劉廣（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽 110847）

基于電子病歷的醫(yī)療信息共享方案研究

劉廣
（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽 110847）

我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行改革的核心內(nèi)容是推動醫(yī)療的信息化建設(shè)，而電子病歷信息共享就是醫(yī)療信息化程度的集中體現(xiàn)，它能促進(jìn)醫(yī)療方式的快速發(fā)展、提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率、緩解醫(yī)療資源的地區(qū)不均、降低醫(yī)療成本的過高趨勢、緩解患者就醫(yī)的艱難局面等一系列醫(yī)療衛(wèi)生難題。電子病歷信息共享，可以使醫(yī)療服務(wù)水平有一個大幅度的提升，同時也可以提高醫(yī)院的管理水平，實現(xiàn)不同地區(qū)不同醫(yī)院患者信息的共享。本文從實現(xiàn)電子病歷醫(yī)療信息共享的障礙和對策兩個角度分析了適合我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)信息化發(fā)展的道路模式，通過電子病歷醫(yī)療信息的共享，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的宏觀管理。

電子病歷 信息共享 障礙 對策

信息技術(shù)為當(dāng)今社會發(fā)展做出了卓越貢獻(xiàn)，人們的生活也得到了相當(dāng)大的改變。為了跟上時代的步伐，國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)積極參與這一變化，近年來，英國、美國、加拿大、澳大利亞等一些國家先后投入巨資開展了國家和地方級以電子健康檔案和電子病歷數(shù)據(jù)共享為焦點的區(qū)域性衛(wèi)生信息化建設(shè)。當(dāng)前我國許多醫(yī)院都陸續(xù)建立了醫(yī)院信息系統(tǒng)，正逐步向全國化發(fā)展，電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重中之重，也是其不可或缺的內(nèi)容［1］。醫(yī)院現(xiàn)在的工作處理方式是依靠病歷來記錄就醫(yī)情況，它不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的主要依據(jù)，也是考核醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的標(biāo)準(zhǔn)。隨著電子病歷應(yīng)用的逐漸普及，如何有效地共享使用電子處方、病案首頁、出院小結(jié)和社區(qū)健康檔案等資源，已成為專家學(xué)者主要研究的問題。電子病歷的應(yīng)用方便了醫(yī)生與患者，它規(guī)定了病歷書寫的重要意義，提高了病歷的質(zhì)量，促進(jìn)了標(biāo)準(zhǔn)化就醫(yī)記錄的形成。病人信息的共享，醫(yī)療人員可以通過計算機遠(yuǎn)程訪問病人的醫(yī)療記錄，可以方便的存儲、檢索和瀏覽。電子病歷信息共享不僅加快了醫(yī)療速度、提升了診療的質(zhì)量、減少了就醫(yī)費用，而且有效避免醫(yī)療風(fēng)險的優(yōu)勢已經(jīng)得到認(rèn)可，也成為了未來信息化建設(shè)的主導(dǎo)方向。

1　電子病歷的概念

電子病歷EMR（Electronic Medical Record），也叫計算機化的病案系統(tǒng)，或稱基于計算機的病人記錄，它是使用計算機等電子設(shè)備保存、管理、傳輸，在患者需要時重現(xiàn)其醫(yī)療記錄，在功能上淘汰了紙質(zhì)的病歷，它對患者的診療情況和相關(guān)操作過程進(jìn)行了統(tǒng)一化處理。它是紙質(zhì)病歷跟隨時代潮流向信息化發(fā)展的產(chǎn)物，含有手工書寫病歷的一系列內(nèi)容，還加入了醫(yī)學(xué)影像檢查的各種資料，跟原始手工病歷相比其資料更加全面、數(shù)據(jù)加工速度更加快捷。美國國立醫(yī)學(xué)研究所將其定義為：EMR是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該提供可為患者提供相對完整的就醫(yī)記錄及診療信息，還能夠警告提醒以及實現(xiàn)臨床決策支持系統(tǒng)的功能［2］。

