蘇廣智，李　楠，劉　巖，崔　崢，于　敏

氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林對不穩(wěn)定型心絞痛患者阿司匹林抵抗影響的臨床研究

蘇廣智，李楠，劉巖，崔崢，于敏

阿司匹林抵抗；不穩(wěn)定型心絞痛；血栓彈力圖

目前，阿司匹林已成為世界范圍內(nèi)預(yù)防血栓－栓塞事件的最普遍藥物。但研究發(fā)現(xiàn)［1］，阿司匹林并非能使所有患者同等受益，一部分患者長期規(guī)律服用阿司匹林卻仍然發(fā)生血栓－栓塞事件。由此，提出了“阿司匹林抵抗”（aspirin resistance，AR）或“阿司匹林無反應(yīng)性”等概念。既往研究表明，阿司匹林抵抗的發(fā)生率為5．5%～45%。ACC/AHA指南指出，不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）與繼發(fā)心肌梗死和心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。因此，探討UAP患者中阿司匹林抵抗情況并進(jìn)行有效干預(yù)具有十分重要的臨床意義。筆者旨在通過血栓彈力圖方法觀察UPA患者血小板聚集情況，動態(tài)了解AR現(xiàn)象的發(fā)生情況，探討聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷能否降低AR發(fā)生率及對血TXB2和IL－6水平的影響。

1　資料與方法

1.1研究對象對2013年10月—2015年3月于筆者醫(yī)院住院的108例不穩(wěn)定型心絞痛患者采用單中心、隨機(jī)、雙盲、對照試驗(yàn)。所有患者在簽署知情同意書并同意參加研究后，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，按照隨機(jī)分配方案進(jìn)行治療。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn)（1）入院后確診為UAP。（2）年齡＞40歲且＜70歲。（3）連續(xù)服用阿司匹林（由拜耳公司提供）6個(gè)月以上。（4）以10 μmol/L腺苷二磷酸（ADP）為誘導(dǎo)劑的血小板聚集率≥70%。（5）以5× 10－3mg/ml花生四烯酸為誘導(dǎo)劑的血小板聚集率＞50%。（6）自愿參加并簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)（1）同時(shí)服用噻氯吡啶、雙嘧達(dá)莫或NSAIDs等其他影響血小板功能的藥物。（2）納入前1個(gè)月內(nèi)接受過較大的外科手術(shù)。（3）出血素質(zhì)或凝血障礙。（4）血小板計(jì)數(shù)＜100×103/μl或＞300×103/μl，血紅蛋白＜100 g/L。（5）嚴(yán)重的肝腎功能不全。（6）患有顯著影響生存期的系統(tǒng)性疾病。（7）目前參加了其他的隨機(jī)化試驗(yàn)。（8）不能予以知情同意。

1.2.3UAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)ACC/AHA2007指南：UAP/NSTEMI患者管理，診斷UAP應(yīng)滿足≥1條下列臨床表現(xiàn)：（1）靜息心絞痛（靜息時(shí)心絞痛發(fā)作且時(shí)間延長，通常＞20 min）；（2）初發(fā)（2個(gè)月內(nèi)）嚴(yán)重心絞痛；（3）心絞痛加重（原有心絞痛發(fā)作顯著頻繁、時(shí)限更長或痛閾降低）。另外，所有患者靜息狀態(tài)下癥狀發(fā)作時(shí)，ST段呈一過性壓低≥0．05 mV或T波倒置≥0．2 mV，而MI的生化標(biāo)志物無增高（CK、CK－MB和TnI）。

1.3研究方案為患者配置藥物或安慰劑，由課題組使用連鎖的方案來進(jìn)行，并且行藥物準(zhǔn)備。課題組準(zhǔn)備無標(biāo)記的瓶子匹配相應(yīng)的藥物，瓶子使用配置給患者的號碼標(biāo)記。上述程序結(jié)束后由課題組將藥物分發(fā)給臨床醫(yī)師，臨床醫(yī)師根據(jù)入選患者的順序給予相應(yīng)編號的藥物，并仔細(xì)登記患者的配置號。

