賈廷印

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，河南 南陽 473058）

手助腹腔鏡肝切除技術(shù)在困難肝切除中的臨床價(jià)值研究

賈廷印

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，河南 南陽 473058）

目的 探討手助腹腔鏡肝切除技術(shù)在困難肝切除中的臨床價(jià)值研究。方法 選取2013年5月-2015年5月在該院行腹腔鏡下肝組織切除術(shù)的肝癌患者80例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組給予完全腹腔鏡下切除術(shù)，觀察組在此基礎(chǔ)上給予手助。比較兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間的差異；比較兩組患者手術(shù)標(biāo)本中細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）的陽性表達(dá)率；比較手術(shù)前和手術(shù)半年后兩組患者血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）和甲胎蛋白（AFP）水平的差異。結(jié)果 觀察組在術(shù)中出血較對(duì)照組明顯減少，而在手術(shù)時(shí)間方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組和對(duì)照組患者的肝癌組織和癌旁組織中ICAM-1的陽性表達(dá)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后半年，觀察組患者VEGF陽性表達(dá)率、sICAM-1、ALP、GGT和AFP水平較對(duì)照組明顯降低。結(jié)論 手助腹腔鏡肝切除技術(shù)可有效降低患者術(shù)中失血量，并可有效降低患者術(shù)后sICAM-1、ALP、GGT和AFP水平，提示該技術(shù)在降低復(fù)發(fā)率方面有積極的意義。

腹腔鏡手術(shù)；肝癌；可溶性細(xì)胞間黏附分子-1；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；堿性磷酸酶；甲胎蛋白

自20世紀(jì)90年代初將腹腔鏡開始應(yīng)用于肝部分切除以來，經(jīng)過幾十年的發(fā)展和完善，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛。腹腔鏡下肝切除術(shù)已成為一種比較成熟的術(shù)式。但由于肝區(qū)解剖的特殊性和腹腔鏡手術(shù)器械的局限性，完全腹腔鏡下行肝切除的技術(shù)難度大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。尤其在困難肝切除中術(shù)中對(duì)出血的控制十分困難［1］。手助腹腔鏡肝切除術(shù)取完全腹腔鏡肝切除和開放性肝切除手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了完全腹腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)。利用術(shù)者手對(duì)肝臟的牽拉，可更好地顯露術(shù)野，有利于手術(shù)操作。手對(duì)瘤體的靈敏觸覺有助于避免切除平面進(jìn)入瘤體，減少切緣殘留和腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較大的肝臟切除術(shù)，手助腹腔鏡肝切除術(shù)式降低了手術(shù)難度，為腹腔鏡肝切除術(shù)的臨床普及提供了可能［2］。但對(duì)于手助腹腔鏡肝切除術(shù)對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)率是否有影響，臨床報(bào)道較少見。本研究分析了手助腹腔鏡肝切除技術(shù)在困難肝切除中的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

采用便利抽樣的方法，選取2013年5月-2015年5月在我院住院且需行腹腔鏡下手術(shù)切除的肝癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為肝癌；②既往無肝膽手術(shù)史；③無心、肺和腎等器質(zhì)性病變；④近期未服用影響免疫功能的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后診斷為良性腫瘤者；②發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③不愿參與本項(xiàng)研究者。本研究中，按納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入研究對(duì)象80例，每組各40例，對(duì)照組男24例，女16例，年齡41～73歲，平均（53.34±5.34）歲；觀察組男22例，女18例，年齡45～76歲，平均（54.14±5.23）歲。兩組間年齡、性別和肝、腎功能等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組患者接受完全腹腔鏡肝切除術(shù)治療。取頭高腳低位，行氣管插管全身麻醉。于臍右上緣作一小切口，置入10 mm套管建立氣腹，二氧化碳CO2氣腹壓力為14 mmHg左右。置入腹腔鏡鏡頭探查腹腔。分別于上腹部放置3個(gè)Trocar，以臍上觀察孔為中心，呈扇形排列。游離肝周圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶、三角韌帶，解剖第一肝門，分離肝蒂。肝蒂內(nèi)管道結(jié)構(gòu)以鈦夾夾閉后離斷。以電凝鉗標(biāo)記預(yù)切除線，超聲刀切開肝實(shí)質(zhì)，深部管道結(jié)構(gòu)以鈦夾夾閉后離斷，創(chuàng)面電凝止血。大血管采用血管縫線縫合止血。解剖第二肝門，分離肝靜脈主干，夾閉后切斷。切除組織裝入標(biāo)本袋，經(jīng)上腹部切口取出。

