陳　銳，張高煉，張曉寧

早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)在重癥外傷性腦損傷治療中的應(yīng)用比較

陳銳，張高煉，張曉寧

目的探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)支持在重癥外傷性腦損傷患者治療中的合理應(yīng)用。方法將93例患者隨機分為治療組和對照組，治療組53例早期通過胃管滴注腸內(nèi)營養(yǎng)，對照組40例按傳統(tǒng)方法早期靜脈滴注腸外營養(yǎng)，期間檢測血生化、血常規(guī)指標、炎癥指標，并觀察在治療中并發(fā)癥發(fā)生情況、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS評分）、重度致殘率及出院時格拉斯哥預(yù)后評分（GOS評分）。結(jié)果早期給予胃腸道營養(yǎng)支持的治療組患者，在血紅蛋白濃度、重度致殘率、并發(fā)癥發(fā)生情況方面與對照組無統(tǒng)計學差異（P＞0．05），但是治療組患者在人血白蛋白、GCS評分、C反應(yīng)蛋白濃度及出院GOS評分方面優(yōu)于對照組，結(jié)果有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。結(jié)論對于重癥外傷性腦損傷患者，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持經(jīng)濟、有效，符合生理結(jié)構(gòu)，能更好地維持機體的營養(yǎng)狀況，明顯降低炎癥指標和減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后。

重癥外傷性腦損傷；腸外營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)

外傷性腦損傷，是指外界暴力作用于頭部引起的腦組織損傷。有腦震蕩、腦挫傷、腦干損傷及顱內(nèi)出血等臨床體征。許多國家的神經(jīng)外科采用格拉斯哥昏迷分級法（GCS評分）來確定腦損傷的輕重程度，分為三級：（1）輕度腦損傷13～15分，傷后昏迷20 min以內(nèi)；（2）中度腦損傷8～12分，傷后昏迷20 min至6 h；（3）重度腦損傷3～8分，傷后昏迷或再次昏迷6 h以上［1］。重癥外傷性腦損傷（經(jīng)常是由交通事故造成的）患者病情重、并發(fā)癥多、預(yù)后差，營養(yǎng)消耗大，病死率可高達40%～60%，并且，幸存的重癥患者很大可能留下后遺癥，比如殘疾。它是一個災(zāi)難性的事件，通常會導(dǎo)致家庭、經(jīng)濟和社會的沉重負擔［2］。因此對該類患者需要及時適當?shù)膿尵戎委?，稍有不慎，就會?dǎo)致死亡。早期給予適當營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)代謝狀況，對患者的預(yù)后及并發(fā)癥的發(fā)生有重大意義。查閱近10年關(guān)于重癥腦損傷患者腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持對比研究的文獻，大多數(shù)表明早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持更能改善患者預(yù)后。通過對2013年—2015年入住筆者所在醫(yī)院93例重癥外傷性腦損傷患者進行分組對照研究，總結(jié)如下。

1　資料與方法

1．1病例資料為排除非顱腦損傷因素的影響，所選擇的病例符合下列條件：（1）傷后6～8 h內(nèi)入院的外傷性腦損傷者，GCS≤8分，通過腸外營養(yǎng)或者胃管給予營養(yǎng)支持；（2）年齡18～60歲，傷前無其他重要臟器器質(zhì)性病變；（3）無糖尿病及其他影響營養(yǎng)和代謝的內(nèi)分泌疾患；（4）腦損傷后無合并其他重要臟器損傷者；（5）生存期≥4周，研究期間死亡病例已剔除。共93例，均簽署納入研究知情同意書，其中男43例，女40例；交通事故傷60例，其他損傷如高處墜落傷33例。93例分為治療組及對照組，治療組53例，對照組40例，兩組在年齡、性別、入院GCS評分方面均無統(tǒng)計學差異。

1.2營養(yǎng)方案治療組：于入院后留置胃管，胃腸減壓24 h后予以腸內(nèi)營養(yǎng)液瑞代小劑量緩慢鼻飼滴入，確定無明顯胃潴留后，48 h后腸內(nèi)營養(yǎng)液持續(xù)輸液泵泵入，溫度控制在35～40℃左右，在不出現(xiàn)腹瀉、反流等嚴重并發(fā)癥的情況下，視患者營養(yǎng)情況每天按20～30 ml的速度遞增，直到腸內(nèi)營養(yǎng)達到日需要總量?？梢赃m當小量腸外營養(yǎng)補足患者EN不足的能量。對照組：按傳統(tǒng)方法給予延遲性胃腸營養(yǎng)，開始予以全腸外營養(yǎng)［3］，傷后6～7 d出現(xiàn)腸鳴音時，才予以胃腸營養(yǎng)，后逐步過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)。每天兩組患者在喂養(yǎng)時保持體位、促胃腸動力等對實驗結(jié)果影響較大藥物的一致性。兩組患者均予以脫水、止血、預(yù)防感染、維持電解質(zhì)平衡、降低血糖等常規(guī)治療。

