張蔚，薛皓皓，李雯，黎耀東，王莉

（西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院院辦，西安 710077）

腹腔鏡內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)治療膽囊息肉的meta分析

張蔚，薛皓皓，李雯，黎耀東，王莉

（西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院院辦，西安 710077）

目的探討腹腔鏡內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊息肉的臨床療效，為臨床治療提供科學依據(jù)。方法檢索PubMed、CNKI等數(shù)據(jù)庫中使用腹腔鏡內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)治療膽囊息肉患者的臨床資料，對其診斷過程、結(jié)果、有無并發(fā)癥等情況采取隨機對照的方法進行meta分析。結(jié)果共納入8篇文獻，研究案例1 086例。meta分析結(jié)果表明，膽囊息肉患者使用腹腔鏡內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)相比較于腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量更少、術(shù)后第1次排氣時間更短、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低、腸蠕動恢復時間更早，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論腹腔鏡內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取息術(shù)較LC痛苦輕、康復快、手術(shù)并發(fā)癥少，對符合適應癥的患者是一種安全、有效的術(shù)式。

腹腔鏡內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽囊息肉；meta分析

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膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of galibladder，PLG）是肝膽外科常見病、多發(fā)病之一。近年來腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）［1］廣泛應用于PLG治療中，但膽囊切除術(shù)可能造成的醫(yī)源性膽道損傷及膽囊缺失引發(fā)的不良反應會給患者帶來較大的痛苦，因此LC治療PLG一直存在不同意見。膽囊功能越來越受到重視，其原本“可有可無”的角色已逐漸向“能保則保”的方向轉(zhuǎn)變，因此腹腔鏡內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽息肉摘除術(shù)逐漸成為臨床治療PLG的新型手術(shù)方法，不僅操作空間大、術(shù)野暴露滿意，而且術(shù)中可進行PLG病理診斷，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整手術(shù)治療方案，確定保留膽囊或進一步切除膽囊。本研究系統(tǒng)評價了腹腔鏡內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽息肉摘除術(shù)治療PLG的臨床療效，為臨床選擇治療方案提供了科學依據(jù)。

1　材料與方法

1.1研究對象

所有符合納入標準的隨機對照試驗。

1.2納入排除標準

1.2.1納入標準：（1）患者術(shù)前均經(jīng)B超檢查明確膽囊息肉的大小、數(shù)目、部位且息肉直徑0.6～1.5 cm；（2）不合并膽道疾病；（3）年齡＜70歲；（4）腹腔無明顯粘連；（5）無手術(shù)禁忌證。

1.2.2排除標準：（1）右上腹手術(shù)史；（2）術(shù)前檢查高度懷疑膽囊癌或PLG惡化；（3）重度不典型增生的腫瘤性息肉；（4）瓷化膽囊；（5）膽囊息肉合并頑固性高血壓、糖尿病、冠心病等嚴重并發(fā)癥；（6）若術(shù)前高度懷疑息肉性質(zhì)不良或膽囊無功能者，直接行膽囊切除術(shù)。

1.3檢索策略

通過計算機檢索PubMed、CNKI等數(shù)據(jù)庫中使用腹腔鏡內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)治療膽囊息肉患者的臨床資料，檢索年限為2006年至2015年。檢索詞：膽囊息肉、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)。

1.4資料提取

由2名獨立的檢索人員嚴格按照納入和排除標準篩查文獻、提取數(shù)據(jù)并交叉核對，確保數(shù)據(jù)一致，當兩者意見不同時，通過討論或咨詢第三方意見解決，對無法獲取的資料不予處理。摘錄的內(nèi)容包括：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1次排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥和腸蠕動恢復時間。

1.5統(tǒng)計學分析

使用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件將納入的RCT文獻進行meta分析。計數(shù)資料采用比值比OR或均數(shù)差MD作為有效性、安全性評價的統(tǒng)計量，各效應量均以95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。在合并數(shù)據(jù)進行meta分析前，對各組數(shù)據(jù)進行異質(zhì)性檢驗，若研究結(jié)果不存在異質(zhì)性（P＞0.1或I2≤50%），采用固定效應模型分析；若存在異質(zhì)性差異（P≤0.10且I2＞50%），采用隨機效應模型分析。P≤0.05，多個研究的合并效應量差異有統(tǒng)計學意義；P＞0.05為差異無統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1納入的一般情況

