余煒昶，王燕，郎雁，黃燕明，段潔，杜欣，金晶，李紅英，陳璐，馮同富

（湖北省婦幼保健院 婦科，湖北 武漢 430070）

腹腔鏡下早期卵巢癌全面分期手術(shù)的隨訪觀察

余煒昶，王燕，郎雁，黃燕明，段潔，杜欣，金晶，李紅英，陳璐，馮同富

（湖北省婦幼保健院 婦科，湖北 武漢 430070）

目的 隨訪腹腔鏡治療早期卵巢癌（EOC）的臨床效果，探討腹腔鏡EOC全面分期手術(shù)的有效性和安全性。方法 回顧性分析2012年5月-2015年8月在湖北省婦幼保健院手術(shù)治療的EOC患者42例。其中，腹腔鏡組19例，開腹組23例，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)目、術(shù)后排氣時間、住院時間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、分期上升率及術(shù)后化療率。結(jié)果 兩組患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥。與開腹組比較，腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯減少（124.7±63.5）vs（328.7±155.5）ml（P ＜0.05），術(shù)后肛門排氣時間（1.5±0.5）vs（2.7±0.9）d及術(shù)后住院時間（8.9±1.5）vs（14.3±3.8）d均明顯縮短（P ＜0.05）。兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)切除數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、分期上升率和術(shù)后化療率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。隨訪7～46個月，平均24.6個月，兩組復(fù)發(fā)率、死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。腹腔鏡組和開腹組的無瘤生存率分別為94.7%和91.3%，總生存率分別為94.7%和100.0%。結(jié)論 EOC腹腔鏡手術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等優(yōu)勢，近期療效確切，安全可行。

早期卵巢癌；腹腔鏡手術(shù)；開腹手術(shù)；隨訪研究

卵巢癌是一種惡性程度極高的婦科腫瘤，死亡率居婦科惡性腫瘤首位。由于其發(fā)病隱匿，早期診斷較為困難，僅約19.0%的卵巢癌確診時為國際婦產(chǎn)科協(xié)會（Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）Ⅰ期［1］。早期（FIGOⅠ期）和晚期（FIGO Ⅱ～Ⅳ期）卵巢癌的5年生存率差異很大，早期可達93.0%，晚期只有31.0%［1］。因此，能否早期全面的診斷與治療直接關(guān)系到卵巢癌患者的預(yù)后。早期卵巢癌（early-stage ovarian cancer，EOC）是指局限于一側(cè)或雙側(cè)卵巢，且沒有局部或遠處轉(zhuǎn)移的卵巢惡性腫瘤。全面而徹底的分期手術(shù)是EOC治療的首要要求。1990年REICH等首次報道了應(yīng)用腹腔鏡治療Ⅰ期卵巢癌，但由于分期不充分，存在腫瘤破裂、播散和穿刺孔轉(zhuǎn)移等潛在風(fēng)險［2］，腹腔鏡用于EOC全面分期手術(shù)仍是婦科腫瘤學(xué)界爭論的焦點之一。湖北省婦幼保健院于2012年5月-2015年8月應(yīng)用腹腔鏡治療EOC患者19例，療效確切，并與同期23例開腹手術(shù)進行比較。現(xiàn)報道如下：

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組腫瘤術(shù)后分期及分化程度比較 例（%）

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2012年5月-2015年8月湖北省婦幼保健院婦科手術(shù)治療的卵巢癌患者的臨床資料，術(shù)中擬診為EOC 42例。其中，19例行腹腔鏡下全面分期手術(shù)（腔鏡組），23例行開腹全面分期手術(shù)（開腹組）。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理確診。腹腔鏡及開腹手術(shù)由同一術(shù)者完成。所有患者均符合以下標準：①術(shù)前檢查和術(shù)中探查無腹水或僅有少量盆腹腔積液；②腫瘤病灶局限于一側(cè)或雙側(cè)卵巢；③術(shù)中探查盆腹腔腹膜、大網(wǎng)膜及其他部位無肉眼可見腫瘤轉(zhuǎn)移灶；④腹腔鏡組患者術(shù)前超聲檢查腫瘤最大直徑＜10 cm，開腹組患者腫瘤直徑大小不限。即術(shù)中探查擬診為FIGO分期ⅠA～ⅠC期患者。需要保留生育功能者滿足以下條件：腫瘤分期為ⅠA期；腫瘤局限在一側(cè)卵巢，對側(cè)卵巢外觀正常；細胞分化程度好（G1）；“高危區(qū)域”（子宮直腸陷凹、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后淋巴結(jié)）探查陰性；術(shù)后有隨診條件。兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、生育情況、腹部手術(shù)史和合并癥等一般資料，腫瘤術(shù)后病理分期、分化程度及組織學(xué)類型比較，除腫瘤直徑外差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1～3。

