賈彥斌，王書行，李 楊，呂增祿

（1.河北省石家莊市第三醫(yī)院CT室，河北 石家莊 050011

2.河北省醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院CT室，河北 石家莊 050011）

CT灌注成像評價結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤肝動脈栓塞化療前后臨床應(yīng)用研究

賈彥斌1，王書行1，李 楊2，呂增祿1

（1.河北省石家莊市第三醫(yī)院CT室，河北 石家莊 050011

2.河北省醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院CT室，河北 石家莊 050011）

目的：CT灌注成像研究結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的血流動力學(xué)特征，并行肝動脈栓塞化療（TACE)后肝轉(zhuǎn)移的灌注參數(shù)特征和改變。方法：對30例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤肝轉(zhuǎn)移患者，在治療前后行CT灌注掃描，測量治療前后肝轉(zhuǎn)移瘤和周圍正常肝實質(zhì)的CT灌注參數(shù)。結(jié)果：對比30例患者治療前后與肝實質(zhì)在CT灌注成像上表現(xiàn)：①結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤與正常肝實質(zhì)比較：ALP、HAF、PVP大于周圍肝實質(zhì)，BF、BV、PMB小于周圍肝實質(zhì)。以上BF、BV、PMB、ALP、PVP、HAF間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。②結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤肝動脈栓塞化療后與正常肝實質(zhì)比較：PVP、HAF大于正常肝實質(zhì)，BF、BV、PMB、ALP小于周圍肝實質(zhì)，以上參數(shù)間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。結(jié)論：CT灌注成像客觀評價結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤TACE后肝轉(zhuǎn)移瘤的血供變化及血流動力學(xué)特點，對臨床治療有指導(dǎo)意義。

CT灌注成像； 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤； 肝動脈栓塞化療

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤臨床較常見，是許多惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的常見部位，而以結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移瘤為著，約占35％～50％[1]。肝轉(zhuǎn)移瘤的血供特點復(fù)雜程度高于原發(fā)性肝癌，實際臨床工作中非常需要一種能夠及時反映肝轉(zhuǎn)移瘤治療效果，同時具有檢測方便、可量化、重復(fù)性好的方法和指標(biāo)。CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTPI）作為一種無創(chuàng)傷性功能成像方法，能夠?qū)Ω蝿用}栓塞化療（TACE）治療適應(yīng)證及介入治療方式的選擇提供影像依據(jù)，從而指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2014年3月至2015年3月，在我院經(jīng)臨床檢查和病理確診為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤患者30例納入本研究。男性19例，女性11例，年齡52～74歲，中位年齡（62.51±2.19）歲。上述病變?yōu)榻Y(jié)腸癌21例、直腸癌9例。

1.2 檢查方法：采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動脈穿刺插管，導(dǎo)管插至腹腔干開口處，然后B超選擇插管至腫瘤供血動脈內(nèi)，進行灌注栓塞化療。然后在肝動脈栓塞化療4周后行CT灌注成像掃描。檢查前要求檢查患者均簽署CT強化協(xié)議，并自愿同意檢查。先行肝臟常規(guī)平掃，而后選用選擇CT perfusion 4模式行肝臟灌注掃描，經(jīng)右肘靜脈用高壓注射器快速團注非離子型對比劑（50mgI/mL）50mL。