在PubMed、CNKI等數(shù)據(jù)庫中共檢索到相關(guān)文獻97篇。按照納入和排除標準進行篩選，8篇文獻納入meta分析研究［2?9］，納入患者1 086例，涉及實驗組患者636例和對照組患者450例。納入文獻的基本信息見表1。

表1　納入文獻的基本信息表Tab.1　Basic characteristics of the included studies

2.2研究結(jié)果

2.2.1手術(shù)時間：6項研究比較了實驗組與對照組的手術(shù)時間（圖1），隨機效應模型meta分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學意義［MD=-9.48，95%CI為（-13.06， -5.89）］，實驗組比對照組有更短的手術(shù)時間。

2.2.2術(shù)中出血量：8項研究比較了實驗組與對照組的術(shù)中出血量（圖2），各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=98%），采用隨機效應模型。meta分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學意義［MD=-15.87，95%CI為（-21.09，-10.66）］，菱形完全位于垂直線的左側(cè)，實驗組比對照組術(shù)中出血量更少。

圖1　實驗組和對照組手術(shù)時間的meta分析Fig.1　Meta analysis of test group and control group in operative time

圖2　實驗組和對照組術(shù)中出血量的meta分析Fig.2　Meta analysis of test group and control group in blood loss during operation

2.2.3術(shù)后第1次排氣時間：3項研究比較了實驗組與對照組的術(shù)后第1次排氣時間（圖3），隨機效應模型meta分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學意義［MD= -4.12，95%CI為（-8.02，-0.22）］，實驗組比對照組術(shù)后第1次排氣時間更短。

圖3　實驗組和對照組術(shù)后第1次排氣時間的meta分析Fig.3　Meta analysis of test group and control group in the first postoperative exhaust time

2.2.4術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：4項研究比較了實驗組與對照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（圖4），固定效應模型meta分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學意義［OR= 0.32，95%CI為（0.18，0.57），P＜0.001］。

2.2.5腸蠕動恢復時間：2項研究比較了實驗組與對照組的腸蠕動恢復時間，固定效應模型meta分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學意義［MD=-6.08，95%CI為（-7.02，-5.13），P＜0.001］。

2.3發(fā)表偏倚

對納入以腹腔鏡內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)治療膽囊息肉的術(shù)中出血量為結(jié)局指標的研究，以效應量的標準誤作為縱坐標，以各研究的效應量MD的對數(shù)值作為橫坐標繪制倒漏斗圖，圖形呈倒漏斗狀，但分布不對稱提示可能存在發(fā)表偏倚，見圖5。

圖4　實驗組和對照組術(shù)后并發(fā)癥的meta分析Fig.4　Meta analysis of test group and control group in postoperative complications

圖5　實驗組和對照組術(shù)中出血量的發(fā)表偏倚漏斗圖Fig.5　Funnel plot of published bias of test group and control group in blood loss during operation

3　討論

臨床上所指的膽囊息肉，實際上是指PLG，多為良性，是否需要治療或采用何種方法治療一直是肝膽外科醫(yī)生的研究問題之一，目前尚無統(tǒng)一的實踐標準。PLG治療的關(guān)鍵在于排除早期膽囊癌和癌前病變，以往觀點認為對有高危因素的膽囊息肉患者，主張釆用手術(shù)治療；對無高危因素的無癥狀病人，主張非手術(shù)治療。由于大多數(shù)膽囊息肉為良性，不會發(fā)生癌變，故對于治療方式的選擇，尤其手術(shù)時機的把握，一直存在較大的爭議。雖然膽囊切除后解除了膽囊息肉惡變的風險，較好和較為徹底地解決了膽囊疾病的問題［10］，但隨后隨訪大量病例發(fā)現(xiàn)膽囊切除后帶來許多嚴重的并發(fā)癥，如膽道損傷、消化不良、腹脹、腹瀉、反流性胃炎、膽囊切除后綜合征等和膽總管結(jié)石發(fā)病率升高，嚴重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，因此一些研究認為保持膽囊的相對完整性很重要。從本次meta分析結(jié)果可以看到保留膽囊后患者術(shù)后恢復情況、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯小于LC患者。

