吳少波+龔雪+楊菲+黃慶

摘要：隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，越來(lái)越多老年人深受尿急、尿頻、夜尿增多等“腎虛多尿”的困擾，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量，也造成較大的經(jīng)濟(jì)支出?？s泉丸作為臨床上廣泛使用“補(bǔ)腎縮尿”的經(jīng)典方劑，療效顯著，深受臨床工作者喜愛(ài)和推崇。有學(xué)者針對(duì)縮泉丸“補(bǔ)腎縮尿”作用分子機(jī)制做相應(yīng)的研究?，F(xiàn)就目前實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞：腎虛多尿；縮泉丸；補(bǔ)腎縮尿；分子機(jī)制

中圖分類號(hào)：R2895文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2016）09-0091-03

縮泉丸出自《校注婦人良方》，由烏藥、益智仁、山藥3味藥物組成，具有溫腎化氣、縮尿止遺的功效，主治膀胱虛寒證，癥見(jiàn)小便頻數(shù)，或遺尿不止，小腹怕冷，舌淡，脈沉弱。方中益智仁辛溫，固攝收斂，能溫腎助陽(yáng)，補(bǔ)益命門，固精縮尿，《本草經(jīng)疏》曰：“益智仁，以其斂攝，故治遺精虛漏，及小便余瀝，此皆腎氣不固之證也”，故為君藥；烏藥辛溫，溫通行氣，能下達(dá)腎與膀胱，具有溫腎散寒，除膀胱冷氣之功，止小便頻數(shù)或遺尿，為臣藥；山藥益腎陰、補(bǔ)腎氣，兼有固澀之性，固澀精氣，為佐使之藥。三藥合用，溫腎驅(qū)寒，使下焦得溫而寒去，則膀胱之氣復(fù)常，約束有權(quán)，溺頻遺尿自可痊愈。該方組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精煉，臨床上療效顯著，深受臨床工作者喜愛(ài)和推崇。

1中醫(yī)對(duì)“腎虛多尿”的認(rèn)識(shí)

《靈樞·本輸》云：“腎合膀胱，膀胱者，津液之府也?！薄端貑?wèn)·逆調(diào)論》曰：“腎者水臟，主津液。”腎為主水之臟，開(kāi)竅于二陰；膀胱屬六腑之一，水液匯聚之所。腎與膀胱相表里，相互協(xié)作，共同完成尿液的生成、貯存和排泄。腎氣充足，蒸化及固攝有力，則尿液的生成正常，貯于膀胱并排泄有度。而年邁之人腎中精氣會(huì)逐漸衰退，《素問(wèn)·上古天真論》所說(shuō)：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。男子……二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子；……七八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！蹦I氣虛弱，下元虛寒，蒸化無(wú)力，或者固攝無(wú)權(quán)，則膀胱貯存、約束水液功能失司，故可見(jiàn)多尿、尿頻、尿失禁等癥狀，《靈樞·本輸》中言：“虛則遺溺，遺溺則補(bǔ)之”。鑒于上述病因病機(jī)，臨床上應(yīng)用縮泉丸“補(bǔ)腎縮尿”治療“腎虛多尿”療效顯著[1～4]。

2西醫(yī)對(duì)“腎虛多尿”的認(rèn)識(shí)

“腎虛多尿”與西醫(yī)學(xué)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（OAB）的概念相契合[5～6]。根據(jù)2006年《膀胱過(guò)度活動(dòng)癥診斷治療指南》[7]，OAB是一種以尿急為主要癥狀的綜合征，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿動(dòng)力學(xué)上可表現(xiàn)為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，也可為其他形式的尿道-膀胱功能障礙，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病變所致的癥狀。其病因尚不明確，目前認(rèn)為可能與以下4種因素有關(guān)[7]：（1）逼尿肌不穩(wěn)定；（2）膀胱感覺(jué)過(guò)敏；（3）尿道及盆底肌功能異常；（4）其他原因如精神行為異常，激素代謝失調(diào)等。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，在美國(guó)大約有165%的成人有OAB 癥狀[8]；根據(jù)2010年6 月發(fā)布的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)40 歲以上的人群有OAB癥狀可達(dá)113%[9]?？梢?jiàn)，OAB發(fā)病率較高。現(xiàn)隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，以及糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)損害疾病等疾病的增多，OAB發(fā)病率會(huì)逐漸增高，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量，也造成較大的經(jīng)濟(jì)支出?，F(xiàn)治療主要采取行為、神經(jīng)調(diào)節(jié)及西藥治療，但臨床效果欠佳，仍需不斷努力探索。

