張燕霞，黃茜，馬久紅

（南昌大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江西南昌330006）

急診內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術后十二指腸乳頭出血27例臨床分析

張燕霞，黃茜，馬久紅

（南昌大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江西南昌330006）

目的探討內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）術后十二指腸乳頭出血相關因素及急診內(nèi)鏡治療的止血措施，總結預防和治療十二指腸乳頭出血的臨床經(jīng)驗。方法對該院行急診內(nèi)鏡下止血治療的十二指腸乳頭出血患者的臨床資料進行回顧分析。結果26例內(nèi)鏡下止血成功，成功率達96.30%。結論治療性ERCP術后乳頭出血重在預防，術后一旦出血，急診內(nèi)鏡下止血是最直觀、簡便且有效的措施。

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術后；十二指腸乳頭；出血；急診內(nèi)鏡

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）經(jīng)過40年的發(fā)展，已成為治療胰膽系統(tǒng)疾病的主要手段。但ERCP作為一種微創(chuàng)治療手段，其并發(fā)癥難以避免。文獻報道［1］，ERCP術后并發(fā)上消化道出血的發(fā)生率一般為0.10%～5.00%，其中以十二指腸乳頭出血為主。內(nèi)鏡下止血是治療消化道出血的首選方法［2］。本院2010年1月-2015年3月對27例ERCP術后十二指腸乳頭出血的患者行急診內(nèi)鏡下止血治療，取得良好效果。現(xiàn)就其適應證、止血方法和治療效果等報道如下：

1　資料和方法

1.1一般資料

2010年1月-2015年3月，本院共行ERCP 10 256例，其中27例并發(fā)十二指腸乳頭出血，年齡26～80歲?；举Y料見表1。

1.2方法

1.2.1主要器械采用Olympus公司CV-260系列十二指腸鏡、HX-110LR型可旋轉(zhuǎn)鈦夾釋放裝置、HX-610-135L型金屬止血夾、Boston一次性硬化劑注射針、平口電凝止血鉗、取石球囊、高頻電發(fā)生器、氬氣管、取石網(wǎng)籃和圈套器。

表1　患者基本情況

1.2.2治療方法患者均按上消化道出血常規(guī)治療，包括監(jiān)測生命體征、禁食、吸氧、抑酸和補液等。待生命體征基本平穩(wěn)，取得患者及家屬同意并排除嚴重心肺疾病、精神失常不能合作者，盡早行急診ERCP內(nèi)鏡下止血治療。為保持視野清晰，明確出血點，常規(guī)給予冰鹽水或8.00%去甲腎上腺素沖洗。如十二指腸乳頭附著大量血凝塊，可用圈套器或網(wǎng)籃清除血塊。發(fā)現(xiàn)出血點后，依據(jù)創(chuàng)面出血特點合理選擇止血方式。

2　結果

2.1具體治療方式

具體術中治療方式見附圖。27例十二指腸乳頭出血的患者：10例采用1種止血方式，其中2例平口電凝止血鉗止血，3例氬離子凝固術（argon plasma coagulation，APC）止血，5例1∶10 000鹽酸腎上腺素注射；15例采用2種止血方式聯(lián)合止血，其中9例1∶10 000鹽酸腎上腺素注射聯(lián)合APC止血，4例1∶10 000鹽酸腎上腺素注射聯(lián)合平口電凝止血鉗止血，2例球囊壓迫聯(lián)合平口電凝止血鉗止血；2例采用3種止血方式聯(lián)合止血，其中1例1∶10 000鹽酸腎上腺素、APC和平口電凝止血鉗3種止血方式聯(lián)合止血，1例2枚鈦夾夾閉聯(lián)合1∶10 000鹽酸腎上腺素注射和APC止血。

附圖治療方式

2.2出血原因

27例患者在行ERCP術后表現(xiàn)為近2 d有嘔血、暗紅色血便或黑便史，急診內(nèi)鏡下見活動性出血、創(chuàng)面滲血或血凝塊附著。見表2。

2.3止血效果

經(jīng)急診內(nèi)鏡下止血治療后，1例患者內(nèi)鏡下止血未成功，遂行血管介入；26例患者經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療后均成功止住血，止血成功率達96.30%。見表3。