2　實現(xiàn)電子病歷醫(yī)療信息共享的障礙

電子病歷共享中會牽涉多人的利益，其中包括社區(qū)醫(yī)生、醫(yī)療保險、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生行政、科研機構(gòu)患者、臨床醫(yī)生、醫(yī)院管理者等。這些利益對象對于收集的信息資源和利用方面都起到了不同的作用，在使用過程中所期望的功能和標(biāo)準(zhǔn)也不大相同。

2.1驅(qū)動力不足

當(dāng)前我國醫(yī)院衛(wèi)生信息化建設(shè)主要有兩個方面的驅(qū)動力：一是命令驅(qū)動，由政府帶領(lǐng)，各級醫(yī)院實現(xiàn)信息化以完成自身的達(dá)標(biāo)；二是技術(shù)驅(qū)動，在市場的各種紛爭中，IT公司用盡一切辦法使其技術(shù)產(chǎn)品逐漸被各醫(yī)院接受。但是對于建設(shè)完成電子病歷信息共享這個工程來說，僅僅依靠這兩個驅(qū)動力是不足的，電子病歷信息共享的實現(xiàn)還存在醫(yī)院間的利益紛爭和患者的隱私問題兩方面的阻礙。

2.1.1醫(yī)院間的利益紛爭

電子病歷共享的主要目標(biāo)是能夠?qū)崿F(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診并能夠提供最大的方便，避免重復(fù)檢查造成醫(yī)療成本增加，這也就對醫(yī)院的管理流程產(chǎn)生了影響，也有可能造成某一方的利益受損，可能有的醫(yī)院就會因此而擔(dān)心自己不是這個信息共享過程中的最大受益方，而且信息共享帶來的經(jīng)濟效益并不可能預(yù)估出來，也不能短時間出現(xiàn)，因此對信息共享的興趣并不是很高。

2.1.2患者的隱私問題

電子病歷共享中可能會造成患者隱私泄露，侵害患者隱私權(quán)包括電子病歷共享中的隱私泄漏、電子病歷系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)人員對于保護(hù)患者隱私權(quán)的法律意識相對淡薄這三個方面的障礙［3］。

2.2技術(shù)問題

當(dāng)前，醫(yī)院與醫(yī)院之間實現(xiàn)信息共享，從技術(shù)的角度來說是可行的。在技術(shù)層面上，中國和外國的醫(yī)院信息系統(tǒng)是沒有大的落差，但是信息系統(tǒng)內(nèi)部的整體性建設(shè)上還是比較落后的，電子病歷編輯器技術(shù)和病歷結(jié)構(gòu)化存儲是主要的技術(shù)問題。

2.2.1電子病歷編輯器技術(shù)

電子病歷系統(tǒng)研發(fā)過程中要著重研究編輯器技術(shù)，它是電子病歷系統(tǒng)的中心技術(shù)，只有它的功能足夠強大，電子病歷系統(tǒng)才能完美的運行。強大的系統(tǒng)不僅僅能夠識別出結(jié)構(gòu)化的錄入語言，更能夠識別非結(jié)構(gòu)化的描述性語言，同時也要支持圖文表格的操作。國內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)雖然也具有電子病歷編輯器能夠簡化醫(yī)生工作支持醫(yī)生錄入信息，但是操作模式為純文本操作的模式還是太過單一，這不能算是真正的電子病歷。

2.2.2病歷結(jié)構(gòu)化存儲

結(jié)構(gòu)化電子病歷從醫(yī)學(xué)的角度來看就是講自然語言轉(zhuǎn)換成結(jié)構(gòu)化的文本格式，按照需求結(jié)構(gòu)化分析，將結(jié)構(gòu)化的文本形式保存到數(shù)據(jù)庫關(guān)系結(jié)構(gòu)。真正意義的電子病歷必須要實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化，而現(xiàn)在實現(xiàn)的電子病歷不是真的電子病歷，因為它只具有非結(jié)構(gòu)化文本記錄。而且現(xiàn)行的電子病歷不能實現(xiàn)它的衍生功能，也不能進(jìn)行醫(yī)療記錄的醫(yī)學(xué)信息檢索、統(tǒng)計和分析。

