丁 紅，徐麗麗

（1.陜西省安康市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 安康 725000

2.西南醫(yī)科大學(xué)康復(fù)科，四川 瀘州 646000）

論 著

替羅非班對(duì)ST段抬高心肌梗死后早期介入患者心肌灌注及心腎的影響

丁 紅1，徐麗麗2

（1.陜西省安康市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 安康 725000

2.西南醫(yī)科大學(xué)康復(fù)科，四川 瀘州 646000）

目的：探討替羅非班對(duì)ST段抬高心肌梗死后早期介入患者心肌灌注及心腎的影響。方法：選擇2015年1月至2016年1月本院收治的急性心肌梗死患者100例，隨機(jī)分為兩組，各50例，觀察組聯(lián)合使用替羅非班，對(duì)照組采用低分子肝素，比較兩組干預(yù)前后心臟彩色多普勒結(jié)果、干預(yù)前后3d腦鈉素及腎功能及治療期間不良反應(yīng)。結(jié)果：左室射血分?jǐn)?shù)大于干預(yù)前，干預(yù)后1周觀察組左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，左室射血分?jǐn)?shù)大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，干預(yù)后觀察組BNP水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，干預(yù)后1周兩組血肌酐及尿素氮均低于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，且干預(yù)后1周觀察組血肌酐及尿素氮低于干預(yù)后對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)，學(xué)意義（P＜0.05)，觀察組發(fā)生消化道出血、皮膚瘀斑及大便隱血等的總比例低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。結(jié)論：替羅非班對(duì)ST段抬高心肌梗死后早期冠脈介入治療患者，可改善其心肌灌注，保護(hù)心臟及腎臟功能。

替羅非班； ST段抬高心肌梗死； 介 入； 心肌灌注； 心功能； 腎功能

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是目前治療急性心肌梗死最有效的方法[1]。但部分堵塞的心臟血管因血栓負(fù)荷過重導(dǎo)致，圍術(shù)期出現(xiàn)慢血流甚至無復(fù)流現(xiàn)象[2]，雖然堵塞血管得以再通但心肌并未得到有效血液供應(yīng)，導(dǎo)致心力衰竭，誘發(fā)惡性心律失常甚至心源性休克[3]。本研究探討其對(duì)ST段抬高心肌梗死溶栓后早期冠脈介入治療患者的心肌再灌注影響及對(duì)心腎功能的保護(hù)作用，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年1月至2016年1月本院收治的急性心肌梗死患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，各50例，所有患者入組前均簽署知情同意書，并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)兩組。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡60～75歲，發(fā)病后12h內(nèi)接受介入手術(shù)，排除近半年內(nèi)存在明確出血性或缺血性腦卒中者、曾行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)治療者、發(fā)病后48h內(nèi)靜脈溶栓者、存在抗凝藥物禁忌癥者、血壓超過180/110mmHg者、1月內(nèi)行胸腹部及盆腔大手術(shù)者、明確胃腸道出血史、妊娠及哺乳其患者、目前正實(shí)施主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)治療者、心功能Ⅲ級(jí)及以上者及對(duì)替羅非班過敏者。觀察組：男23例，女27例，年齡60～75歲，平均（71.2±0.3）歲，發(fā)病至入院時(shí)間1～12h，平均（5.1±0.3）h，既往吸煙者25例，嗜酒者11例，干預(yù)前左室舒張末期內(nèi)徑為（49.5±1.1）mm，左室收縮末期內(nèi)徑為（39.5±1.3）mm，左室射血分?jǐn)?shù)為（43.2±1.5）％；對(duì)照組：男24例，女26例，年齡60～75歲，平均（71.3±0.4）歲，發(fā)病至入院時(shí)間1～12h，平均（5.2±0.3）h，既往吸煙者26例，嗜酒者12例，干預(yù)前左室舒張末期內(nèi)徑為（49.6±1.1）mm，左室收縮末期內(nèi)徑為（39.6±1.3）mm，左室射血分?jǐn)?shù)為（43.3±1.5）％，兩組性別、年齡、既往吸煙飲酒史以及治療前左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：所有患者入組前簽署手術(shù)同意書，術(shù)前口服氯吡格雷（國(guó)藥準(zhǔn)字 J20080090生產(chǎn)企業(yè)：Sanofi Winthrop Industrie）600mg頓服，阿司匹林腸溶片（國(guó)藥準(zhǔn)字 H14023980山西蘭花七佛山制藥有限公司）300mg頓服，術(shù)中行橈動(dòng)脈穿刺置管并全身肝素化，觀察組在行球囊擴(kuò)張支架植入后立即在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070072內(nèi)蒙古康源藥業(yè)有限公司）10μg/kg，并繼續(xù)靜脈泵入 0.075μg·kg－1· min－1，持續(xù)24h后使用低分子肝素5000U，每天2次，持續(xù)治療6d；對(duì)照組行球囊擴(kuò)張支架植入后，皮下注射低分子肝素5000U，每天2次，持續(xù)治療7d，術(shù)后口服氯吡格雷75mg/d，阿司匹林腸溶片100mg/d，結(jié)合患者術(shù)后生命體征及術(shù)前基礎(chǔ)疾病，使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑以及降脂調(diào)脂藥物。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組干預(yù)前后心臟彩色多普勒結(jié)果、干預(yù)前及干預(yù)后3d腦鈉素水平、干預(yù)前及干預(yù)后1周腎功能變化情況以及不良反應(yīng)。