3縮泉丸“補(bǔ)腎縮尿”作用機(jī)制研究概況

鑒于縮泉丸臨床上治療“腎虛多尿”療效顯著，為此，一些學(xué)者進(jìn)行一系列實(shí)驗(yàn)研究，從分子學(xué)水平探討縮泉丸“補(bǔ)腎縮尿”作用機(jī)制。簡(jiǎn)述如下：

31水通道蛋白及抗利尿激素水通道蛋白（AQPs）是一類位于細(xì)胞膜上的蛋白質(zhì)，可選擇性調(diào)控水在細(xì)胞的進(jìn)出。迄今為止，哺乳動(dòng)物體內(nèi)共有13種水通道蛋白亞型被發(fā)現(xiàn)。腎臟作為機(jī)體調(diào)節(jié)水代謝的主要器官，AQPs含量最高，尤以AQP-2在腎臟表達(dá)最為豐富，主要分布于腎臟集合管主細(xì)胞管腔膜及細(xì)胞內(nèi)囊泡中，是調(diào)節(jié)腎臟集合管對(duì)水通透性的關(guān)鍵蛋白，在腎臟水代謝中起著重要作用。任何原因?qū)е碌腁QP-2表達(dá)異常，將影響腎臟集合管水的通透能力，腎小管水重吸收障礙，導(dǎo)致多尿癥狀。例如，糖尿病腎病時(shí)，腎臟AQP2的分布數(shù)量降低而出現(xiàn)多尿現(xiàn)象[10]；相反，阿霉素腎病大鼠中存在過(guò)量的水鹽重吸收，并有AQP2 表達(dá)的上調(diào)[11]。實(shí)驗(yàn)證實(shí)[12～13]，縮泉丸可提高“腎虛多尿”大鼠腎臟AQP-2mRNA的表達(dá)，增強(qiáng)大鼠腎臟集合管主細(xì)胞胞膜胞漿AQP-2的表達(dá)，影響了集合管上皮細(xì)胞內(nèi)含有AQP-2的囊泡向頂質(zhì)膜穿梭，使AQP-2與管腔面細(xì)胞融合數(shù)量增多，從而插到膜中的AQP-2增多，增加了細(xì)胞膜的水滲透通透性，增加了腎集合管對(duì)水的重吸收。

同時(shí)，AQP-2亦是目前所知唯一的抗利尿激素（ADH）敏感性水通道蛋白。ADH（又稱血管升壓素，AVP）是由下丘腦的視上核和視旁核的神經(jīng)細(xì)胞分泌的激素，經(jīng)下丘腦—垂體束到達(dá)神經(jīng)垂體后葉后釋放出來(lái)，其主要作用是提高遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性，促進(jìn)水的吸收，是尿液濃縮和稀釋的關(guān)鍵調(diào)節(jié)激素。研究發(fā)現(xiàn)[12-14]，腎虛多尿大鼠腎臟AVPR-V2 mRNA表達(dá)明顯降低，當(dāng)AVP水平降低時(shí)，集合管主細(xì)胞管腔膜出現(xiàn)胞吞作用，重新形成含AQP2 的囊泡回到細(xì)胞內(nèi)，管腔側(cè)細(xì)胞膜上AQP-2 的數(shù)量相應(yīng)減少。而縮泉丸能提高AVPR-V2 mRNA的表達(dá)，增加AVP的釋放。當(dāng)AVP水平增高后，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的囊泡與管腔面細(xì)胞膜融合，AQP-2通過(guò)出胞運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)移至管腔細(xì)胞膜上，使管腔側(cè)細(xì)胞膜上AQP2 數(shù)量增加，對(duì)水的通透性增高?？梢?jiàn)，縮泉丸可通過(guò)上述途徑調(diào)控腎臟水液代謝，減少尿量，從而達(dá)到“補(bǔ)腎縮尿”的作用。