1.2.2觀察組 觀察組患者接受手助腹腔鏡手術(shù)治療。體位擺放、麻醉方法同對(duì)照組。選擇右側(cè)腋前線6 cm縱行切口，放置手助裝置，經(jīng)此進(jìn)入腹腔操作。于右側(cè)鎖骨中線作一切口作為主操作孔，劍突下、左上腹部做2個(gè)輔操作孔協(xié)助暴露。首先在完全腹腔鏡下分離肝周韌帶，在手輔助下解剖第一肝門，放置肝門阻斷帶。切斷右肝蒂，左手可協(xié)助暴露肝斷面，控制出血，防止斷肝平面偏移。肝斷面管道進(jìn)行手助縫扎。右半肝切除者在近第二肝門部位切斷肝靜脈，以超聲刀離斷肝組織。自手助切口取出標(biāo)本?？p合肝斷面、止血、腹腔沖洗和引流管放置。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)標(biāo)本中細(xì)胞間黏附因子-1（intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1）的陽性表達(dá)率；比較手術(shù)前后兩組患者血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transpeptadase，GGT）和甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）水平的差異。其中正常參考值：ALP ＜140 u/L；GGT ＜50 u/L；AFP＜25 mg/L。

ICAM-1陽性率的判定及分級(jí)：染色強(qiáng)度分為4級(jí)：不著色、弱陽性染色、陽性染色、強(qiáng)陽性染色，分為0、1、2、3分；陽性細(xì)胞率=陽性細(xì)胞數(shù)/總細(xì)胞數(shù)，其評(píng)分為：＜10%為0分、11%～50%為1分，51%～75%為2分，＞75%為3分。染色強(qiáng)度評(píng)分+陽性細(xì)胞率評(píng)分≥3分記為陽性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，并用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分率進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間的比較

觀察組在術(shù)中出血量為（283.72±9.43）ml，較對(duì)照組明顯減少，而在手術(shù)時(shí)間方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =-1.00，P =0.159）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間的比較 （x±s）

2.2兩組患者組織中ICAM-1陽性表達(dá)率

通過對(duì)兩組患者術(shù)后標(biāo)本的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)觀察組和對(duì)照組肝癌組織中ICAM-1陽性表達(dá)率較高，癌旁組織中ICAM-1陽性表達(dá)率較低，且兩組患者的組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種手術(shù)方式均能有效地切除癌腫瘤（P ＞0.05）。見表2。

2.3兩組患者手術(shù)前后VEGF和sICAM-1的比較

手術(shù)前兩組患者的VEGF陽性表達(dá)情況和sICAM-水平無明顯差異，術(shù)后半年，觀察組患者VEGF陽性表達(dá)率和sICAM-1水平較對(duì)照組明顯降低。見表3。

2.4兩組患者治療前后ALP、GGT和AFP水平的差異

手術(shù)前兩組患者ALP、GGT和AFP水平差異不明顯，手術(shù)半年后，觀察組患者的上述指標(biāo)較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者肝癌組織和癌旁組織中ICAM-1陽性表達(dá)率 例

表3 兩組患者治療前后外周血VEGF和sICAM-1的差異

表4 兩組患者手術(shù)前后ALP、GGT和AFP水平的比較

表4 兩組患者手術(shù)前后ALP、GGT和AFP水平的比較

手術(shù)前術(shù)后半年ALP/（u/L）GGT/（u/L）AFP/（mg/L）ALP/（u/L）GGT/（u/L）AFP/（mg/L）對(duì)照組（n =40）332.34±11.37112.25±14.4657.53±7.15214.33±10.7873.15±9.6345.73±6.65觀察組（n =40）329.63±13.55114.93±16.5258.17±7.92164.36±11.5355.39±8.5636.43±7.32 t值0.98-0.77-0.3820.058.725.95 P值0.1650.2210.3530.0000.0000.000組別

3 討論

原發(fā)性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，其發(fā)生率和病死率較高。根治性切除手術(shù)是治療肝癌的主要方法［3］。傳統(tǒng)的開腹肝切除手術(shù)雖然可以徹底切除腫瘤病灶，但其對(duì)機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷，手術(shù)切口大、術(shù)后并發(fā)癥多，患者機(jī)體恢復(fù)慢。尤其是對(duì)合并肝硬化的患者而言，巨大的手術(shù)切口可破壞腹壁的側(cè)枝循環(huán)，增加術(shù)后腹水的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)機(jī)體在重大手術(shù)創(chuàng)傷后免疫功能處于相對(duì)低下的狀態(tài)，易造成術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)［4］。

近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)理念的深入人心，腹腔鏡手術(shù)在外科各個(gè)領(lǐng)域均發(fā)揮著重要的作用，腹腔鏡技術(shù)也日漸成熟。但腹腔鏡下肝切除術(shù)仍然是一項(xiàng)難度和風(fēng)險(xiǎn)極大的手術(shù)，這與肝區(qū)獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)［5］。肝臟由肝動(dòng)脈、門靜脈雙重供血，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管和膽管豐富，肝切除斷面如處理不當(dāng)可造成出血和膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。而腹腔鏡手術(shù)器械的局限性導(dǎo)致術(shù)中出血往往難于控制，還存在氣體栓塞、腫瘤種植和腫瘤細(xì)胞血行播散等風(fēng)險(xiǎn)［6］。上述問題已逐漸引起臨床重視，經(jīng)過臨床研究的不斷深入，手助腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。