1.4 判斷方法：心臟彩色多普勒為GE彩超Voluson E8彩色多普勒超聲儀（美國(guó)GE公司生產(chǎn)），BNP測(cè)定采用放射免疫法，正常范圍為0～100ng/mL；血肌酐測(cè)定采用堿性苦味酸法，正常范圍為30～106μmoL/L，尿素氮測(cè)定采用鄰苯二甲醛法，正常范圍為BUN為3.2～7.1mmoL/L，不良反應(yīng)主要統(tǒng)計(jì)消化道出血、皮膚瘀斑及大便隱血等出血相關(guān)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后心臟彩色多普勒檢查結(jié)果比較：干預(yù)后1周觀察組左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），左室射血分?jǐn)?shù)大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組干預(yù)前后心臟彩色多普勒檢查結(jié)果比較（±s)

表1 兩組干預(yù)前后心臟彩色多普勒檢查結(jié)果比較（±s)

左室舒張末期內(nèi)徑（mm）左室收縮末期內(nèi)徑（mm）左室射血分?jǐn)?shù)（％）干預(yù)前　46.3±0.8　36.3±1.0　58.6±3.1干預(yù)后　48.3±0.9　38.5±1.2　50.1±2.7 t 11.744　9.959　14.620 P 0.000　0.000　0.000

表2 兩組干預(yù)前及干預(yù)后3d BNP水平比較（pg/mL，±s)

表2 兩組干預(yù)前及干預(yù)后3d BNP水平比較（pg/mL，±s)

組別　　干預(yù)前　　干預(yù)后觀察組　1256.3±25.9　156.3±7.1對(duì)照組　1255.5±25.8　389.5±11.6 t 0.155　121.245 P 0.877　0.000

2.2 兩組干預(yù)前及干預(yù)后3dBNP水平比較：干預(yù)前兩組BNP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組BNP水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組干預(yù)前及干預(yù)后1周腎功能變化情況比較：干預(yù)后1周兩組血肌酐及尿素氮均低于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且干預(yù)后1周觀察組血肌酐及尿素氮低于干預(yù)后對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組治療過程中的不良反應(yīng)比較：觀察組發(fā)生消化道出血、皮膚瘀斑及大便隱血等的總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.087，P＝0.008）。

表3 兩組干預(yù)前及干預(yù)后1周腎功能變化情況比較（±s)

表3 兩組干預(yù)前及干預(yù)后1周腎功能變化情況比較（±s)

組別　　血肌酐（mmoL/L）尿素氮（mmoL/L）觀察組　　干預(yù)前　121.5±6.5　5.7±1.1干預(yù)后　63.6±3.1　4.3±0.3對(duì)照組　　干預(yù)前　120.9±6.6　5.8±1.1干預(yù)后　100.8±4.6　5.3±1.0

表4 兩組治療過程中的不良反應(yīng)比較（n)

3 討 論

急診介入血管再通技術(shù)是目前臨床上治療急性心肌梗死最有效的方法之一，其能顯著降低患者的死亡率及致殘率。但介入手術(shù)術(shù)中因患者各種基礎(chǔ)疾病及血流動(dòng)力學(xué)影響，導(dǎo)致球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)后出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的慢血流甚至無復(fù)流現(xiàn)象[4]。而當(dāng)心臟介入手術(shù)術(shù)后一旦出現(xiàn)無復(fù)流將嚴(yán)重影響微循環(huán)障礙，導(dǎo)致心肌組織無法出現(xiàn)有效再灌注，影響近期預(yù)后及導(dǎo)致遠(yuǎn)期心臟事件發(fā)生率顯著增加。

本研究觀察組在術(shù)中及術(shù)后使用替羅非班，干預(yù)后1周兩組左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑小于干預(yù)前，左室射血分?jǐn)?shù)大于干預(yù)前，且干預(yù)后1周觀察組左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑小于對(duì)照組，左室射血分?jǐn)?shù)大于對(duì)照組。證實(shí)聯(lián)合使用替羅非班能有效的改善患者心臟功能，縮小左心室內(nèi)徑提高左心室射血分?jǐn)?shù)?？赡芘c聯(lián)合使用替羅非班后，有效的選擇性抑制血小板GPIIb/IIIa受體，同時(shí)競(jìng)爭(zhēng)性的拮抗糖蛋白IIb/IIIa受體，并降低機(jī)體纖維蛋白原水平，故減少血小板活化與聚集同時(shí)，抑制血小板激活，從而減少體內(nèi)縮血管物質(zhì)、炎癥因子以及趨化性因子和粘附因子的水平，緩解機(jī)體無菌性炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，提高心臟收縮能力，從而縮小左心室舒張期與收縮期體積提高左心室收縮能力，進(jìn)而提高左室射血分?jǐn)?shù)。另外本研究針對(duì)兩組干預(yù)前及干預(yù)后3dBNP水平比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組BNP水平低于對(duì)照組。證實(shí)聯(lián)合使用替羅非班能有效的降低體內(nèi)BNP水平?？赡芘c本研究術(shù)中使用替羅非班，于術(shù)中直接在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入從而迅速達(dá)到有效治療濃度，顯著提高了因術(shù)后靜脈靜脈給藥，因心肌功能損傷而出現(xiàn)的藥物到達(dá)靶血管有效劑量減少等因素，提高了治療效果，更有效的減少了圍術(shù)期慢血流及無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生，顯著改善了冠脈微循環(huán)，提高了心臟功能。