32血管緊張素Ⅱ及血管緊張素1型受體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）在調(diào)節(jié)水液代謝過(guò)程中亦發(fā)揮著十分重要的作用，其主要效應(yīng)物質(zhì)為血管緊張素Ⅱ（AngⅡ），AngⅡ促進(jìn)醛固酮（ALD）的分泌。ALD 最主要的生理作用是促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水、鈉的重吸收，同時(shí)促進(jìn)鉀的排泄，以維持水鹽代謝平衡。當(dāng)血漿中ALD濃度增高時(shí)，大量的鈉在腎小管內(nèi)被重吸收，在鈉重吸收的同時(shí)，水的重吸收也增加，從而導(dǎo)致尿液排出減少。相反，當(dāng)其濃度減少時(shí)，水、鈉重吸收減少，尿量也隨之增加。研究證實(shí)[15]，縮泉丸可增加血漿中AngⅡ含量，并可增加血漿ALD 含量，通過(guò)上述過(guò)程，從而達(dá)到“補(bǔ)腎縮尿”的目的。

而AngⅡ功能的發(fā)揮，主要依賴血管緊張素I型受體（AT1R）介導(dǎo)。AT1R主要存在于腎小球、腎小管內(nèi)皮細(xì)胞等部位，其表達(dá)水平的變化可影響水液代謝。研究結(jié)果顯示[16]，腎虛多尿模型組大鼠腎臟AT1RmRNA 明顯減少，表明腎虛多尿時(shí)腎臟AT1R mRNA 表達(dá)下調(diào)，AT1R 蛋白陽(yáng)性產(chǎn)物減少，而縮泉丸干預(yù)治療后，一方面，腎虛多尿大鼠腎臟AT1R mRNA 和蛋白表達(dá)均明顯增高。其下游信號(hào)傳導(dǎo)途徑可能涉及以下幾種：①通過(guò)激活磷脂酶A2，促進(jìn)花生四烯酸、前列腺素、白三烯和血栓烷的生成，介導(dǎo)AngⅡ調(diào)節(jié)近端腎小管離子轉(zhuǎn)運(yùn)，②激活Ca2+的水平和激活Ca2+依賴性蛋白激醇C促進(jìn)ALD的分泌，③調(diào)節(jié)細(xì)胞膜上的離子通道功能，引起ALD的分泌增加，調(diào)節(jié)人體的水液代謝；另一方面，還可增加AT1R與AngⅡ的結(jié)合量，使得AT1R介導(dǎo)的AngⅡ生物學(xué)效應(yīng)增強(qiáng)，促進(jìn)其介導(dǎo)的水液代謝的調(diào)節(jié)功能，如通過(guò)作用于腎小管的位點(diǎn)促進(jìn)鈉的重吸收，調(diào)節(jié)鈉的轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)皮質(zhì)酮轉(zhuǎn)化為ALD等，最終發(fā)揮“補(bǔ)腎縮尿”的作用。

33CYP11B2基因CYP11B2作為調(diào)控醛固酮合成酶表達(dá)的主要基因，調(diào)控局部組織中ALD的分泌[17]，故其表達(dá)量及活性的差異直接影響體內(nèi)醛固酮水平，調(diào)節(jié)該基因表達(dá)可調(diào)節(jié)水液代謝的功能得以正常發(fā)揮。縮泉丸可上調(diào)CYP11B2 基因的表達(dá)，使其編碼醛固酮合成酶的功能增強(qiáng)，發(fā)揮11β-羥化酶、18羥化酶和18氧化酶的活性，催化皮質(zhì)酮經(jīng)過(guò)3步連續(xù)反應(yīng)合成更多的ALD，增強(qiáng)其生物學(xué)效應(yīng)[18]，從而達(dá)到“補(bǔ)腎縮尿”的目的。