手助腹腔鏡技術(shù)由術(shù)者手在腹腔內(nèi)輔助操作，不僅可以減少器械更換次數(shù)，還可恢復(fù)術(shù)者手感，對(duì)一些細(xì)小的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶可及時(shí)發(fā)現(xiàn)［7］。術(shù)中一旦發(fā)生出血，可用手迅速壓迫止血，有效控制出血，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間。本研究中采用手助腹腔鏡肝切除術(shù)治療者在術(shù)中出血較完全腹腔鏡手術(shù)治療者明顯減少，這與已有的臨床報(bào)道相一致［8］。在手術(shù)時(shí)間方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果提示，手助腹腔鏡肝切除術(shù)不會(huì)延長手術(shù)時(shí)間。

手助腹腔鏡肝切除術(shù)不僅具有手術(shù)切口小、疼痛輕和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還可確保肝切緣，避免切口處腫瘤種植。細(xì)胞間ICAM-1是免疫球蛋白黏附分子，其主要受體是白細(xì)胞功能相關(guān)抗原-1（lymphocyte function associated antigen-1，LFA-1）、巨噬細(xì)胞抗原-1（macrophage-1 antigen，Mac-1），是免疫細(xì)胞裂解靶細(xì)胞的輔助分子［9］。正常情況下ICAM-1表達(dá)微弱，但在某些炎癥細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的作用下可迅速活化，ICAM-1陽性可認(rèn)為是腫瘤細(xì)胞活躍的標(biāo)志。本研究中，兩組患者術(shù)后肝癌組織中ICAM-1的陽性表達(dá)率較高，說明兩種術(shù)式均能有效地切除腫瘤。VEGF是血管生成因子，微血管的形成是促進(jìn)肝癌轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。腫瘤細(xì)胞的ICAM-1入血可形成sICAM-1，介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞，使其逃避免疫監(jiān)視［10］。sICAM-1在腫瘤細(xì)胞擴(kuò)張性生長過程中發(fā)揮著重要的作用，與腫復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移關(guān)系密切［11］。本研究中采用手助腹腔鏡肝切除術(shù)治療者，術(shù)后VEGF陽性表達(dá)率和sICAM-1均明顯低于完全腹腔鏡手術(shù)治療者，這一結(jié)果提示采用手助腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝癌，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更小。

ALP由膽道系統(tǒng)產(chǎn)生，其水平增高提示肝膽系統(tǒng)病變。GGT和AFP具有癌胚特性，肝臟實(shí)體瘤生長時(shí)壓迫毛細(xì)膽管，可引起膽汁排泄不暢。毛細(xì)膽管壓升高后又壓迫肝細(xì)胞，刺激ALP、GGT合成和分泌。因此，血清中ALP、GGT和AFP等水平的升高也可在側(cè)面反映肝臟病變的程度［12］。本研究中采用手助腹腔鏡肝切除術(shù)治療者，術(shù)后ALP、GGT和AFP等水平均明顯低于完全腹腔鏡手術(shù)治療者，這一結(jié)果提示采用手助腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝癌，對(duì)肝臟的損傷更小。

綜上所述，手助腹腔鏡肝切除技術(shù)可有效降低患者術(shù)中失血量，并可有效降低患者術(shù)后sICAM-1、ALP、GGT和AFP水平，提示手助腹腔鏡肝切除術(shù)在降低復(fù)發(fā)率方面有積極的意義。

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（吳靜 編輯）

Clinical value of hand-assisted laparoscopic hepatectomy in diffi cult hepatectomy

Ting-yin Jia
（The First Affi liated Hospital of Nanyang Medical College， Nanyang， Henan 473058， China）

Objective To evaluate the clinical value of hand-assisted laparoscopic liver resection technique in diffi cult hepatectomy. Methods 80 cases from May 2013 to May 2015 with liver cancer were randomly divided into control group and observation group. The control group was given a completely laparoscopic surgery， while observation group

hand-assisted laparoscopic hepatectomy. The blood loss， the operation time， the positive expression rate of ICAM-1， the difference of VEGF， sICAM-1 and ALP， GGT and AFP level before and after surgery were observed and compared. Results There were signifi cant differences of blood loss in observation group than that in control group， while there were no signifi cant difference on the operation time between the two groups； there has no statistical differences in hepatocellular carcinoma and positive expression of ICAM-1 adjacent tissues between the two groups； six months after surgery， the positive expression of VEGF， sICAM-1， ALP， GGT and AFP levels in observation group was signifi cantly lower than that in control group. Conclusions Hand-assisted laparoscopic liver resection technique can effectively reduce blood loss， lower postoperative sICAM-1， ALP， GGT and AFP levels，suggesting a positive signifi cance in reducing the recurrence rate.

laparoscopic surgery； liver cancer； soluble intercellular adhesion molecule-1； γ-glutamyl transpeptadase； alkaline phosphatase； alpha fetal protein

R735.7

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.007

1007-1989（2016）10-0029-04

2016-08-08