另外針對(duì)兩組干預(yù)前及干預(yù)后1周腎功能變化情況比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后1周兩組血肌酐及尿素氮均低于干預(yù)前，且干預(yù)后1周觀察組血肌酐及尿素氮低于干預(yù)后對(duì)照組。證實(shí)聯(lián)合使用替羅非班后有效的改善了患者腎臟功能，降低尿素氮及肌酐水平?？赡芘c替羅非班抑制體內(nèi)巨噬細(xì)胞的遷移和增殖速度，減輕腎臟動(dòng)脈局部的炎癥反應(yīng)，同時(shí)有效的改善了血管內(nèi)皮功能，提高腎臟血流量，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出有關(guān)。對(duì)于出血相關(guān)并發(fā)癥的研究發(fā)現(xiàn)，觀察組發(fā)生消化道出血、皮膚瘀斑及大便隱血等的總比例顯著低于對(duì)照組。說明替羅非班相對(duì)于僅使用低分子肝素者，顯著減少出血相關(guān)并發(fā)癥。且其導(dǎo)致的出血相關(guān)并發(fā)癥一般較輕微，研究稱其發(fā)生率約在10％左右，與本組研究相符，極少出現(xiàn)顱內(nèi)出血、腹膜后出血、消化道出血及審計(jì)系統(tǒng)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，其臨床應(yīng)用較為安全。

[1]徐會(huì)圃，劉長(zhǎng)梅.比伐盧定與替羅非班加肝素在急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中療效與安全性的比較[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2013，28（6)：430～433.

[2]Giordano A，Musumeci G，D'Angelillo A，et al.Effects of glycoprotein IIb/IIIa antagonists：anti platelet aggregation and beyond[J].Curr Drug Metab，2016，17（2)：194～203.

[3]Celk T，Balta S，Demr M，et al.Predictive value of admis-sion red cell distribution width－platelet ratio for no－reflow phenomenon in acute ST segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J].Cardiol，2016，23（1)：84～92.

[4]De Luca G，Savonitto S，Vant Hof AW，et al.Platelet GP IIb －IIIa receptor antagonists in primary angioplasty：back to the future[J].Drugs，2015，75（11)：1229～1253.

The Influence of Tirofiban on Myocardial Perfusion and Ventricular Renal Function of Patients with ST－segment Elevation After Myocardial Infarction by Early Intervention

DING Hong，et al

（Ankang Central Hospital of Shanxi Province，Shanxi Ankang725000，China)

Objective：To investigate the influence of tirofiban on patients with ST segment elevation myocardial perfusion and heart and kidney in ST－segment elevation myocardial infarctionly early intervention.Methods：100 patients with acute myocardial infarction admitted to our hospital from January 2015 to January 2016 were randomly divided into two groups，each with 50 cases.The control group was treated with low molecular weight heparin，and the observation group was treated with low molecular weight heparin combined with tirofiban.The cardiac color doppler findings，intervention and post－intervention three days before brain natriuretic peptide in renal function during the course of treatment and adverse reactions were compared before and after the intervention.Results：1 week after intervention，both the left ventricular end diastolic diameter and the left ventricular end systolic diameter were less than before intervention（P＜0.05).The left ventricular ejection fraction was greater than pre－intervention and post－intervention group，The left ventricular ejection fraction was greater than that in the control group（P＜0.05).BNP levels in the observation group after intervention were lower than that in the control group（P＜0.05).The levels of creatinine and urea nitrogen after one week intervention were lower than before intervention（P＜0.05)，and after one week intervention the level of serum creatinine and blood urea nitrogen in the observation group was lower than that in the control group after the intervention（P＜0.05).The rate of gastrointestinal bleeding，bruising and skin the total proportion of fecal occult blood or the like significantly of observation group was lower than that in the control group（P＜0.05).Conclusion：Tirofiban on the patients with ST segment elevation myocardial infarction after early coronary intervention can significantly improve the myocardial perfusion and protect the heart and kidney function.

Tirofiban； ST segment elevation myocardial infarction； Intervention； Myocardialperfusion； Ventricular function； Renal function

1006－6233（2016)10－1585－04

A【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.10.001

四川省科技計(jì)劃項(xiàng)目，（編號(hào)：2014SZ0235）