34鹽皮質(zhì)激素受體鹽皮質(zhì)激素受體（MR）主要位于遠(yuǎn)曲小管和集合管，是公認(rèn)的與ALD結(jié)合的特異性受體，ALD與MR結(jié)合成為ALD-MR復(fù)合物，誘導(dǎo)靶基因轉(zhuǎn)錄、翻譯，最后產(chǎn)生醛固酮誘導(dǎo)蛋白，從而發(fā)揮生物效應(yīng)[19]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，縮泉丸可使模型大鼠MR mRNA表達(dá)上調(diào)，蛋白表達(dá)增加，調(diào)節(jié)ALD的合成與分泌，增強(qiáng)其對(duì)水鹽代謝的調(diào)節(jié)作用[20]。

35膽堿能神經(jīng)受體膽堿能神經(jīng)受體（M受體）在膀胱逼尿肌中大量存在。現(xiàn)代研究表明，M受體在膀胱逼尿肌中存在M2和M3兩種亞型，且M2含量更高，但在功能上卻主要由M3受體介導(dǎo)。M3受體的激活是逼尿肌收縮的重要環(huán)節(jié)之一，M3受體和遞質(zhì)結(jié)合后，與Gp/11蛋白偶聯(lián)，激活磷脂酶C，使肌醇磷脂水解成IP3和DAG，IP3調(diào)節(jié)細(xì)胞質(zhì)中Ca2+濃度，引起細(xì)胞內(nèi)鈣濃度增加，從而導(dǎo)致鈣調(diào)素等活性的改變，導(dǎo)致逼尿肌收縮。研究顯示[21]，縮泉丸可減少衰老大鼠膀胱逼尿肌細(xì)胞中M3RmRNA及M3R蛋白的表達(dá)，從而影響膀胱逼尿肌收縮，增加膀胱容量，達(dá)到“補(bǔ)腎縮尿”的作用。

36β腎上腺素能受體β腎上腺素能受體（β-AR）主要在膀胱舒張過(guò)程中起重要作用。當(dāng)膀胱處于充盈期時(shí)，β-AR介導(dǎo)逼尿肌松弛，抑制逼尿肌反射，維持著膀胱的順應(yīng)性，其中又以β3-AR介導(dǎo)膀胱逼尿肌松弛為主。有研究表明，隨年齡增加，β3-AR 的密度逐漸減小，反應(yīng)性逐漸降低[22]，介導(dǎo)逼尿肌舒張作用減弱，從而導(dǎo)致膀胱儲(chǔ)存容量減少，較易引起排尿反射，產(chǎn)生多尿、尿頻等癥狀。衰老大鼠膀胱逼尿肌中β3-ARmRNA表達(dá)明顯下降，而縮泉丸可顯著增加衰老大鼠膀胱逼尿肌上β3-ARmRNA的表達(dá)[23]，增強(qiáng)β3-AR信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，有效地舒張膀胱逼尿肌，增加膀胱容量，從而達(dá)到“補(bǔ)腎縮尿”的功效。此外，β3-AR還具有拮抗M3受體的作用。故縮泉丸通過(guò)上調(diào)β3-AR、下調(diào)M3R的表達(dá)以及相互作用，調(diào)節(jié)膀胱逼尿肌的收縮和舒張，增加膀胱容量，緩解尿頻癥狀，最終達(dá)到“補(bǔ)腎縮尿”的作用。

4小結(jié)

目前關(guān)于縮泉丸“補(bǔ)腎縮尿”分子機(jī)制研究主要集中在AQPs、AT1R、MR、M受體、β-AR、CYP11B2、ADH、AngⅡ等方面，以廣州中醫(yī)藥大學(xué)吳清和教授課題組研究成果為主?？梢?jiàn)對(duì)縮泉丸“補(bǔ)腎縮尿”作用機(jī)制和靶點(diǎn)深入研究較少，故需要我們運(yùn)用更多的研究思路和方法，在分子水平進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)這個(gè)經(jīng)方的奇妙之處，亦為其臨床上更好的應(yīng)用及其功效范圍的擴(kuò)大，提供更充足的理論依據(jù)。

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（收稿日期：2016-05-05）