腸內(nèi)營養(yǎng)劑：瑞代，為用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能，而不能或不愿進食足夠數(shù)量的常規(guī)食物，以滿足機體營養(yǎng)需求的應(yīng)進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者。每500 ml熱量為450 Kcal。

能量計算公式：根據(jù)Harris－Benedict公式計算出基礎(chǔ)能量消耗（BEE）－引用，再根據(jù)Clmon公式計算出每天的熱能需要量營養(yǎng)支持靜息能量消耗（RME）［4］。

1.3統(tǒng)計學處理計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4監(jiān)測指標

1.4.1營養(yǎng)指標定期檢測，將入院后1、7、14、21、28 d所測血常規(guī)及血生化結(jié)果進行比較，評價指標為人血白蛋白濃度，血紅蛋白濃度。

1.4.2意識狀態(tài) （GCS評分）于入院后第1、7、14、21、28天進行GCS評分。

1.4.3胃腸道并發(fā)癥觀察研究期間患者的胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括胃食管反流、腹脹、腹瀉、便秘、上消化道出血及腸源性感染。

1.4.4其他系統(tǒng)并發(fā)癥觀察研究期間患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肺部感染等各種感染及腦疝、尿失禁等并發(fā)癥。

1.4.5炎癥指標通過測定外周血中C反應(yīng)蛋白水平作為反映兩組患者炎癥的指標［5］。

1.4.6預(yù)后指標出院時格拉斯哥預(yù)后評分（GOS評分）和重度致殘率。

2　結(jié)　果

2.1營養(yǎng)指標變化兩組血紅蛋白數(shù)值觀察期內(nèi)均低于正常值，治療組在14、21、28 d的數(shù)值較對照組高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表1。兩組人血白蛋白濃度均低于正常值，且于2周內(nèi)呈下降趨勢，21 d后兩組間的差異較顯著（P＜0．05），見表2。

表1　兩組血紅蛋白濃度變化比較（，g/L）

表1　兩組血紅蛋白濃度變化比較（，g/L）

組別　n時間（d）1 7 14　21　28治療組　53　95．70±9．26　92．77±8．21　90．91±6．73　96．36±5．41　102．77±10．88對照組　40　96．28±9．09　93．18±8．18　90．25±6．87　95．28±4．19　100．63±10．46

表2　兩組白蛋白濃度變化比較（，g/L）

表2　兩組白蛋白濃度變化比較（，g/L）

組別　n 時間（d）1 7 14　21　28治療組　53　32．02±2．91　31．09±2．58　32．04±2．61　34．17±2．16　38．03±1．72對照組　40　32．20±3．57　31．38±2．88　31．89±2．31　33．05±2．89　35．98±2．21

2.2格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS評分）變化通過睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動三個方面的評估分數(shù)即為患者的昏迷指數(shù)。兩組GCS評分隨治療時間的延長均逐漸改善，至第14天，治療組GCS評分明顯高于對照組（P＜0．05），見表3。

表3　兩組GCS評分變化比較（，分）

表3　兩組GCS評分變化比較（，分）

組別　n時間（d）1 7 14　21　28治療組　53　6．11±2．13　6．91±2．14　8．06±1．51　8．39±1．63　10．06±2．49對照組　40　6．01±1．83　6．38±1．98　7．33±1．83　7．45±1．85　8．80±2．57

表4　胃腸道并發(fā)癥和其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3胃腸道并發(fā)癥和其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率比較不管是胃腸道并發(fā)癥，還是其他系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，治療組較對照組低，但無統(tǒng)計學差異（P＞0．05），見表4。

2.4兩組C反應(yīng)蛋白在早期（7 d內(nèi)）無差異，觀察后期治療組CRP較對照組顯著降低（P＜0．05），見表5。

表5　兩組C反應(yīng)蛋白的變化比較（，mg/L）

表5　兩組C反應(yīng)蛋白的變化比較（，mg/L）

組別　n時間（d）1 7 14　21　28治療組　52　35．14±1．04　28．06±0．86　16．64±0．94　11．74±1．34　8．92±1．87對照組　49　35．00±1．41　28．25±0．87　18．82±1．27　13．09±1．49　10．00±1．42

2.5出院時格拉斯哥預(yù)后評分（GOS評分）和重度致殘率GOS評分等級：5為恢復(fù)良好，可以正常生活，盡管有輕度缺陷；4為輕度殘疾但可獨立生活；能在保護下工作；3為重度殘疾，清醒，日常生活需要照料；2為植物生存僅有最小反應(yīng) （睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1為死亡。結(jié)果提示治療組人均GOS得分高于對照組（P＜0．05）。治療組重度致殘數(shù)4例，致殘率9．4%，對比差異不明顯，無統(tǒng)計學意義。（P＞0．05），見表6。