表2　患者出血原因

表3　患者止血情況（n=27）

3　討論

出血是ERCP常見并發(fā)癥之一，分為術中出血與術后出血，前者一般經(jīng)術中內(nèi)鏡下止血處理即可停止，后者經(jīng)保守治療無效后需盡快行急診內(nèi)鏡下止血治療。急診內(nèi)鏡在直視出血部位的基礎上，根據(jù)具體情況合理選擇止血方案，更具有針對性且見效快、可靠性高。

3.1ERCP術后十二指腸乳頭出血相關因素

ERCP并發(fā)出血的相關危險因素很多［3］，如解剖因素、患者自身疾病因素、技術因素及機械因素等。①解剖因素：供應膽總管下段及十二指腸乳頭的血管為十二指腸后動脈，該動脈約有15.00%在乳頭上方1.0 cm附近，若EST切口大于1.0 cm，則切斷該血管的概率高，而且會發(fā)生難以控制的大出血［4］。另外，膽道或十二指腸乳頭病變的患者，由于病變導致解剖結構的異常，延長了插管時間，反復多次的插管引起乳頭的充血水腫；②技術因素：出血常發(fā)生于EST術后，前瞻性研究指出［5］，EST相關出血發(fā)生率為0.80%～2.00%，術中操作者對乳頭切口方向、切口大小、切割速度、切緣凝固時間的把握均是影響十二指腸乳頭出血的重要原因；當行EPBD時，柱狀球囊大小、擴張速度及擴張程度的選擇也是造成乳頭撕裂、出血的關鍵；③患者自身疾病因素；患者本身有凝血功能障礙、糖尿病和高血壓等基礎疾病，術前因疾病需要進行過抗凝治療，這也會造成術后出血；④機械因素：膽總管多發(fā)結石的患者，反復多次取石，取石網(wǎng)籃與乳頭的頻繁摩擦是術后出血的高危因素。對上述27例患者的出血原因進行分析，EST和網(wǎng)籃取石是造成患者術后出血的主要原因。同時，從患者止血效果來看，2例行急診內(nèi)鏡二次止血和1例急診內(nèi)鏡下止血失敗的患者都是在自身凝血功能障礙的情況下行EST聯(lián)合取石和（或）EPBD，當出血相關危險因素疊加在一起時，除影響術后出血的發(fā)生率外，還會增加內(nèi)鏡下止血的難度，所以在做ERCP時，需全面考慮患者的情況，在保證治療效果的基礎上，盡量避免出血的相關危險因素。

3.2預防ERCP術后出血的方法

ERCP術后出血重在預防，每一步的操作不當都會增加ERCP的風險。本研究中1例患者自身存在凝血功能障礙，術中行EST和EPBD，用取石網(wǎng)籃取出多個0.4～1.0 cm的結石后，十二指腸乳頭發(fā)生撕裂，切緣出現(xiàn)滲血，采用球囊壓迫和1∶10 000鹽酸腎上腺素注射后出血停止。術后1 d，患者發(fā)生嘔血及黑便，行急診ERCP見十二指腸乳頭滲血，給予1∶10 000鹽酸腎上腺素注射聯(lián)合APC止血后，創(chuàng)面仍有少量滲血，遂行血管介入止血。

為降低ERCP術后出血的發(fā)生率，治療過程中應做到以下幾點：①嚴格把握適應證，對凝血功能障礙或術前3 d進行過抗凝治療的患者，盡量避免行EST，必要時術前做好輸血及對癥治療的準備再行EST；②EST術中，切口方向要在10～11點之間，切割速度不宜過快，切口不宜過大，“拉鏈式”的大切口往往易造成乳頭出血；③對于直徑小于1.0 cm的結石，EPBD與EST具有相近的成功率，選用EPBD代替EST可以減少出血、穿孔的發(fā)生率，且保留乳頭括約肌的功能；④行EPBD時，需選擇大小適宜的柱狀球囊進行擴張，擴張時速度均勻，擴張直徑略大于結石直徑即可，以免造成乳頭撕裂；⑤針對較大的結石宜用碎石網(wǎng)籃先行碎石，再用普通網(wǎng)籃分次將結石取出，取石時保持鏡身與膽管方向一致，避免用力牽拉；⑥對于插管難度高的患者，盡量讓操作嫻熟、經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作，以便縮短插管時間，提高插管成功率。

