高 宇，米 磊，劉懷勤

（陜西省榆林市第一醫(yī)院口腔科，陜西 榆林 719000）

下頜骨邊緣性切除術(shù)在涉及下頜骨的口腔鱗癌中的應(yīng)用

高 宇，米 磊，劉懷勤

（陜西省榆林市第一醫(yī)院口腔科，陜西 榆林 719000）

目的：研究下頜骨邊緣性切除術(shù)（MMR)在涉及下頜骨的口腔鱗癌中的應(yīng)用。方法：選擇從2010年5月到2013年6月在榆林市第一醫(yī)院接受手術(shù)治療的口腔鱗癌患者98例作為研究對(duì)象。根據(jù)手術(shù)方案的不同將患者分成觀察組（給予MMR)48例及對(duì)照組（給予下頜骨節(jié)段切除術(shù))50例，比較兩組患者的臨床情況，手術(shù)指標(biāo)，患者的1～3年生存率及復(fù)發(fā)率，以及患者術(shù)后對(duì)顏面部評(píng)分。結(jié)果：兩組患者的病理分級(jí)、pT分期、下頜骨受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等臨床情況相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05)。觀察組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，以及切口距離瘤灶的長度和住院時(shí)間與對(duì)照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。觀察組的1～3年生存率及復(fù)發(fā)率與對(duì)照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。觀察組患者術(shù)后的整體自視、生活適應(yīng)、社會(huì)評(píng)價(jià)以及綜合評(píng)分均分別高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。結(jié)論：MMR治療涉及下頜骨的口腔鱗癌患者的效果及安全性較好，但臨床應(yīng)關(guān)注其適應(yīng)證。

下頜骨； 邊緣性切除術(shù)； 口腔鱗癌

本文通過分析MMR在涉及下頜骨的口腔鱗癌中的應(yīng)用效果，旨在為臨床治療提供相應(yīng)的理論數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇從2010年5月到2013年6月在榆林市第一醫(yī)院接受手術(shù)治療的口腔鱗癌患者98例作為研究對(duì)象。男62例，女36例；年齡39～75歲，平均（61.34±2.19）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合口腔鱗癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且經(jīng)病理學(xué)確診為鱗癌；②患者在此次研究前并未接受其他種類的治療方案；③手術(shù)過程均涉及到下頜骨切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他種類惡性腫瘤；②無手術(shù)適應(yīng)證；③病歷資料缺失。根據(jù)手術(shù)方案的不同將患者分成觀察組（給予MMR）48例及對(duì)照組（給予下頜骨節(jié)段切除術(shù)）50例，其中觀察組有男30例，女18例；年齡39～73歲，平均（60.97±3.24）歲。原發(fā)灶區(qū)域：牙齦24例，口底11例，頰部5例，磨牙后區(qū)5例，舌2例，口咽部1例。對(duì)照組有男32例，女18例；年齡40～75歲，平均（60.89±3.18）歲。原發(fā)灶區(qū)域：牙齦25例，口底12例，頰部6例，磨牙后區(qū)4例，舌2例，口咽部1例。比較兩組的基線數(shù)據(jù)后顯示差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究已獲得患者及家屬的簽字同意，并由醫(yī)院的倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法：兩組患者均常規(guī)給予術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)診斷，以及術(shù)中的手術(shù)探查。對(duì)照組給予常規(guī)的原發(fā)癌灶切除及下頜骨的節(jié)段性切除，并聯(lián)合應(yīng)用頸部淋巴結(jié)的清掃。觀察組給予原發(fā)癌灶切除及下頜骨的邊緣性切除，并聯(lián)合應(yīng)用頸部淋巴結(jié)的清掃。對(duì)兩組術(shù)中缺損組織給予腓骨復(fù)合肌或胸大肌等處皮瓣的游離修復(fù)。兩組術(shù)后均給予相同的放化療綜合療法。術(shù)后隨訪3年，并評(píng)價(jià)療效及預(yù)后情況。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組患者的臨床情況，手術(shù)指標(biāo)，患者的1～3年生存率及復(fù)發(fā)率，以及患者術(shù)后對(duì)顏面部評(píng)分。其中顏面部評(píng)分應(yīng)用醫(yī)院自擬評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)測，此量表信度為0.619，效度為0.597，包含整體自視、生活適應(yīng)、社會(huì)評(píng)價(jià)以及綜合評(píng)分等方面，分值越高，表示患者的顏面部情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床情況比較：兩組患者的病理分級(jí)、pT分期、下頜骨受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等臨床情況相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床情況比較n（％)