1.2手術(shù)方式選擇

在患者充分知情同意的條件下，卵巢腫瘤以囊性為主，包膜完整，要求保留生育功能者行腫瘤剝除；腫瘤以實性為主，無生育要求者行患側(cè)附件切除。

1.3手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)陰道、腸道準備3 d，清潔臍部，術(shù)前禁食并清潔灌腸。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后腹腔鏡組患者取膀胱截石、頭低臀高位，經(jīng)陰道放置舉宮器。于臍孔上3 cm穿刺建立氣腹，氣腹壓力設(shè)定為13或14 mmHg，10 mm Trocar穿刺置入腹腔鏡。于左、右側(cè)下腹部相當(dāng)于麥氏點部位分別置入第2、3個5 mm Trocar，第4個Trocar選擇在左鎖骨中線臍水平線下方約2 cm處。進入腹腔后，常規(guī)探查，留取腹水或腹腔沖洗液行細胞學(xué)檢查；依次探查子宮、雙附件、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、小腸及其系膜、闌尾、肝、脾、胃、大網(wǎng)膜和橫膈；檢查全腹膜表面，對任何疑有轉(zhuǎn)移灶的腹膜表面或粘連處均進行選擇性切除或活檢；將欲剔除的卵巢腫瘤置入取物袋內(nèi)，盡量在袋內(nèi)剔除腫瘤；或完整切除患側(cè)附件后置入取物袋內(nèi)。經(jīng)術(shù)中快速病檢確診為陽性，則繼續(xù)行全面分期手術(shù)，即全子宮+雙側(cè)附件+大網(wǎng)膜+闌尾切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃+盆腹腔腹膜多點活檢術(shù)。保留生育功能者只切除患側(cè)附件，保留子宮，其余手術(shù)步驟相同。將切除組織裝袋后經(jīng)陰道取出，甲硝唑、生理鹽水沖洗盆腹腔，可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端。術(shù)畢，拔出Trocar后將各穿刺點與該處腹膜縫合。開腹手術(shù)組患者取腹部正中向左繞臍切口長度約15～20 cm，手術(shù)范圍同腹腔鏡手術(shù)。兩組患者術(shù)后均常規(guī)抗炎、對癥支持、預(yù)防下肢深靜脈血栓治療，根據(jù)術(shù)后常規(guī)病檢結(jié)果確定分期，酌情給予相應(yīng)的后續(xù)治療。

1.4觀察指標及其定義

比較兩組患者手術(shù)時間、淋巴結(jié)切除數(shù)目、術(shù)中出血量、輸血率，術(shù)后肛門排氣時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、分期上升率及術(shù)后化療率。術(shù)后定期按隨訪要求進行隨訪。

手術(shù)時間指從切皮到手術(shù)完成所用的時間。術(shù)中出血量指手術(shù)完成后實際測量的出血量，腹腔鏡組出血量=吸引瓶內(nèi)的液體量-沖洗液量；開腹組出血量=吸引瓶內(nèi)的出血量+紗布吸血量（每塊紗布吸血量計為50 ml）。淋巴結(jié)切除數(shù)目以術(shù)后病理回報結(jié)果為準。術(shù)后住院時間截止至患者體溫及血象正常、胃腸功能恢復(fù)正常，化療開始前。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組腫瘤組織學(xué)類型比較 例（%）

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中情況比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥。兩組手術(shù)時間和切除淋巴結(jié)數(shù)目差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。腹腔鏡組4例，開腹組3例行保留生育功能的分期手術(shù)，兩組子宮切除比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。腹腔鏡組術(shù)中出血量、輸血率均明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

2.2兩組術(shù)后情況比較

腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間均明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后化療率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。腹腔鏡組2例，開腹組6例術(shù)后病檢提示乙狀結(jié)腸表面、盆側(cè)壁腹膜、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)-病理分期上升至ⅡB和ⅢA期，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表5。

