李少一

（河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院 肝膽外科，河北 邢臺(tái) 054001）

經(jīng)皮經(jīng)肝竇道膽道鏡聯(lián)合腎鏡保膽取石術(shù)的臨床療效研究

李少一

（河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院 肝膽外科，河北 邢臺(tái) 054001）

目的 探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊竇道膽道鏡聯(lián)合腎鏡保膽取石的臨床療效。方法 回顧性分析該院肝膽外科收治的119例保膽取石患者的臨床資料。其中，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊竇道膽道鏡聯(lián)合腎鏡保膽取石術(shù)57例做為治療組；腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)62例做為對(duì)照組。比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果 兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、一期結(jié)石清除率和結(jié)石復(fù)發(fā)率等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。結(jié)論 膽道鏡聯(lián)合腎鏡經(jīng)皮經(jīng)肝竇道保膽取石術(shù)與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)相比，同樣具有安全、有效、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

經(jīng)皮經(jīng)肝竇道；膽道鏡；腎鏡；保膽取石

近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡器械的不斷完善，膽囊結(jié)石患者對(duì)于保膽愿望的提高，保膽取石手術(shù)在我國(guó)廣泛開(kāi)展。我院肝膽外科自2012年 5月至今，開(kāi)展了經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊竇道，使用膽道鏡、腎鏡聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行保膽取石的手術(shù)方式，取得了較好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院肝膽外科2012年5月-2016年2月收治的119例膽囊結(jié)石患者的臨床資料。其中，57例患者行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊竇道膽道鏡聯(lián)合腎鏡保膽取石術(shù)做為治療組，男25例，女32例，年齡15～89歲，平均（56.35±7.26）歲；同時(shí)期接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石的62例患者做為對(duì)照組，男29例，女33例，年齡23～78歲，平均（58.50±5.92）歲。兩組患者在性別、年齡等差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2禁忌證和適應(yīng)證

1.2.1手術(shù)禁忌證膽囊萎縮；膽囊壁厚炎癥較重、充滿型結(jié)石；無(wú)功能膽囊、膽囊管結(jié)石嵌頓和嚴(yán)重心腦血管疾病等。

1.2.2手術(shù)適應(yīng)證患者有保膽取石愿望；有膽結(jié)石癥狀但非急性炎癥期；膽囊大小正常，膽囊壁不厚；膽囊管無(wú)結(jié)石嵌頓。

1.3治療方法

1.3.1治療組患者局麻下行膽囊造瘺，于超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)視下，采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流 （percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）穿刺套件經(jīng)皮穿過(guò)腹壁及肝實(shí)質(zhì)經(jīng)膽囊床達(dá)到膽囊腔內(nèi)。拔出內(nèi)套管針?biāo)腿隤TBD管。給于患者靜脈基礎(chǔ)麻醉，對(duì)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊竇道進(jìn)行擴(kuò)張。PTBD管內(nèi)注入造影劑，于X線監(jiān)視下，沿導(dǎo)管置入導(dǎo)絲，撤出導(dǎo)管。以筋膜擴(kuò)張器及腎鏡組件中的疊管擴(kuò)張器對(duì)竇道依次進(jìn)行擴(kuò)張，通道直徑從8Fr擴(kuò)至20Fr。將膽道鏡及腎鏡沿此置入，探查膽囊腔內(nèi)情況，明確結(jié)石位置、數(shù)量及大小。通過(guò)膽道鏡網(wǎng)籃套取結(jié)石，較大結(jié)石，使用超聲氣壓彈道或鈥激光進(jìn)行碎石處理，細(xì)小石頭殘?jiān)S低壓灌注水流沖出。確定結(jié)石取凈無(wú)殘留后，撤出內(nèi)鏡，置入18Fr蕈形引流管，術(shù)畢。

1.3.2對(duì)照組患者全身麻醉，臍下穿刺建立氣腹后置入10 mm Trocar，置入腹腔鏡探查腹腔及膽囊情況。在腹腔鏡引導(dǎo)下，劍突下置入10 mm Trocar，右側(cè)肋弓下2 cm鎖骨中線處置入5 mm Trocar，臍水平線與腋前線處置入5 mm Trocar。于膽囊底部無(wú)血管區(qū)以電凝鉤切開(kāi)膽囊壁，吸凈膽汁注入生理鹽水清洗膽囊腔。置入膽道鏡探查，下網(wǎng)籃套取結(jié)石。確認(rèn)結(jié)石取凈無(wú)殘留，膽囊管通暢后退出膽道鏡。4-0可吸收線全層連續(xù)縫合膽囊壁。腹腔鏡觀察無(wú)出血及膽汁瘺，局部放置乳膠引流管1枚，術(shù)畢。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

詳實(shí)記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、肝功能改變、一期結(jié)石清除率及隨訪術(shù)后6個(gè)月的結(jié)石復(fù)發(fā)情況等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差記錄，t檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較，以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的療效比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)腹腔大出血、膽汁性腹膜炎和肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間治療組40～90 min，平均（70.5±15.4）min；對(duì)照組30～80 min，平均（67.1±6.2）min。兩組比較t值為1.60，P值為1.984，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)中出血量治療組5～30 ml，平均（12.4±5.1）ml；對(duì)照組3～25 ml，平均（11.3±2.8）ml。兩組比較t值為1.47，P值為1.984，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后住院時(shí)間治療組3～9 d，平均（5.8±2.1）d；對(duì)照組2～8 d，平均（5.2±1.7）d。兩組比較t值為1.72，P值為1.984，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療組57例患者中5例術(shù)后再次通過(guò)膽囊造瘺管取石，一期結(jié)石清除率91.23%；對(duì)照組62例患者中6例放棄保膽行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），一期結(jié)石清除率90.32%。兩組比較χ2值為2.91，P值為0.865，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。隨訪6個(gè)月，治療組患者結(jié)石復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率5.26%；對(duì)照組患者結(jié)石復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率8.06%。兩組比較χ2值為0.37，P值為0.542，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況比較