pT3　8（16.67）　7（14.00）pT4　26（54.17）　34（68.00）下頜骨受累　　陽性　11（22.92）　15（30.00）　0.630　0.427陰性　37（77.08）　35（70.00）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移　　陽性　19（39.58）　21（42.00）　0.059　0.808陰性　29（60.42）　29（58.00）

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較：觀察組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，以及切口距離瘤灶的長度和住院時(shí)間與對(duì)照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者的1～3年生存率及復(fù)發(fā)率比較：觀察組的1～3年生存率及復(fù)發(fā)率與對(duì)照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者的1～3年生存率及復(fù)發(fā)率比較n（％)

2.4 兩組患者術(shù)后顏面部評(píng)分的比較：觀察組患者術(shù)后的整體自視、生活適應(yīng)、社會(huì)評(píng)價(jià)以及綜合評(píng)分均分別高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后顏面部評(píng)分的比較

3 討 論

臨床上，由于受到口腔解剖結(jié)構(gòu)的影響，口腔鱗癌常會(huì)累及患者的下頜骨。以往相關(guān)報(bào)道指出，腫瘤累及下頜骨通常是經(jīng)由骨膜的淋巴管蔓延，進(jìn)而引流到頸部的淋巴組織，所以在對(duì)此類患者給予手術(shù)治療時(shí)，不僅需切除腫瘤，同時(shí)還應(yīng)連同其下頜骨給予擴(kuò)大性切除，從而降低癌癥的頸部轉(zhuǎn)移率[2]。但伴隨醫(yī)學(xué)工作者的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，國外有報(bào)道稱，口腔鱗癌腫瘤主要是直接地累及患者的下頜骨，而非從舌側(cè)骨膜的局部淋巴管轉(zhuǎn)移[3]。這就對(duì)常規(guī)手術(shù)中一并行下頜骨的節(jié)段性切除方案提出了質(zhì)疑。