1.3 圖像分析及數(shù)據(jù)處理：將灌注掃描獲得的數(shù)據(jù)傳輸?shù)紾E OPTIMA CT660影像操作站，應(yīng)用肝臟灌掃描模型，首先確定所選定的CT值范圍，閾值設(shè)置為80－240HU，選用CT perfusion 4－Liver tumor軟件進行數(shù)據(jù)處理。選則輸入動脈為腹主動脈，輸出靜脈為門靜脈。使用軟件獲得所需灌注參數(shù)及偽彩功能圖、自動生成時間－密度曲線（TDC）等。灌注參數(shù)主要有：血容量（BV）；血流量（BF）；表面通透性（PMB）；門靜脈灌注量（PVP）；肝動脈灌注量（ALP）；肝動脈灌注指數(shù)（HAF）。轉(zhuǎn)移瘤組織、正常的肝組織灌注參數(shù)值感興趣區(qū)（regions of interest，ROI）的選擇標(biāo)準(zhǔn)：病灶選取轉(zhuǎn)移瘤強化較明顯的部位，即轉(zhuǎn)移瘤的實性部分。選取轉(zhuǎn)移瘤強化明顯的部位。感興趣區(qū)的選擇避開腫瘤壞死區(qū)、肝臟血管、門靜脈及碘油沉積區(qū)。所有ROI邊緣距離肝臟邊緣約1cm，同時還要避免部分容積效應(yīng)。ROI的面積要求在10～20mm。選擇3個不同層面測量，在通過選取不同ROI的平均值作為最后測量的結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分析肝動脈栓塞化療前后肝轉(zhuǎn)移瘤－周圍正常肝實質(zhì)參數(shù)，如果符合正態(tài)分布，則采用兩相關(guān)樣本的t檢驗，如果不符合正態(tài)分布，則使用采用兩相關(guān)樣本的Wilcoxon秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

30例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤患者均在肝動脈栓塞化療（TACE）4周后再次進行CT灌注檢查。分析轉(zhuǎn)移灶84個，右葉46個，左葉36個，病灶直徑約為10.5～147.6mm，平均為52.7mm。

2.1 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤肝動脈栓塞治療前CT灌注參數(shù)及表現(xiàn)，在ALP、HPI上表現(xiàn)為肝動脈灌注增高，高于正常肝組織，而壞死區(qū)則明顯無血流灌注，而在BF、BV圖表現(xiàn)為低門靜脈灌注，低于周圍的肝實質(zhì)。對30例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤進行肝動脈栓塞化療前瘤體和周圍正常肝組織的灌注掃描參數(shù)進行統(tǒng)計，肝動脈栓塞化療前肝轉(zhuǎn)移瘤BF、BV、PMB、ALP、PVP、HAF的平均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差分別為：27.15±10.04、7.62±3.39、19.18±14.17、24.30±12.12、156.57±31.35、84.08±21.26；周圍正常肝組織BF、BV、PMB、ALP、PVP、HAF分別為：34.74±15.82、13.33±5.44、41.13±20.12、20.36±8.26、48.96±14.91、37.37±17.61。肝轉(zhuǎn)移瘤和正常肝組織的比較：ALP、HAF、PVP大于周圍肝組織，BF、BV、PMB小于周圍肝組織，上述BF、BV、PMB、ALP、PVP、HAF的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，見表1。

2.2 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤肝動脈栓塞化療后的灌注參數(shù)及表現(xiàn)，在CTPI上表現(xiàn)為PVP、HAF大于正常肝實質(zhì)，BF、BV、PMB、ALP小于周圍肝實質(zhì)。對30例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤進行肝動脈栓塞化療后瘤體和周圍正常肝組織的灌注掃描參數(shù)進行統(tǒng)計，肝動脈栓塞化療后肝轉(zhuǎn)移瘤BF、BV、PMB、ALP、PVP、HAF的平均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差分別為：19.29±9.50、10.55±5.61、28.77±13.79、22.30±5.31、855.55±31.15、71.85±25.45；化療后周圍正常肝組織BF、BV、PMB、ALP、PVP、HAF分別為：34.74± 15.82、15.91±5.53、48.38±22.31、24.17±10.35、57.25± 21.89、37.71±18.20。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤肝動脈栓塞化療后與肝動脈栓塞化療后肝實質(zhì)比較：PVP、HAF大于正常肝組織，BF、BV、PMB、ALP，低于正常肝組織，上述參數(shù)值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見圖1、表2。

表1 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤肝動脈栓塞化療前的CT灌注參數(shù)表

圖1 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤肝動脈栓塞化療后的CT灌注圖像

表2 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤肝動脈栓塞化療后的灌注參數(shù)