3.3ERCP術后并發(fā)出血時止血措施的選擇

內(nèi)鏡下止血藥物的噴灑和注射、平口電凝止血鉗、APC、金屬止血夾和球囊壓迫等內(nèi)鏡下干預措施在治療ERCP并發(fā)出血中起著重要的作用［6］。止血過程中，在對出血原因、方式等進行初步評估后，需結合每種干預措施的獨特優(yōu)點，合理選擇一種或幾種止血方式，以達到有效止血的目的?，F(xiàn)將止血措施的選擇注意點歸結如下：①鈦夾夾閉止血法適用于血管裸露的出血，尤其是小動脈的出血。當發(fā)現(xiàn)血管殘端時，對準出血點，配合吸引，輕推緩夾，立即擊發(fā)；②乳頭切緣的滲血，內(nèi)鏡注射1∶10 000腎上腺素、APC及平口電凝止血鉗止血皆為可選擇的方式。腎上腺素對血管有收縮作用，圍繞切緣周邊注射3或4點，每點1～2ml，可起到壓迫止血的效果。APC為一種非接觸性電凝固技術，通過熱效應達到凝固止血的目的，安全性較高，但由于抬鉗器的影響，往往不易出十二指腸鏡的腔道，此時可對氬氣管塑形，將其前端稍微彎曲。平口電凝止血鉗止血時需確保止血鉗直接與組織貼合，電凝效果更好，但反復鉗夾易造成穿孔，應謹慎電凝時間不可過長；③乳頭切緣內(nèi)的出血由于出血位置隱蔽，不宜選擇鈦夾夾閉、內(nèi)鏡注射和APC等止血措施，可予以球囊壓迫止血，另吳軍教授報道應用覆膜膽道金屬支架成功之血［7］；④聯(lián)合止血效果優(yōu)于單獨使用一種止血措施，對于治療性ERCP術后乳頭出血可選擇多種止血方式聯(lián)合應用。

ERCP術后出血重在預防，治療時多凝慢切、適度擴張、少量分次取石等對減少術后出血是有利的。術后一旦發(fā)現(xiàn)可疑出血，立即行急診ERCP止血治療。國內(nèi)外學者一致認為急診內(nèi)鏡是應對消化道出血的有效措施［8］，止血過程中依據(jù)患者出血情況，合理選擇聯(lián)合止血方式能提高止血成功率。

［1］賴亞棟，陳俊杰，許向農(nóng)，等.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術后并發(fā)急性上消化道出血的急診內(nèi)鏡診療［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（11）: 1207-1209.

［2］卜玉杰，張蕾，李少昊.急診內(nèi)鏡下止血治療上消化道出血90例臨床分析［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2014，17（2）:219-221.

［3］仲恒高，范志寧.EST并發(fā)癥的防治［J］.肝膽外科雜志，2012，102（12）:2850-2858.

［4］楊建峰，張嘯.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開并發(fā)出血的原因處理及預防［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（7）:38-39.

［5］Oh HC，Lee SK，Lee TY，et al.Analysis of percutaneous transhepatic cholangioscopy related complications and the risk factors for those complications［J］.Endoscopy，2007，39（8）:731-736.

［6］賈玉良，姜華，韓真，等.ERCP與EST并發(fā)出血的相關臨床研究［J］.中國臨床藥理學與治療學，2014，19（4）:450-453.

［7］吳軍，胡冰.覆膜金屬支架在經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術難治性出血中的應用［J］.中國消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（4）:194-195.

［8］Siiki A，Tamminen A，Tomminen T，et al.ERCP procedures in a finnish community hospital:a retrospective analysis of 1207 cases［J］.Scandinavian Journal of Surgery，2012，101（1）:45-50.

（曾文軍編輯）

Clinical analysis of duodenal papilla hemorrhage after ERCP treated by emergency endoscopic hemostasis（27 cases）

Yan-xia Zhang，Xi Huang，Jiu-hong Ma
（Endoscopy Center，the First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang，Jangxi330006，China）

Objective To approach the related factors and emergency endoscopic hemostasis measures for duodenal papilla hemorrhage after ERCP，then sum up the clinical experience of prevention and treatment.Methods Clinical data of 27 patients with duodenal papilla hemorrhage treated by emergency endoscopic hemostasis were retrospectively analyzed.Results 26 cases treated by emergency endoscopic hemostasis were successful，the success rate was 96.30%.Conclusions Prevention is very important for duodenal papilla hemorrhage.Once bleeding after ERCP，emergency endoscopic hemostasis is the most direct，simple and effective measure.

post-ERCP；duodenal papilla；hemorrhage；emergency endoscopy

R 656.6

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.020

1007-1989（2016）02-0083-04

2015-06-30

馬久紅，E-mail:majiuh@126.com