表6　兩組GOS評分和重度致殘率比較

3　討　論

營養(yǎng)支持是臨床治療的一個重要組成部分，患者的營養(yǎng)狀況好壞直接關(guān)系到傷口的愈合和機體免疫功能的恢復(fù)，對于重癥外傷性腦損傷患者尤為重要，因其機體處于應(yīng)激狀態(tài)，機體能量需求增加，能量消耗代謝約為正常時的1．5倍左右，營養(yǎng)的合成代謝卻受抑制，組織大量分解以滿足對能量和代謝的需求，機體呈高血糖反應(yīng)，此時如果營養(yǎng)支持不足或者靜脈補充過多糖分，均對患者的恢復(fù)和預(yù)后不利［6］。因此合理有效的營養(yǎng)支持對維護機體代謝，促進神經(jīng)功能恢復(fù)以及改善預(yù)后有重要的意義。但是傳統(tǒng)的方法是先予以全腸外營養(yǎng)，傷后6～7 d出現(xiàn)腸鳴音時，才予以胃腸營養(yǎng)，后逐步過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)，這在早期階段很可能因為過多的靜脈補充葡萄糖加重了原有的高血糖狀態(tài)而對患者的治療預(yù)后不利，并且對于重癥患者，單純使用腸外營養(yǎng)，可以導(dǎo)致腸黏膜萎縮，腸黏膜細胞絨毛、蛋白質(zhì)和DNA含量減少，腸內(nèi)分泌性IgA明顯減少，不利于胃腸道功能的恢復(fù)［7］。

該研究中，兩組血紅蛋白濃度變化差異不明顯，但治療組白蛋白的濃度水平優(yōu)于對照組，對患者的營養(yǎng)狀態(tài)改善更明顯，為腦損傷的恢復(fù)提供了基本保證。另外，通過兩組GCS評分上差異，可以看出胃腸道功能的障礙，影響了患者營養(yǎng)狀態(tài)的糾正，還直接影響意識狀態(tài)的恢復(fù)。兩組患者在初期（14 d內(nèi)）的各項營養(yǎng)指標均處于紊亂狀態(tài)，不管接受哪種營養(yǎng)給予方式，各項營養(yǎng)指標均遠低于正常水平，這也是外傷性腦損傷重癥患者早期病情特點，但是早期采取低能量供給，因為早期予以過量的能量供給不但不能被患者吸收，反會加重患者的胃腸道負擔，因而需要在觀察患者無嚴重胃腸道并發(fā)癥后，逐步提升能量供給速度與總量。本研究中，胃腸道并發(fā)癥和其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率也明顯少于對照組，但無統(tǒng)計學差異；在觀察期7 d后，即開始干預(yù)后，治療組炎癥指標C反應(yīng)蛋白顯著低于對照組，這提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸道及其他系統(tǒng)不僅無影響，反而可能通過提高患者機體損傷修復(fù)和機體功能，降低炎癥反應(yīng)，對患者恢復(fù)非常重要和有利。治療組人均GOS得分顯著高于對照組，驗證了治療組干預(yù)后患者預(yù)后相對良好，不過兩組的重度致殘率差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，對于治療重癥外傷性腦損傷患者，早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比較，可以更好調(diào)整患者的營養(yǎng)狀況，減少炎癥和并發(fā)癥的發(fā)生，加快意識狀態(tài)的恢復(fù)，從而改善患者的預(yù)后，促進患者康復(fù)，因此早期腸內(nèi)營養(yǎng)是重癥外傷性腦損傷患者治療中的有效方法。該組患者例數(shù)尚少，觀察時間短，需要進一步大樣本、前瞻性、長期隨訪周期研究來進一步驗證。

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［2016－05－15收稿，2016－06－12修回］

［本文編輯：董冰媛］

A comparison between enteral nutrition and parenteral nutrition support used in the patients with severe traumatic brain injury at early treatment stage

CHEN Rui，ZHANG Gao－lian，ZHANG Xiao－ning．Department of Neurology，the First Affiliated Hospital to Guangxi Universtiy of TCM and Materia Medica，Nanning，Guangxi 530000，China

ObjectiveTo explore the reasonable application of early enteral nutrition and parenteral nutrition support in the patients with severe traumatic brain injury at treatment stage．MethodsThe 93 patients were randomly divided into treatment group and control group，in treatment group 53 cases were supported enteral nutrition through stomach tube at early stage，while control group 40 cases parenteral nutrition throuth intravenous injection according to the tradition．During the trial the detection of blood biochemistry，blood routine index，inflammation index were made，and the complications after the treatment were observed，the Glasgow coma scale（GCS score），severe disable morbidity and Glasgow outcome score（GOS score）were assessed when discharged from hospital．ResultsThe patients in treatment group with early gastrointestinal nutrition support in hemoglobin concentration，severe disable morbidity，complications occurrence had no significant difference compared with the control group（P＞0．05），but in serum albumin，GCS score，C－reactive protein concentration and GOS score when discharged in treatment group was better than that in control group（P＜0．05）．ConclusionFor the patients with severe traumatic brain injury，enteral nutrition support at early stage is economic，effective and conform to the physiological structure，better to maintain the body's nutritional status，significantly reduce inflammation index and reduce complications，thus can improve the nutritional status and prognosis of patients．

Severe traumatic brain injury；Parenteral nutrition；Enteral nutrition

R651．1+5

A

10．14172/j．issn1671－4008．2016．11．005

530000廣西南寧，廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（陳銳，張高煉，張曉寧）