治療組57例患者中術(shù)后腹痛7例，發(fā)熱8例，惡心嘔吐10例，肝功能異常5例，總計(jì)30例，并發(fā)癥發(fā)生率52.63%；對(duì)照組62例患者中術(shù)后腹痛9例，發(fā)熱7例，惡心嘔吐9例，肝功能異常1例，總計(jì)26例，并發(fā)癥發(fā)生率41.94%；兩組比較χ2值1.36，P值為0.243，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的療效比較

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

近20年來(lái)，LC手術(shù)一直作為膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療手段［1］，可隨著科技水平發(fā)展，人民生活水平提高，膽囊切除后副作用被越來(lái)越多的發(fā)現(xiàn)［2］。保膽取石手術(shù)在我國(guó)廣泛開(kāi)展，其手術(shù)方式大致分為：①腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石［3-4］；②膽囊提出至腹壁再使用膽道鏡（包括腎鏡）取石［5-6］；③超聲定位下膽囊體表投影處切口，將膽囊提出體外取石［7］。筆者所在團(tuán)隊(duì)受經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的啟發(fā)，將經(jīng)皮經(jīng)肝竇道膽道鏡聯(lián)合腎鏡及超聲碎石系統(tǒng)用于復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石及保膽取石上來(lái)。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石（完全鏡下法）要求術(shù)者具備嫻熟的微創(chuàng)手術(shù)技巧：鏡下縫合，鏡下打結(jié)等才能實(shí)施［8］。而本方法手術(shù)步驟采用體外穿刺建立竇道實(shí)現(xiàn)探查膽囊腔的目的，遵循“黃色飄帶征”定律，利用推、擠、壓及沖等技術(shù)取石［9］，既簡(jiǎn)化了操作，更體現(xiàn)出微創(chuàng)的意義。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石由于需要切開(kāi)、縫合膽囊壁，造成術(shù)后出血、膽汁瘺等并發(fā)癥的發(fā)生［10］。而本方法通過(guò)經(jīng)肝竇道避免了切開(kāi)、縫合膽囊壁，減少了術(shù)后出血膽瘺的機(jī)會(huì)。內(nèi)鏡連接高分辨攝像系統(tǒng)，便于發(fā)現(xiàn)結(jié)石及精確止血［11］。而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石需要反復(fù)對(duì)膽囊進(jìn)行物理牽拉刺激，不利于術(shù)后膽囊功能的恢復(fù)。而本方法則通過(guò)竇道在腔內(nèi)進(jìn)行，有利于術(shù)后膽囊功能的恢復(fù)。此外，術(shù)后隨訪1、3和6個(gè)月發(fā)現(xiàn)大部分患者結(jié)石出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月，考慮殘留的可能性大于復(fù)發(fā)。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)后膽囊不放置造瘺管，而此方法術(shù)后可通過(guò)造瘺管再次進(jìn)行取石，有望進(jìn)一步降低結(jié)石復(fù)發(fā)率［12］。本文中兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本量小有關(guān)。

此外，本方法建立經(jīng)皮經(jīng)肝竇道需通過(guò)肝臟實(shí)質(zhì)，有可能會(huì)影響肝功能。但術(shù)后復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶（以超過(guò)正常值上限5倍為標(biāo)準(zhǔn)）發(fā)現(xiàn)治療組也僅為輕度升高。并且轉(zhuǎn)氨酶隨著術(shù)后恢復(fù)及保肝治療后能迅速下降。本方法經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺建立竇道，以及后續(xù)的竇道擴(kuò)張，有個(gè)別病例出現(xiàn)竇道滲血，考慮與肝內(nèi)小血管損傷有關(guān)。所以本研究除了使用止血藥物外，超聲定位下的穿刺務(wù)要精準(zhǔn)，減少血管損傷。膽囊取石后要放置較粗的引流管對(duì)竇道起壓迫作用從而止血。

綜上所述，經(jīng)皮經(jīng)肝竇道膽道鏡聯(lián)合腎鏡保膽取石術(shù)是一種新的安全有效的保膽取石的手術(shù)方法。與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石相比，同樣具有創(chuàng)傷小，成功率高和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床中推廣應(yīng)用。

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（吳靜 編輯）

Percutaneous transhepatic gallbladder fi stula combined with choledochoscope and nephroscope in minimally invasive cholecystolithotomy

Shao-yi Li
（Department of Hepatobiliary Surgery， Xingtai People's Hospital， Xingtai， Hebei 054001， China）

Objective To investigate the clinical effects of percutaneous transhepatic gallbladder fistula combined with choledochoscope and nephroscope in minimally invasive cholecystolithotomy. Methods Clinical data of 119 cases were divided into two groups. The test group included 57 cases treated by percutaneous transhepatic gallbladder fistula in Minimally Invasive Cholecystolithotomy. The control group included 62 cases treated by Laparoscopy combined with choledochoscopy in minimally invasive cholecystolithotomy. The clinical effects of the two groups were compared. Results It had no statistical difference in operation time， bleeding，surgical complications， length of hospital stay， gallstone clearance rate and recurrence rate between the two groups. Conclusion Compared with laparoscopy combined with choledochoscopy， percutaneous transhepatic gallbladder fi stula combined with choledochoscope and nephroscope for treatment of cholecystolithiasis was a safe， effective method in the same， with less complications， and important clinical application value.

percutaneous transhepatic gallbladder fi stula； choledochoscope； nephroscope； minimally invasive cholecystolithotomy

R657.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.011

1007-1989（2016）10-0047-03

2016-04-14