2.3隨訪

42例患者隨訪7～46個月，平均24.6個月，需化療患者均完成所需療程化療。隨訪期間，腹腔鏡組所有病例均未發(fā)生穿刺孔轉(zhuǎn)移。腹腔鏡組1例中分化子宮內(nèi)膜樣腺癌ⅠC期患者于術(shù)后22個月發(fā)現(xiàn)盆腹腔廣泛粟粒樣復(fù)發(fā)，行開腹再次腫瘤細胞減滅術(shù)，于術(shù)后27個月死亡。開腹組2例低分化漿液性腺癌患者復(fù)發(fā)，1例術(shù)中診斷ⅠC期術(shù)后分期上升為ⅢA期，于術(shù)后17個月發(fā)現(xiàn)盆腹腔廣泛粟粒樣復(fù)發(fā)；1例術(shù)中診斷ⅠC期術(shù)后分期上升為ⅡB期，于術(shù)后21個月發(fā)現(xiàn)陰道殘端復(fù)發(fā)，均再次行腫瘤細胞減滅術(shù)并化療，現(xiàn)無瘤存活。其余病例均無瘤生存，繼續(xù)隨訪。兩組隨訪時間、復(fù)發(fā)率和死亡率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表6。腹腔鏡組和開腹組的無瘤生存率分別為94.7%和91.3%，總生存率分別為94.7%和100.0%。

表4 兩組術(shù)中情況比較

表5 兩組術(shù)后情況比較

表6 兩組隨訪情況比較

3 討論

3.1腹腔鏡下卵巢癌全面分期手術(shù)的適應(yīng)證

隨著腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷改進和完善，其在早期宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療中得到了廣泛應(yīng)用。鑒于卵巢癌臨床解剖和生物學(xué)行為的特殊性，腹腔鏡是否適用于卵巢惡性腫瘤，一直存在較大爭議。近十多年來，廣大學(xué)者對腹腔鏡下卵巢癌分期手術(shù)進行了大膽嘗試并取得了較大進展，目前技術(shù)較為成熟的是早期（FIGOⅠ期）卵巢癌。EOC的首選治療為手術(shù)，全面分期手術(shù)對于判斷患者的預(yù)后極為重要，并為進一步治療提供依據(jù)。國外一些研究小組比較了腹腔鏡和開腹手術(shù)治療Ⅰ期卵巢癌的手術(shù)分期效果和生存率，認為Ⅰ期卵巢癌患者行腹腔鏡下全面分期手術(shù)是安全、可行的［3-5］。要在腹腔鏡下完成理想的全面分期手術(shù)，應(yīng)進行嚴格的術(shù)前評估，謹慎選擇病例。患者應(yīng)無嚴重的內(nèi)科合并癥、術(shù)前或術(shù)中探查擬診為Ⅰ期、腫瘤直徑小于10 cm、盆腹腔粘連不明顯。本研究入組卵巢癌患者42例，均術(shù)中擬診為早期，按手術(shù)途徑的不同分為腹腔鏡組和開腹組。兩組病例的一般資料、腫瘤術(shù)后病理分期、分化程度及組織學(xué)類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。僅腹腔鏡組術(shù)前腫瘤直徑明顯小于開腹組，這與LECURU等［6］報道一致。相關(guān)文獻中未見腫瘤直徑影響腫瘤分期及預(yù)后的報道，故認為兩組病例具有可比性。考慮到較大體積的卵巢腫瘤腹腔鏡手術(shù)過程中操作困難，尤其是先行卵巢腫瘤剔除的患者，可能會導(dǎo)致腫瘤破裂而使分期上升，從而影響患者的預(yù)后，故腹腔鏡組病例選擇腫瘤直徑小于10 cm。