3 討 論

3.1 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的特點：由于肝臟體內(nèi)靜脈血經(jīng)門靜脈血回流終點，尤其是結(jié)直腸癌等消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，最易通過血液轉(zhuǎn)移至肝臟，國內(nèi)外肝臟轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率占轉(zhuǎn)移瘤首位，尸檢報道約30～50％伴有肝轉(zhuǎn)移[2]。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因，因此準(zhǔn)確評估肝轉(zhuǎn)移瘤的血供特點是制定診療計劃的基礎(chǔ)[3]。

3.2 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的CT灌注成像特點：Miles[4]等使用最大斜率法用于肝臟CT灌注成像技術(shù)，得到了肝臟CT灌注參數(shù)。有研究表明，CT灌注成像研究參數(shù)都與肝臟惡性腫瘤有密切的關(guān)系，從而更為有效地肯定了CT灌注在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤患者中的診斷價值[5]，腫瘤灌注本質(zhì)是研究腫瘤的血流特點，早期肝轉(zhuǎn)移瘤主要通過周圍循環(huán)的擴散營養(yǎng)腫瘤細胞，隨著腫瘤的生長，新生腫瘤血管直徑是正常微血管的5倍，這些新生血管主要來自肝動脈。本研究通過CT灌注分析結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移瘤及正常肝實質(zhì)化療后二者之間的差異，說明了肝動脈為結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移瘤的新生血管主要來源，與Miles等研究結(jié)果一致。

3.3 肝動脈栓塞化療后結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的血流改變：有文獻報道肝轉(zhuǎn)移瘤的血供90％來源于肝動脈。理論上肝轉(zhuǎn)移瘤的肝動脈栓塞化療治療方法應(yīng)與原發(fā)性肝癌相同，另外由于肝臟為單一臟器，肝動脈較粗，走行易于插管，介入操作技術(shù)簡單實用。因此肝動脈栓塞化療治療已成為無法切術(shù)的肝轉(zhuǎn)移瘤的重要治療方法。通過本組30例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤患者在治療后一個月內(nèi)行CT灌注掃描發(fā)現(xiàn)，肝轉(zhuǎn)移瘤肝動脈栓塞化療后，BF、BV、PMB、ALP小于正常肝組織，肝血流量及肝血容量的減少，說明肝動脈化療栓塞后肝動脈的血流減少較化療前明顯；而同時PVP增加，HAF也大于正常肝實質(zhì)，可能是由于研究的樣本數(shù)較少及觀察治療的時間相對較短。同時也表明病灶仍然存有比化療后較強的血管生長所需的血供，這可能與化療藥治療不徹底及栓塞效果不佳，而導(dǎo)致的腫瘤仍有一定的殘余有關(guān)，臨床上需進一步治療。由此可看出BF、BV、ALP均參與肝轉(zhuǎn)移瘤的動脈血供給，與其血管密度正相關(guān)，同時也可以看出相應(yīng)參數(shù)下降，表明了肝動脈化療栓塞后肝轉(zhuǎn)移瘤的動脈供血相應(yīng)減少，這就說明了腫瘤的生長和其動脈血供應(yīng)是非常相關(guān)，可見肝動脈化療栓塞的治療手段對肝轉(zhuǎn)移瘤來說是有一定的療效。而術(shù)后PVP增高，仍未達到預(yù)期效果，同時可能與門靜脈參與供血有關(guān)。

[1]張?zhí)鞚?，徐光偉，主?腫瘤學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996.2559.

[2]張金山.現(xiàn)代腹部介入放射學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2000.82～85.

[3]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中國抗癌學(xué)協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南[J].中國實用外科雜志，2013，33（8)：635～644.

[4]Miles KA.Measurement of tissue perfusion by dynamic computed tomography[J].Br Radiol，2013，64（761)：409～410.

[5]文利.灌注成像在肝臟疾病中的應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊，2011，24（4)：228～2311.

2015年河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃目錄，（編號：20150877）

1006－6233（2016)10－1649－04

A【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.10.026