本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的病理分級(jí)、pT分期、下頜骨受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等臨床情況相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示涉及下頜骨的口腔鱗癌患者的臨床情況對(duì)于是否實(shí)施MMR或常規(guī)的節(jié)段性切除并無明顯影響，這同時(shí)也表明了兩種手術(shù)均具有一定的可行性。分析兩組的手術(shù)指標(biāo)后顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，以及切口距離瘤灶的長度和住院時(shí)間與對(duì)照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明MMR術(shù)式對(duì)患者造成的術(shù)中損傷以及對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響較小。究其原因，可能是因?yàn)槿绻┘?xì)胞侵犯至患者的骨皮（松）質(zhì)的淺層，此時(shí)腫瘤邊界可表現(xiàn)出U型曲線，且在瘤灶前端能夠發(fā)現(xiàn)病灶與下頜骨的骨小梁被結(jié)締組織阻隔，在其中雖有炎性滲出物，但無鱗癌細(xì)胞，而在骨小梁間隙也不存在癌細(xì)胞的跳躍式生長。但在癌細(xì)胞累及頜骨松質(zhì)區(qū)的深層位置可見骨小梁已受到癌細(xì)胞的廣泛性破壞，且病灶區(qū)較為彌散，同被侵襲骨間未出現(xiàn)結(jié)締組織層的阻隔，甚至混雜在一起，深部還有癌細(xì)胞存在于骨小梁間隙當(dāng)中，并同骨小梁呈現(xiàn)出交錯(cuò)關(guān)系。因此，針對(duì)早期的下頜骨累及患者予以邊緣性切除術(shù)具有較強(qiáng)的科學(xué)依據(jù)。此外，本文結(jié)果顯示，觀察組的1～3年生存率及復(fù)發(fā)率與對(duì)照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這提示邊緣性切除術(shù)也具有較高的安全性，其不會(huì)使口腔鱗癌患者更大程度地出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，也不會(huì)影響患者的生存率。這同時(shí)也表明術(shù)前對(duì)口腔鱗癌患者實(shí)施準(zhǔn)確的評(píng)估，并選擇更加合理的治療方案，有利于更好地改善患者的預(yù)后。換言之，在涉及到下頜骨的相關(guān)口腔癌患者中，通過高分辨率的CT聯(lián)合術(shù)中探查評(píng)估其受累情況以及下頜骨強(qiáng)度后選擇邊緣切除術(shù)進(jìn)行治療不會(huì)影響其復(fù)發(fā)率和生存率，有利于為患者保留其下頜骨的解剖連續(xù)性，幫助其盡可能地維護(hù)顏面部美觀度。這也是導(dǎo)致本文觀察組患者術(shù)后的整體自視、生活適應(yīng)、社會(huì)評(píng)價(jià)以及綜合評(píng)分均分別高于對(duì)照組的重要原因。但需指出，選擇邊緣性切除術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確地評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證，具體方法為：①利用CT等綜合手段準(zhǔn)確地評(píng)估癌灶真實(shí)范圍；②做好術(shù)中的骨膜剝離和探查，判斷下頜骨累及范圍；③利用刮匙提取患者的下頜骨松質(zhì)和內(nèi)容物，進(jìn)行冰凍活檢并指導(dǎo)針對(duì)下頜骨的切除范圍。確定無明顯影響后方可選用邊緣性切除術(shù)。

[1]李晉蕓，黃文孝，陳杰，等.不裂開下唇和下頜骨的舌癌及舌根癌手術(shù)及修復(fù)重建[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，50（3)：225～229.

[2]Mundhe K，Pruthi G，Jain V，et al.Prosthodontic rehabilitation of patient with marginal mandibular resection using attachment supported prostheses：A clinical report[J].Contemp Clin Dent，2014，5（1)：123～126.

[3]Kim A，Kar K，Nowzari H，et al.Immediate free iliac bone graft after nonsegmental mandibular resection and delayed implant placement：a case series[J].Implant Dent，2013，22（5)：438～443.

Application of Mandibular Marginal Resection of Mandible Involved in Oral Squamous Cell Carcinoma

GAO Yu，MI Lei，LIU Huaiqin

（The First Hospital of Yulin，Shaanxi Yulin719000，China)

Objective：To investigate the application of mandibular marginal resection of mandible involved in oral squamous cell carcinoma.Methods：98 patients with oral squamous cell carcinoma who surgical treatment from May 2010 to June 2013 were selected as the study subjects.According to the different operation scheme was divided into observation group（given mandibular marginal resection)48 cases and the control group（given mandibular segmental resection)50 cases，the clinical situation，operation index，1～3 year survival rate and recurrence rate of patients in the two groups were compared.Results：The two groups of patients with pathological grade，pT stage，mandible affected by lymph node metastasis and other clinical cases，the difference was not statistically significant（P＞0.05).In the observation group，the operation time and the amount of bleeding during operation，and the length of the distance between the tumor and the length of stay in hospital and the control group，the difference was not statistically significant（P＞0.05).The observation group of 1～3 years survival rate and recurrence rate compared with the control group，the difference was not statistically significant（P＞0.05).Observation group patients after the overall self－esteem，life adaptation，social evaluation and comprehensive score were significantly higher than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05).Conclusion：Mandibular marginal resection therapy involves the efficacy and safety of mandible in oral squamous cell carcinoma patients is better，but the clinical attention to its indications.

Mandible； Marginal resection； Oral squamous cell carcinoma

1006－6233（2016)10－1629－04

A【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.10.018

陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，（編號(hào)：2012K16－05－03）

米 磊