3.2腹腔鏡下EOC全面分期手術(shù)的臨床效果

本研究中，腹腔鏡組的手術(shù)時間略短于開腹組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與LIU等［7］的報道一致。文獻報道中，也有腹腔鏡組的手術(shù)時間較開腹組明顯延長［8］或明顯縮短［9］的報道。手術(shù)時間的長短與病例的選擇、術(shù)中等待冰凍病理結(jié)果的時間、術(shù)者的熟練程度和手術(shù)團隊人員的相互配合等多種因素密切相關(guān)。在我院手術(shù)開展初期，手術(shù)時間接近同期開腹組，隨著手術(shù)例數(shù)的增加和經(jīng)驗的積累，手術(shù)時間明顯縮短，尤其是切除大網(wǎng)膜和闌尾的時間明顯減少。此外，手術(shù)團隊的默契配合和良好的手術(shù)設(shè)備也是保證手術(shù)成功的一個重要因素。既往的對比研究結(jié)果［8-9］都提示，腹腔鏡組的術(shù)中出血量、輸血率均較開腹組明顯減少，本研究結(jié)果也支持這一觀點。分析其原因，除了開腹組病例腫瘤直徑較大、手術(shù)操作難度較大外，還與腹腔鏡手術(shù)的特點有關(guān)：腹腔鏡的放大作用使視野更清晰，解剖層次更清楚，更有利于術(shù)者辨別深部及異常血管并提前凝閉；同時，術(shù)中的正壓環(huán)境和能量器械使用均減少了術(shù)中出血量，降低了輸血率?？紤]到子宮是否切除可能對術(shù)中出血量和手術(shù)時間存在一定影響，本研究中對兩組術(shù)中子宮切除率進行了比較，結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中，腹腔鏡組的術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間均較開腹組明顯縮短，這與文獻報道［7-9］一致。說明腹腔鏡手術(shù)對腹腔臟器的干擾較小，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，住院時間更短。

全面準確的分期手術(shù)是影響EOC預(yù)后的重要因素。本研究中42例患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，19例腹腔鏡手術(shù)無1例中轉(zhuǎn)開腹。就手術(shù)效果而言，兩組淋巴結(jié)切除數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義，充分說明腹腔鏡下全面分期手術(shù)的范圍是足夠的。兩組術(shù)后化療率和腫瘤分期上升率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。就手術(shù)安全性而言，42例患者均未發(fā)生術(shù)中大血管、神經(jīng)損傷，輸尿管、膀胱等鄰近臟器損傷等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后不全腸梗阻、淋巴囊腫等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這表明，腹腔鏡下EOC全面分期手術(shù)能達到預(yù)期效果。

復(fù)發(fā)率和死亡率也是評估手術(shù)有效性和安全性的重要指標。本研究中兩組病例隨訪7～46個月，腹腔鏡組1例復(fù)發(fā)并死亡，開腹組2例復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率和死亡率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這與BOGANI等［4］的報道一致。文獻報道［10］隨訪時間最長（平均隨訪時間55.9個月）的36例EOC腹腔鏡手術(shù)，復(fù)發(fā)率為8.3%，總生存率100.0%。由于EOC的5年生存率本身較高，加之本研究隨訪時間較短，樣本量較小，腹腔鏡分期手術(shù)的遠期療效仍有待長期的隨訪證實。

綜合本研究和文獻報道［8-9，11-12］，有經(jīng)驗的婦科腫瘤醫(yī)師在嚴格掌握適應(yīng)證的前提下，對EOC患者實施腹腔鏡下全面分期手術(shù)，不僅安全可行，而且具有出血少、創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢，手術(shù)效果和近期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)。

