徐紅巖，馮天杰

疼痛程度對(duì)重癥肌無力患者睡眠質(zhì)量及心理狀況的影響

徐紅巖，馮天杰

重癥肌無力；疼痛；疼痛數(shù)字分級(jí)評(píng)估法；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷量表；焦慮自評(píng)量表

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種由于神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體 （AchR）被自身抗體破壞，從而導(dǎo)致終板電位產(chǎn)生不足，引發(fā)傳遞障礙而產(chǎn)生的獲得性自身免疫性疾病，50%左右MG患者發(fā)生不同程度的疼痛［1］。疼痛可使MG病情加重，疼痛與睡眠及心理狀況關(guān)系密切，但不同疼痛程度對(duì)MG睡眠質(zhì)量及心理狀況的影響尚待臨床觀察。筆者于2013年6月—2016年6月對(duì)MG不同疼痛程度者進(jìn)行了睡眠質(zhì)量及心理狀況調(diào)查?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)抽取MG患者101例。男48例，女53例；年齡20～55歲，平均（35．59±9．22）歲。病程2～3年，平均（2．63±2．11）年。根據(jù)Osserman分型：Ⅱa型41例，Ⅱb型60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合MG診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，病程2年以上，頭腦清醒，具有一定的文化程度與獨(dú)立的讀寫能力；（2）疼痛患者全身均存在不同程度的酸痛或關(guān)節(jié)及肌肉疼痛；（3）無有胸腺瘤或者胸腺增生，且無意識(shí)障礙，無阿爾茨海默病和其他精神疾病史或家族史、免疫缺陷病史或體征者。

1.2方法101例MG患者均于入院時(shí)采用疼痛數(shù)字分級(jí)評(píng)估法（NRS）進(jìn)行疼痛分級(jí)，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷量表 （PSQI）評(píng)估患者睡眠質(zhì)量，采用Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)定心理狀態(tài)。對(duì)比分析MG不同疼痛程度與PSQI、SAS、SDS的關(guān)系。（1）NRS。將一條劃分為10等分的10 cm長直線，左邊為最小值“0”（無痛），最右邊為最大值 “10”（重度疼痛），每1 cm代表1級(jí)，1～3分為輕度疼痛，并不影響患者正常睡眠；4～6分為中度疼痛，對(duì)患者的正常睡眠有一定影響；7～10分為重度疼痛，患者由于疼痛難耐難以入睡，即使睡著了也被疼痛驚醒。（2）PSQI。該量表中18個(gè)自評(píng)條目參與計(jì)分，共分為7個(gè)成分，包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙。每個(gè)成分按0～3等級(jí)計(jì)分，累計(jì)各成分得分為PSQI總分，總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。（3）SAS、SDS。SAS共包括20項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容可具體分為4個(gè)不同的等級(jí)，將每項(xiàng)得分相加即可得到總體分?jǐn)?shù)，標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)是總體分?jǐn)?shù)的1．25倍。SDS同樣包括20個(gè)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容可具體分為4個(gè)不同的等級(jí)。抑郁指數(shù)=各項(xiàng)得分累加/80。指數(shù)范圍為0．25～1．0，指數(shù)越高，抑郁程度越重。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)由SPSS20．0軟件包完成。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及單因素方差分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1NRS評(píng)分與患者一般情況不相關(guān)101例MG患者一般情況如性別、年齡、病情（Osserman分型）、病程、文化程度等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05，表1）。

表1　NRS評(píng)分者一般情況比較（，例）

表1　NRS評(píng)分者一般情況比較（，例）

NRS　n　性別Osserman分型　文化程度男　女?、騛型　Ⅱb型　初中　高中　中/大?！〈髮W(xué)0　36　16　20　36．23±10．29　2．42±0．50　14　22　13　16　3　4 1～　30　15　15　36．13±9．94　2．43±0．50　13　17　12　13　2　3 4～　21　9　12　34．00±7．56　2．62±0．50　8　13　7　11　1　2 7～　14　8　6　35．07±7．32　2．71±0．47　6　8　5　6　2　1 F 0．913　0．318　1．786 1．653 P 0．822　0．812　0．155　0．974　0．996 0．221年齡（歲）　病程（年）

3　討論

MG由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療難度較大，治療療程長，久治難愈、病情遷延，患者情緒低落，興趣發(fā)生改變，逐漸產(chǎn)生孤獨(dú)、焦慮、抑郁、悲觀等癥狀。MG患者常表現(xiàn)出緊張、害怕、求醫(yī)心切，有的MG患者對(duì)相關(guān)知識(shí)了解甚少，甚至表現(xiàn)出嚴(yán)重恐懼心理，使患者心理負(fù)擔(dān)增加，易產(chǎn)生心理問題。同時(shí)MG對(duì)日常生活的干擾、Ⅱa及Ⅱb型社會(huì)工作能力減低以及昂貴的醫(yī)療費(fèi)用等，使患者思想壓力大，長久以往容易誘發(fā)焦慮。MG睡眠障礙可能是因?yàn)榭谘?、肋間、膈肌無力夜間加重導(dǎo)致［2］，睡眠障礙直接導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降。同時(shí)MG患者因肌肉疲勞感、不適感，長期處于不良心理狀態(tài)環(huán)境中，心理應(yīng)激反應(yīng)使患者出現(xiàn)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)功能紊亂等一系列心理、生理反應(yīng)，繼而導(dǎo)致情感障礙，引起焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，使患者出現(xiàn)睡眠障礙［3］。睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，反過來焦慮、抑郁也會(huì)影響睡眠質(zhì)量。

