徐文舉

（河南省南陽市南石醫(yī)院燒傷整形科，河南 南陽 473001）

復(fù)合皮移植術(shù)對大面積燒傷瘢痕整形患者血管緊張素CD46及臨床療效的影響

徐文舉

（河南省南陽市南石醫(yī)院燒傷整形科，河南 南陽 473001）

目的：探討復(fù)合皮移植術(shù)對大面積燒傷瘢痕整形患者血管緊張素、CD46的影響及臨床療效。方法：收集我院就診或住院治療的60例大面積燒傷瘢痕整形患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組30例。分別行相應(yīng)的手術(shù)方式。對照組患者采用反復(fù)切取后軀干瘢痕皮的方法，實(shí)驗(yàn)組患者行復(fù)合皮移植術(shù)，術(shù)后給予患者預(yù)防性抗生素治療預(yù)防感染。治療結(jié)束后對患者血管緊張素Ⅱ、CD46水平、創(chuàng)面愈合率以及創(chuàng)面周圍炎癥反應(yīng)情況進(jìn)行檢測并比較。結(jié)果：與治療前相比，治療后患者血管緊張素Ⅱ、CD46水平均下降（P＜0.05)；與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的血管緊張素Ⅱ、CD46水平較低（P＜0.05)，創(chuàng)面愈合率以及創(chuàng)面周圍炎癥反應(yīng)積分較高（P＜0.05)。結(jié)論：復(fù)合皮移植術(shù)能夠降低大面積燒傷瘢痕整形患者血管緊張素Ⅱ以及CD46水平，患者創(chuàng)面愈合較快，炎癥反應(yīng)情況較低，對臨床有指導(dǎo)意義。

復(fù)合皮移植術(shù)； 大面積燒傷； 瘢痕整形； 血管緊張素； CD46

瘢痕是創(chuàng)傷后受傷患者創(chuàng)口愈合的正常生理反應(yīng)[1]。瘢痕產(chǎn)生的原因復(fù)雜多樣，其修復(fù)治療處于整個醫(yī)學(xué)界的重要位置，具有治療效果不佳等特點(diǎn)，成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界面臨的一個重大難題[2]；大面積深度燒傷患者的瘢痕整形較為復(fù)雜，患者自體供皮區(qū)皮源缺乏，對于患者的治療早期多為治療深度燒傷，患者創(chuàng)面較大，僅有小片正常皮膚可進(jìn)行取皮，供皮區(qū)遺留瘢痕增生，導(dǎo)致后期無皮可用，給治療帶來了難度。而臨床多采用的混合植皮、網(wǎng)狀植皮等方式質(zhì)地脆弱、不耐磨導(dǎo)致功能障礙；復(fù)合皮是新型皮膚替代物，由自體表皮與異體真皮基質(zhì)構(gòu)成，治療效果較好。因此本研究以復(fù)合皮移植術(shù)為研究對象，通過觀察大面積燒傷瘢痕整形患者血管緊張素、CD46水平的變化，探討復(fù)合皮移植術(shù)對大面積燒傷瘢痕整形患者的治療作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：收集2013年2月至2014年2月于我院就診或住院治療的60例大面積燒傷瘢痕整形患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組30例。實(shí)驗(yàn)組組內(nèi)男性16例，女性14例，患者平均年齡（39.21±1.17）歲；對照組內(nèi)男性15例，女性15例，患者平均年齡（38.85 ±1.12）歲。所有患者均符合大面積燒傷瘢痕整形的手術(shù)指征，鑒定為深Ⅱ度以及Ⅲ度燒傷。兩組患者一般資料相比無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均鑒定為深Ⅱ度或Ⅲ度燒傷，所有患者年齡35～55歲，性別不限；患者平素身體狀況良好，無心腦血管疾病，以及其他重要臟器的重大疾?。换颊呷淼臓I養(yǎng)狀況尚可，無酗酒或藥物依賴，患者無惡性腫瘤；所有患者實(shí)驗(yàn)前未接受過與實(shí)驗(yàn)相關(guān)治療措施，患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除年齡在35歲以下，55歲以上的患者；排除妊娠或哺乳期婦女；排除有肝腎功能不全的患者；排除有免疫系統(tǒng)性疾病的患者；排除有惡性腫瘤的患者，排除實(shí)驗(yàn)前已接受過相應(yīng)治療措施的患者；排除有系統(tǒng)性的皮膚腫瘤的患者；排除血管以及血液系統(tǒng)疾病的患者；排除不愿接受實(shí)驗(yàn)措施的患者以及中途退出的患者。