3.3腹腔鏡下EOC全面分期手術(shù)可能存在的風(fēng)險

當(dāng)然，腹腔鏡手術(shù)并非盡善盡美。較高的腫瘤破裂發(fā)生率、二氧化碳CO2氣腹導(dǎo)致的腫瘤播散以及穿刺點轉(zhuǎn)移等仍是腹腔鏡分期手術(shù)面臨的主要風(fēng)險。術(shù)中卵巢腫瘤破裂可導(dǎo)致手術(shù)-病理分期上升，特別是EOC，一旦破裂可能引起腹腔內(nèi)種植甚至轉(zhuǎn)移。但是否影響患者的預(yù)后，學(xué)術(shù)界一直存在爭論，VERGOTE等［13］對6個臨床研究共計1 545例Ⅰ期卵巢癌患者的分析認為，卵巢腫瘤破裂是影響預(yù)后的獨立因素。而SJOVALL等［14］報道了247例有破裂風(fēng)險的EOC患者，術(shù)中腫瘤包膜完整與破裂者相比，生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；另一方面，術(shù)前腫瘤破裂和術(shù)中破裂比較，生存率有明顯差異，從而提示，術(shù)中導(dǎo)致腫瘤破裂對患者結(jié)局無負面影響。無論研究結(jié)果如何，本組在手術(shù)過程中都應(yīng)嚴格遵循無瘤操作原則，盡量完整切除腫瘤，避免腫瘤細胞溢出。既往觀察認為，CO2氣腹對術(shù)后腫瘤細胞的種植、轉(zhuǎn)移可能有促進作用，這一效應(yīng)與氣腹壓力、煙囪效應(yīng)和局部免疫調(diào)節(jié)等相關(guān)。但較新的研究發(fā)現(xiàn)［15］，CO2正壓時具有抑制腫瘤細胞生長的作用，CO2氣腹并非造成卵巢癌術(shù)后腫瘤播散的原因。ABU-RUSTUM等［16］報道12年間1 288例婦科腫瘤患者進行了1 335次腹腔鏡手術(shù)，與腹腔鏡有關(guān)的皮下腫瘤種植發(fā)生率僅1.0%。有全腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、腹腔積液中發(fā)現(xiàn)癌細胞、診斷或姑息性手術(shù)以及低分化腫瘤可能是腹腔鏡術(shù)后發(fā)生穿刺點轉(zhuǎn)移和種植的高危因素，而在早期卵巢惡性腫瘤中發(fā)生率極低。腹膜縫合可明顯降低穿刺點轉(zhuǎn)移的風(fēng)險［17］。

本研究表明，腹腔鏡下EOC全面分期手術(shù)具有良好的臨床應(yīng)用價值，也正在被越來越多的婦科腫瘤醫(yī)師所接受，但腹腔鏡手術(shù)對于卵巢癌生物學(xué)行為的影響及其遠期療效，尚有待大樣本的前瞻性隨機對照研究予以證實。

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（吳靜 編輯）

Follow-up study of comprehensive laparoscopic surgical staging in early ovarian cancer

Wei-chang Yu， Yan Wang， Yan Lang， Yan-ming Huang， Jie Duan， Xin Du，Jing Jin， Hong-ying Li， Lu Chen， Tong-fu Feng
（Department of Gynecology， Hubei Maternal and Child Health Hospital， Wuhan， Hubei 430070， China）

Objective To observe the efficacy of laparoscopic staging in early ovarian cancer （EOC） and evaluate its feasibility and safety. Methods The outcomes of 42 patients with EOC who underwent laparoscopic （LPS group， n =19） or laparotomic surgical staging （LPT group， n =23） from May 2012 to August 2015 were retrospectively analyzed. The parameters including operation time， intraoperative blood loss， number of resected lymph nodes，gastrointestinal recovery time， hospital stay， postoperative complications， chemotherapy and postoperative upstaging rate were compared between the two groups. Results All operations completed successfully in two groups， and no intraoperative complications were observed. LPS group had less intraoperative blood loss （124.7 ± 63.5） vs （328.7 ± 155.5） ml， shorter gastrointestinal recovery time （1.5 ± 0.5） vs （2.7 ± 0.9） d and shorter hospital stay （8.9 ± 1.5）vs （14.3 ± 3.8） d when compared with LPT group （P ＜0.05）. No signifi cant difference was found in operation time，number of resected lymph nodes， postoperative complications， chemotherapy and postoperative upstaging rate between the two groups （P ＞0.05）. A total of 42 patients were followed up for 7～46 months， with an average of 24.6 months. There was no signifi cant difference in the recurrent and survival rate between the two groups （P ＞0.05）. The disease-free survival and overall survival in LPS group is 94.7% and 94.7%， respectively. In LPT group is 91.3% and 100.0%. Conclusion Laparoscopy and laparotomy had similar surgical staging adequacy and accuracy， whereas laparoscopy shows more favorable operative outcomes， such as less blood loss during the operation， minor traumaand more rapid recovery. Laparoscopic surgical staging is feasible and safe for EOC in a short term， and its long-term outcomes are to be further investigated.

early-stage ovarian cancer； laparoscopic surgery； open surgery； follow-up study

R737.31

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.009

1007-1989（2016）10-0037-06

2016-05-06

王燕，E-mail：echowy12@163.com；Tel：13886064802