在臨床應用中應嚴格把握腹腔鏡內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽息肉摘除術(shù)的適應證［11］，主要包括以下幾點：PLG診斷明確，膽囊收縮功能佳，且近期無急性膽囊炎發(fā)作；術(shù)前術(shù)中檢查證實膽囊管及膽總管通暢，膽囊無萎縮、膽囊壁厚度＜5 mm、膽囊無惡變；無上腹部手術(shù)史；無嚴重心、肝、腎、肺等器官疾?。粺o肝腎功能、凝血功能異常等。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)以下情況則應禁行微創(chuàng)保膽手術(shù)：膽囊壁厚且呈萎縮性、急性、慢性增生性炎癥；息肉大、膽囊腔小、膽汁少而黏稠者，膽囊腺瘤呈重度不典型增生等。

目前，在PLG臨床診斷中，僅憑醫(yī)師查體及影像學檢查資料難以對其進行定性確診。而膽囊作為人體重要器官之一，在能夠保留的情況下應盡量保留膽囊，減少膽囊切除后并發(fā)癥［12］。腹腔鏡內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽息肉摘除術(shù)在治療PLG的過程中，可進行PLG病理診斷，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整手術(shù)治療方案，確定是否保留膽囊或進一步切除膽囊，在PLG治療中具有其獨特優(yōu)勢。本研究中，采用腹腔鏡內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽治療方法進行治療的實驗組患者，其手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1次排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥顯著低于采用腹腔鏡手術(shù)進行治療的對照組患者（P＜0.05）。因此，腹腔鏡內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽治療方法值得在治療膽囊息肉疾病臨床上推廣應用。

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（編輯于溪）

Meta Analysis of Laparoscopic Minimally Invasive Endoscopic Confirmed Gallbladder Surgery in the Treatment of Gallbladder Polyps

ZHANG Wei，XUE Haohao，LI Wen，LI Yaodong，WANG Li

（The Office of Hospital，The First Affiliated Hospital of Xi'an Medical University，Xi'an 710077，China）

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of endoscopic minimally invasive laparoscopic gallbladder surgery gallbladder polyps，so as to provide a scientific basis for clinical treatment.MethodsRetrieved from PubMed，CNKI and WANFANG database，random controlled tri?als about the laparoscopic minimally invasive endoscopy in the treatment of gallbladder polyps were collected，and the meta?analysis was performed for the diagnosis process，the treatment results，complications and so on.ResultsA total of 8 RCTs were included，involving 1 086 patients.Meta?analysis showed that the operation time of gallbladder polyps patients with laparoscopic minimally invasive endoscopy confirmed gallbladder sur?gery were shorter than laparoscopic resection.In addition，the intraoperative blood loss was less，the postoperative exhaust time was shorter for the first time，with lower incidence of postoperative complications and earlier peristalsis recovery time.The differences were intestinal statistically signif?icant.ConclusionThe laparoscopic minimally invasive endoscopic confirmed gallbladder surgery is better than laparoscopic cholecystectomy with lighter pain，faster recovery，less complications，which is a safe and effective operation.

laparoscopic minimally invasive endoscopic confirmed gallbladder surgery；gallbladder polyps；laparoscopic cholecystecto?my；meta analysis

R43

A

0258-4646（2016）11-1013-04

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.11.013

陜西省社會發(fā)展攻關(guān)項目（2015SF080）；陜西省教育廳科學研究項目（14JK1628）；西安市科技局醫(yī)學研究項目［SF1418（5）］

張蔚（1978-），男，主治醫(yī)師，本科.

王莉，E-mail：piaolanger7828@163.com

2015-12-21

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