將入選108例阿司匹林抵抗患者隨機(jī)分為阿司匹林組（100 mg/d阿司匹林）與阿司匹林和氯吡格雷組 （100 mg/d阿司匹林+75 mg/d氯吡格雷，氯吡格雷由阿斯利康公司提供）聯(lián)合治療組。分別于基線水平、服藥第6周、第12周、第24周抽取靜脈血5 ml，運(yùn)用血栓彈力圖測定ADP和花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板抑制率；ELISA法測定IL－6和TXB2水平，均嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

血栓彈力圖的測定使用Haemoscope公司的TEG 5000型凝血監(jiān)測系統(tǒng)。利用激活劑通道（包括AA通道和ADP通道）：肝素抗凝血360 μl+10．0 μl激活劑F或AA或ADP；高嶺土通道檢測：枸櫞酸鈉抗凝血1．0 ml置于高嶺土小管10 min，取340 μl上樣，加0．1%CaCl220．0 μl。隨后記錄血栓彈力圖曲線相關(guān)參數(shù) （R時(shí)間、K時(shí)間、α角和血凝塊最大強(qiáng)度等），自動計(jì)算血小板AA途徑抑制率和ADP受體抑制率。由AA和ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率由以下公式計(jì)算出：聚集率（%）=［（MAAA或MAADPMA fib）/（MAth－MAfib）］×100%。

2　結(jié)　果

2.1一般情況比較兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥及血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表1。

表1　兩組基線水平比較

2.2兩組血栓彈力圖的血小板抑制水平比較通過血栓彈力圖計(jì)算血小板抑制率的研究 （表2），阿司匹林組與聯(lián)合治療組在基線時(shí)的AA或ADP途徑誘導(dǎo)抑制率是沒有差異的，顯示出兩組血小板反應(yīng)性的良好同質(zhì)。在AA途徑誘導(dǎo)血小板抑制率方面，第6周時(shí)，聯(lián)合用藥組要顯著優(yōu)于阿司匹林組（P＜0．05）；第12、24周時(shí)，聯(lián)合用藥組依然表現(xiàn)出更好的血小板抑制率（P＜0．05、P＜0．01）。在ADP途徑誘導(dǎo)血小板抑制率方面，第6周，聯(lián)合用藥組要顯著優(yōu)于阿司匹林組（P＜0．05）；到了第12、24周時(shí)，聯(lián)合用藥組表現(xiàn)出更好的血小板抑制率（P＜0．01）。

表2　兩組血栓彈力圖的血小板抑制水平比較（，%）

表2　兩組血栓彈力圖的血小板抑制水平比較（，%）

注：與阿司匹林組相比，＊P＜0．05，△P＜0．01。

組別　AA途徑抑制率AD途徑抑制率基線　第6周　第12周　第24周　基線　第6周　第12周　第24周阿司匹林組　30．6±12．0　36．6±20．5　35．8±19．5　32．3±16．8　5．3±1．8　23．6±8．6　20．3±9．6　25．7±12．3聯(lián)合治療組　33．1±16．3　42．3±24．1＊　40．7±24．1＊　46．2±19．3△　4．9±1．4　30．1±9．3＊　35．3±11．6△　36．1±10．4△t值　0．358　3．655　4．672　4．216　0．327　4．932　5．763　3．125

2.3兩組TXB2和IL-6水平的影響聯(lián)合用藥組與阿司匹林組相比，服藥后的第6周、12周和24周的TXB2水平和IL－6水平明顯低于阿司匹林組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。

表3　兩組IL-6和TXB2水平比較（）

表3　兩組IL-6和TXB2水平比較（）

注：與阿司匹林組相比，＊P＜0．05，△P＜0．01。

組別　IL－6（ng/L）TXB2（pg/L）基線　第6周　第12周　第24周　基線　第6周　第12周　第24周阿司匹林組　23．56±9．36　16．39±9．65　18．13±10．35　17．36±7．18　35．6±18．2　20．8±16．3　21．6±12．5　23．51±10．9聯(lián)合治療組　22．32±11．76　15．48±10．13　12．32±8．49△　13．58±12．65△　36．8±17．8　16．58±12．4＊　17．13±11．9＊　18．67±9．3＊t值　0．256　1．07　5．01　3．75　0．342　2．015　2．018　3．592