1.4 方 法

1.4.1 手術(shù)方法：兩組患者入院后均給予相應(yīng)的治療措施。對照組患者全身麻醉，根據(jù)瘢痕部位調(diào)整患者體位，采用反復(fù)切取后軀干瘢痕皮的方法，松解攣縮，沖洗創(chuàng)面，電凝止血。瘢痕松解。同時，切取自體刃厚頭皮，制郵票皮。根據(jù)瘢痕松解后創(chuàng)面大小，于后軀干取大張瘢痕皮，打洞或拉網(wǎng)。供皮區(qū)回植郵票頭皮，加壓包扎固定。觀察瘢痕松解創(chuàng)面無出血后，將大張瘢痕皮覆蓋于創(chuàng)面，間斷縫合固定，覆蓋凡士林紗布打包固定。術(shù)后預(yù)防性使用廣譜抗生素，每2d更換一次敷料。術(shù)后2周開始功能鍛煉。實(shí)驗(yàn)組患者行復(fù)合皮移植術(shù)，麻醉后，行超薄刃厚自體皮，生理鹽水沖洗。行瘢痕攣縮松解術(shù)，創(chuàng)面切至深肌膜層，徹底止血。將異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)生理鹽水中反復(fù)清洗3遍，真皮乳頭層面向上，移植于創(chuàng)面，用可吸收線縫合，使真皮基質(zhì)緊貼于創(chuàng)面。將自體皮片平鋪于脫細(xì)胞真皮基質(zhì)上。用網(wǎng)眼紗將皮片固定，加壓包扎，必要時使用石膏托控制其活動。術(shù)后給予患者預(yù)防性抗生素治療預(yù)防感染。

1.4.2 患者血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平檢測：取所有患者治療前后的外周靜脈血2mL，離心取上清，采用ELISA法，對患者血清血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平進(jìn)行檢測。

1.4.3 患者CD46水平檢測：取所有患者治療前后的外周靜脈血2mL，離心取上清，采用ELISA法，對患者血清CD46水平進(jìn)行檢測。

1.4.4 患者創(chuàng)面愈合率檢測：對兩組患者的治療后7d、14d、21d、28d的創(chuàng)面愈合率進(jìn)行檢測。

1.4.5 患者創(chuàng)面周圍炎癥反應(yīng)情況檢測：治療結(jié)束后對患者的創(chuàng)面周圍炎癥反應(yīng)情況進(jìn)行檢測，患者創(chuàng)面周圍紅腫嚴(yán)重記－1分，紅腫減輕記0分，消退記1分，無紅腫出現(xiàn)記2分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)均統(tǒng)一整理，采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行分析，符合正態(tài)性的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)予以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，予以RxC卡方檢驗(yàn)，P＜0.05存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平比較：治療后，兩組患者的血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平與治療前相比均下降（P＜0.05），與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平較低（P＜0.05），見表1。

表1 患者治療前后AngⅡ水平比較（pg/mL，±s)

表1 患者治療前后AngⅡ水平比較（pg/mL，±s)

注：與治療前相比，?P＜0.05，與對照組相比，＃P＜0.05

組別　　治療前　　治療后實(shí)驗(yàn)組　14.93±2.84　6.64±1.24?＃對照組　13.18±2.39　9.23±2.05?

2.2 CD46水平比較：治療后，兩組患者的CD46水平與治療前相比均下降（P＜0.05），與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的CD46水平較低（P＜0.05），見表2。

表2 患者治療前后CD46水平比較（pg/mL，±s)

表2 患者治療前后CD46水平比較（pg/mL，±s)

注：與治療前相比，?P＜0.05，與對照組相比，＃P＜0.05

組別　　治療前　　治療后實(shí)驗(yàn)組　19.36±3.31　5.93±1.25?＃對照組　18.03±3.02　10.37±2.01?

2.3 患者創(chuàng)面愈合率比較：與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者治療后14d、21d創(chuàng)面愈合率較高（P＜0.05），兩組患者7d、28d的創(chuàng)面愈合率無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 患者創(chuàng)面愈合率比較（±s)

表3 患者創(chuàng)面愈合率比較（±s)

注：與對照組相比，?P＜0.05

組別　7d　14d　21d　28d實(shí)驗(yàn)組　31.33±8.92 64.29±11.21?92.81±11.42?96.49±15.78對照組　27.13±6.84　54.15±12.02 80.04±12.83 91.37±13.22