3　實現(xiàn)電子病歷醫(yī)療信息共享的對策

3.1加強驅(qū)動力

3.1.1平衡醫(yī)院各方利益，制定嚴(yán)格的獎懲制度

電子病歷系統(tǒng)完善后對于信息共享會產(chǎn)生積極的意義，對醫(yī)院尤其是大中型醫(yī)院，實現(xiàn)電子病歷信息共享后，有可能會對局部利益產(chǎn)生影響，但是政府逐年快速增長的醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費的投入有較高的影響力，能夠有效控制其巨額的開銷，政府可以從收益中取出一部分對醫(yī)院進(jìn)行政策性的補償。

3.1.2采取多種措施保護(hù)患者隱私

通過制定統(tǒng)一的電子病歷共享標(biāo)準(zhǔn)、加大患者隱私權(quán)的法律宣傳與學(xué)習(xí)、增加對系統(tǒng)建設(shè)的資金投入，避免安全隱患、提高醫(yī)務(wù)人員自身的法律意識，保障患者的隱私權(quán)不受侵害、增強患者自身的隱私保護(hù)意識等措施來保護(hù)患者的隱私［4］。

3.2提高電子病歷軟件開發(fā)技術(shù)

3.2.1完善電子病歷編輯器

國外醫(yī)院信息系統(tǒng)構(gòu)建上多采用以問題為中心的病歷描述格式，即SOAP形式。在電子病歷中，不僅可以檢索到影像資料和檢驗報告，還能夠進(jìn)行圖像掃描與錄音，使得內(nèi)容更加充實。同時，專家智能系統(tǒng)還處于研發(fā)的初步階段，但是它對臨床系統(tǒng)提供了決策支持的功能。

3.2.2加強電子病歷結(jié)構(gòu)化存儲

XML技術(shù)由國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)盟（W3C）開發(fā)，它使得電子病歷結(jié)構(gòu)化面臨的問題能夠得到緩解，它的功能十分強大，只需要依靠互聯(lián)網(wǎng)就能進(jìn)行數(shù)據(jù)交換、數(shù)據(jù)管理和網(wǎng)頁設(shè)計。由于XML應(yīng)用開發(fā)簡單、有強大的可擴充性，不僅僅方便電子病歷長期保存、支持信息的檢索與交換，其網(wǎng)絡(luò)特性使得它成為解決電子病歷結(jié)構(gòu)化相關(guān)問題的最佳選擇［5］。

4　結(jié)語

在醫(yī)療信息化的建設(shè)過程中，特別是以電子病歷為核心內(nèi)容的醫(yī)院信息化建設(shè)，是我國醫(yī)療信息化發(fā)展的必然趨勢。電子病歷醫(yī)療信息的共享是建立在數(shù)據(jù)互通性強、安全與便捷的基礎(chǔ)上，充分展現(xiàn)電子病歷信息共享平臺的優(yōu)勢，使患者享受到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員、政府工作人員以及信息技術(shù)人員應(yīng)該協(xié)同努力推進(jìn)醫(yī)療信息化的建設(shè)。我們必須了解電子病歷醫(yī)療信息共享道路上遇到的主要問題，并抓住有利時機——國家積極推動醫(yī)療信息化建設(shè)，爭取在較短的時間，實現(xiàn)電子病歷信息共享。

［1］滿育紅.電子病歷的現(xiàn)狀及應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2007，（28）：139-141.

［2］陳麗欣，張榮霞等.電子病歷的現(xiàn)狀及發(fā)展［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，（10）：2285-2286.

［3］顧泰來.區(qū)域衛(wèi)生平臺方案研究［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，（6）：32-34.

［4］李湘平，張春曉等.區(qū)域性醫(yī)療信息共享平臺構(gòu)建［J］.醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2012，（5）：16-19.

［5］吳巧敏，谷衛(wèi).淺談電子病歷的發(fā)展［J］.國外醫(yī)學(xué)，2005，（2）：43-46.

劉廣（1977—），男，遼寧葫蘆島人，副教授，碩士，研究方向：中醫(yī)藥數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)與信息系統(tǒng)開發(fā)技術(shù)。