3　討論

血小板的活化在動脈粥樣硬化形成的病理生理機(jī)制中發(fā)揮著重要作用，抗血小板藥物如阿司匹林和氯吡格雷，可以降低冠心病患者發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)［2］。既往研究表明，阿司匹林和氯吡格雷的抗血小板效應(yīng)存在個(gè)體差異性，且部分研究證實(shí)，低反應(yīng)或反應(yīng)不足與不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增高顯著相關(guān)［3，4］。因此，檢測冠心病患者的血小板聚集功能很有必要，其結(jié)果能指導(dǎo)臨床醫(yī)師優(yōu)化抗血小板治療方案，預(yù)防不良臨床事件的發(fā)生。血栓彈力圖分析儀于 1948年發(fā)明，是一種從凝血、血小板聚集、纖溶等多方面動態(tài)監(jiān)測凝血全過程的儀器。血小板聚集的抑制可以通過抑制環(huán)氧化酶減少血栓素A2（TXA2）生成途徑，也可以通過抑制ADP受體途徑及血小板活化因子（PAF）途徑實(shí)現(xiàn)，血栓彈力圖分析儀檢測AA、ADP途徑誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率就是根據(jù)以上的原理。近年來，血栓彈力圖在國內(nèi)廣泛應(yīng)用。

筆者用血栓彈力圖分析儀檢測UPA患者抗血小板治療后血小板抑制率的改變，結(jié)果顯示，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用的患者AA途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率顯著高于用阿司匹林的患者，可起到明顯的抗血小板作用。同樣，聯(lián)合用藥組ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率顯著高于阿司匹林組，表明聯(lián)合用藥患者ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率顯著高于沒有用氯吡格雷的患者，這一結(jié)果與國外研究一致［5］，缺血性事件風(fēng)險(xiǎn)隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)（CAPRIE）證實(shí)，在血管病高危人群當(dāng)中，氯吡格雷的抗血小板作用強(qiáng)于阿司匹林。

阿司匹林主要通過抑制血栓素A2（TXA2）合成發(fā)揮抗血小板作用，故血TXA2水平可反映血小板活性。TXA2半衰期極短且不穩(wěn)定，目前主要通過測定TXA2的無活性代謝產(chǎn)物TXB2間接判斷TXA2濃度。筆者研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥可使UPA患者血TXB2水平顯著降低。IL-6是重要的炎癥細(xì)胞因子，其升高與冠狀動脈炎癥反應(yīng)程度和心肌組織損傷程度、范圍有關(guān)。氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合用藥組IL-6水平較阿司匹林組顯著降低，進(jìn)一步說明，氯吡格雷治療UAP可能與通過改善血管內(nèi)斑塊的炎癥反應(yīng)有關(guān)。

［1］王晶，楊俊杰，田峰，等.葛根素對阿司匹林抵抗患者血小板功能影響的臨床研究［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（35）：17-19.

［2］李佳蓓.全血聚集法檢測不穩(wěn)定性心絞痛患者阿司匹林反應(yīng)性研究［D］.重慶：第三軍醫(yī)大學(xué)，2009.

［3］Chen WH，Cheng X，Lee PY，et al.Aspirin resistance and adverse clinical events in patients with coronary artery disease［J］. Am J Med，2007，120（6）：631-635.

［4］Kim JT，Heo SH，Lee JS，et al.Aspirin resistance in the acute stages of acute ischemic stroke is associated with the development of new ischemic lesions［J］.PLoS One，2015，10（4）：e0120743.

［5］Timur AA，Murugesan G，Zhang L，et al.Multi-parameter assessment of platelet inhibition and its stability during aspirin and clopidogrel therapy［J］.Thromb Res，2014，134（1）：96-104.

［2016－05－15收稿，2016－06－13修回］

［本文編輯：王軍紅］

R541．4

B

10．14172/j．issn1671－4008．2016．11．008

266071山東青島，解放軍401醫(yī)院干部病房三科（蘇廣智，李楠，劉巖，崔崢），老干部辦（于敏）

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行曲線擬合等統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和方差分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。