2.4 創(chuàng)面周圍炎癥反應(yīng)情況比較：與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者治療后14d、21d、28d的創(chuàng)面周圍炎癥反應(yīng)情況積分較高（P＜0.05），兩組患者治療后7d創(chuàng)面周圍炎癥反應(yīng)情況積分無明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表4 患者創(chuàng)面周圍炎癥反應(yīng)積分比較（±s)

表4 患者創(chuàng)面周圍炎癥反應(yīng)積分比較（±s)

注：與對照組相比，?P＜0.05

組別　7d　14d　21d　28d實(shí)驗(yàn)組　?。?.31±0.11　1.02±0.26? 1.74±0.62? 1.96±0.71?對照組　?。?.46±0.16　0.61±0.11　1.26±0.31　1.63±0.45

3 討 論

為縮短大面積燒傷患者的住院時間，臨床通常采用正確的心理疏導(dǎo)，使患者以正確的態(tài)度對待疾病。但患者仍會由于燒傷嚴(yán)重程度、年齡、身體、自身營養(yǎng)狀況以及治療的程度等的差異對創(chuàng)面的愈合產(chǎn)生影響；另外創(chuàng)面本身局部組織的缺血缺氧、炎癥反應(yīng)壞死等也會影響治療效果，因此目前對于大面積燒傷患者創(chuàng)面的治療較為復(fù)雜，而治療手段的建立則依賴于對創(chuàng)面愈合機(jī)制的理解[3]。患者常因自體皮源匱乏，使創(chuàng)面修復(fù)時間延長，影響患者的愈后，因此常用微粒皮、網(wǎng)狀植皮等方式解決自體皮源匱乏問題；但會出現(xiàn)質(zhì)地脆弱、不耐磨、易起水皰等現(xiàn)象出現(xiàn)而導(dǎo)致患者皮膚的功能障礙，研究表明，發(fā)生這種狀況的原因是真皮成分缺乏。復(fù)合皮由自體表皮與異體真皮基質(zhì)結(jié)合構(gòu)成，其中J－1型異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)去除皮膚附件，脫去供體皮膚中的表皮角朊細(xì)胞和真皮成纖維細(xì)胞[4]，保留細(xì)胞外基質(zhì)框架結(jié)構(gòu)，依靠基底和創(chuàng)緣成纖維細(xì)胞進(jìn)入真皮基質(zhì)，形成血管重建真皮。我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：實(shí)驗(yàn)組患者的創(chuàng)面愈合率以及創(chuàng)面周圍炎癥反應(yīng)情況與對照組相比較好。

血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）是腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）中最為重要的活性激素。研究表明，其具有能引起血管收縮，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)釋放醛固酮的作用。血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）能夠促進(jìn)創(chuàng)傷和血管的修復(fù)是；能強(qiáng)力收縮血管，促進(jìn)細(xì)胞增殖、炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致炎癥及纖維化的發(fā)生。我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：治療后，兩組患者的血管緊張素Ⅱ水平與治療前相比均下降，實(shí)驗(yàn)組患者的血管緊張素Ⅱ水平較低。

CD46分子是一種補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白，又稱為膜輔助蛋白（MCP），研究證實(shí)，CD46可以抑制補(bǔ)體的激活；同時，補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白CD46作為一種新的T細(xì)胞共刺激分子參與T細(xì)胞活化，刺激信號通路在T細(xì)胞活化與效應(yīng)過程中起重要作用。補(bǔ)體系統(tǒng)主要參與體液免疫調(diào)節(jié)，參與人體的先天性免疫。有研究表明，其能夠調(diào)節(jié)獲得性免疫。還有的研究表明，CD46分子能夠調(diào)控T細(xì)胞的免疫應(yīng)答，通過CD46分子來調(diào)控移植免疫應(yīng)答，誘導(dǎo)免疫耐受。我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：治療后，兩組患者的CD46水平與治療前相比均下降，實(shí)驗(yàn)組患者的CD46水平與對照組相比較低，提示我們的實(shí)驗(yàn)措施所產(chǎn)生的抑制免疫應(yīng)答水平較低，表明患者的治療效果較好。

本實(shí)驗(yàn)通過探討復(fù)合皮移植術(shù)對大面積燒傷瘢痕整形患者血管緊張素，CD46及臨床療效，證實(shí)了復(fù)合皮移植術(shù)能夠降低大面積燒傷瘢痕整形患者血管緊張素Ⅱ以及CD46水平，加速患者創(chuàng)面愈合，降低炎癥反應(yīng)。

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河南省科技廳重大攻關(guān)項目，（編號：12J2101310200）

1006－6233（2016)10－1663－04

A【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.10.032