疼痛刺激容易造成非快速眼動(dòng)期（NERM）時(shí)相的淺睡眠及快速眼動(dòng)期（REM）時(shí)相的睡眠中斷［4］。睡眠障礙通過干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)炎癥介質(zhì)的調(diào)節(jié)，或是通過改變N－甲基－D－天冬氨酸受體（NMDA受體）活性，導(dǎo)致機(jī)體疼痛閾值降低、痛覺敏感，進(jìn)而造成機(jī)體疼痛。由此說明疼痛癥狀干擾睡眠，睡眠缺失又增加了機(jī)體對(duì)于疼痛的敏感性，進(jìn)而在疼痛和睡眠之間形成了一種惡性循環(huán)。神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病率呈現(xiàn)快速增長，疼痛及負(fù)性情緒給患者的身心造成了嚴(yán)重的損害。相關(guān)研究表明神經(jīng)病理性疼痛發(fā)展過程中激活N－甲基D－天冬氨酸受體（NMDA），導(dǎo)致鈣離子內(nèi)流，內(nèi)流的Ca2+與人鈣調(diào)素（CaM）結(jié)合，進(jìn)而磷酸化激活鈣調(diào)蛋白依賴性蛋白激酶Ⅱ（CaMKⅡ），鈣/鈣調(diào)蛋白依賴性蛋白激酶Ⅱ（p－CaMKⅡ）又可以磷酸化激活NR2B，導(dǎo)致痛相關(guān)負(fù)性情緒的形成［5］。同時(shí)疼痛和抑郁的發(fā)生發(fā)展中，涉及了共同的大腦結(jié)構(gòu)，相同的神經(jīng)環(huán)路以及激活了相同的神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)［6］，疼痛程度的增加，意味著負(fù)性情緒的產(chǎn)生增加。以上說明，疼痛與睡眠質(zhì)量、焦慮和抑郁負(fù)性情緒互為因果，MG患者在一般情況如性別、病情等比較無差異的情況下，疼痛程度越嚴(yán)重，上述各種反應(yīng)越強(qiáng)烈，睡眠質(zhì)量越降低，焦慮和抑郁等負(fù)性情緒越嚴(yán)重。

［1］Guy－Coichard C，Nguyen DT，Delorme T，et al．Pain in hereditary neuromuscular disorders and myasthenia gravis：a national survey of frequency，characteristics，andimpact［J］．J Pain Symptom Manage，2008，35（1）：40－50．

［2］王麗芳，毛梅，張宇，等．重癥肌無力的臨床研究現(xiàn)狀［J］．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2016，33（1）：82－85．

［3］逯瑞，盧宏，杜冉，等．重癥肌無力患者抑娜礙與皮質(zhì)醇晝夜性情緒反應(yīng)、神經(jīng)免疫系統(tǒng)等有關(guān)［J］．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013，30（4）：351－354．

［4］Taylor－Gjevre RM，Gjevre JA，Nair B，et al．Components of sleep quality and sleep fragmentation in rheumatoid arthritis and osteoarthritis［J］．Musculoskeletal Care，2011，9（3）：152－159．

［5］于明良，劉麗，彭曉紅，等．氯胺酮聯(lián)合可樂定對(duì)神經(jīng)病理性痛大鼠疼痛感覺分辨和情緒體驗(yàn)的影響［J］．貴州醫(yī)藥，2016，40（3）：251－253．

［6］謝曉燕，張娟，趙莉．疼痛和抑郁共患機(jī)制的研究進(jìn)展［J］．中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（1）：51－54．

［2016－05－16收稿，2016－06－14修回］

［本文編輯：韓松］

R395

B

10．14172/j．issn1671－4008．2016．11．020

467000河南平頂山，解放軍152醫(yī)院（徐紅巖，馮天杰）

2.2患者睡眠質(zhì)量與NRS評(píng)分呈正相關(guān)101例MG患者，NRS評(píng)分越高PSQI中睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等評(píng)分均越高（P＜0．01，表2）。

2.3NRS評(píng)分越高SAS、SDS評(píng)分均越高見表3。

表2NRS與PSQI的關(guān)系比較（，分）

?

表3NRS與SDS、SAS的關(guān)系比較（，分）

NRS0（n=36）1～（n=30）4～（n=21）7～（n=14）FP SAS45．03±12．6951．73±12．9159．24±10．3569．79±5．5017．6090．000 SDS0．43±0．120．49±0．120．59±0．110．68±0．0521．6140．000