王錦飛，陳亮，鮑升學(xué)，薛姨丹，周妍瑕，譚詩(shī)云

（1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060；2.武警湖北省總隊(duì)醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430061）

自制水囊及雙通道套管在上消化道無(wú)痛超聲微探頭檢查中的應(yīng)用

王錦飛1，陳亮2，鮑升學(xué)2，薛姨丹2，周妍瑕2，譚詩(shī)云1

（1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060；2.武警湖北省總隊(duì)醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430061）

目的 探討自制水囊及雙通道套管在無(wú)痛上消化道超聲微探頭檢查中的應(yīng)用價(jià)值。方法 應(yīng)用前瞻性隨機(jī)分組，將76例在該院行上消化道超聲微探頭檢查的患者隨機(jī)分為無(wú)痛組（實(shí)驗(yàn)組）和普通組（對(duì)照組），每組38例；實(shí)驗(yàn)組采用丙泊酚全身麻醉，用自制水囊（用于食管病灶）及雙通道套管（用于胃腔病灶）輔助；對(duì)照組采用常規(guī)注水法。對(duì)兩組病例的平均操作時(shí)間、超聲診斷的準(zhǔn)確性、患者舒適性和并發(fā)癥發(fā)生率等進(jìn)行比較分析，并對(duì)操作方法進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 兩組間患者年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；所有患者均成功完成檢查，采用自制水囊的食管病灶平均檢查時(shí)間（6.5±2.1）min較常規(guī)注水法時(shí)間（12.3±1.5）min明顯縮短（P ＜0.05）；超聲診斷的準(zhǔn)確性兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組圖像質(zhì)量高，患者舒適性好（P ＜0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率兩組間無(wú)差異，所有病例均未發(fā)生誤吸。結(jié)論 采用自制水囊及雙通道套管輔助進(jìn)行上消化道無(wú)痛超聲微探頭檢查，安全可靠，患者舒適性好，圖像效果佳，值得臨床推廣應(yīng)用。

無(wú)痛技術(shù)；超聲微探頭；自制水囊；雙通道套管

目前超聲微探頭檢查已廣泛應(yīng)用于消化道黏膜下腫瘤的檢查。由于超聲波無(wú)法在空氣中傳導(dǎo)，在進(jìn)行內(nèi)鏡超聲檢查時(shí)，需要借助脫汽水作為傳導(dǎo)介質(zhì)；一般采用浸泡法或（和）水囊法，其中應(yīng)用較廣的是浸泡法［1］。隨著無(wú)痛技術(shù)在胃腸鏡檢查中的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的患者要求行無(wú)痛超聲胃鏡檢查［2］；而全麻狀態(tài)下采用水浸法進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查時(shí)，患者易出現(xiàn)反流誤吸，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究通過(guò)應(yīng)用自制水囊、雙通道套管，安全的在全麻狀態(tài)下進(jìn)行了上消化道超聲微探頭檢查?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

研究對(duì)象為2013年5月-2015年11月發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜下隆起（病灶直徑＜2.0 cm）擬在我院行超聲微探頭檢查的患者，隨機(jī)分為無(wú)痛組（實(shí)驗(yàn)組）和普通組（對(duì)照組），每組38例。所有患者均是在近1或2周內(nèi)進(jìn)行的常規(guī)內(nèi)鏡檢查。實(shí)驗(yàn)組男20例，女18例，年齡25～72歲，平均年齡49.2歲；病灶位于食管22例，胃16例。對(duì)照組男17例，女21例，年齡23～78歲，平均年齡46.9歲；病灶位于食管23例，胃15例。所有患者均安全完成檢查，兩組間患者年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），具有可比性。

1.2設(shè)備

超聲微探頭：Olympus UM-2R、UM-3R；主機(jī)：Olympus EUM2000；胃鏡：Olympus Q260J；自制水囊；雙通道套管。

1.3操作方法

1.3.1常規(guī)操作 所有患者完善常規(guī)術(shù)前檢查，簽署知情同意書(shū)，術(shù)前口服消泡劑。對(duì)照組常規(guī)左側(cè)臥位，咽部表麻后以水浸法行超聲內(nèi)鏡檢查。記錄操作時(shí)間及術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后以問(wèn)卷方式對(duì)檢查過(guò)程中疼痛程度進(jìn)行視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS）［3］，以及詢 問(wèn)是否可以接受再次內(nèi)鏡檢查；VAS評(píng)分為輕度疼痛，且問(wèn)卷回答可以接受再次檢查判斷為舒適。圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)方法為：所有患者資料請(qǐng)另一位高年質(zhì)醫(yī)師閱讀超聲圖像（雙盲法），以病灶層次、邊界、內(nèi)部回聲是否顯示清楚為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。超聲病灶性質(zhì)判定以是否與術(shù)后病理一致為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2自制水囊安裝與操作 實(shí)驗(yàn)組中食管病灶采用自制水囊法。自制水囊實(shí)物見(jiàn)圖1。常規(guī)靜脈麻醉后，先進(jìn)鏡吸除口腔及胃內(nèi)容物，定位病灶位置，退出內(nèi)鏡。與此同時(shí)，助手準(zhǔn)備一條相同型號(hào)內(nèi)鏡，將超薄光面安全套以清潔溫水洗去油膜后，頭端剪下5.0 cm長(zhǎng)度，套在鏡身前端，末端預(yù)留1.5～2.0 cm，在距鏡端1.0～2.0 cm處用橡膠圈固定后剪去多余部分制成水囊［4］；用注射器從活檢孔道注無(wú)氣水并抽吸數(shù)次，排盡囊內(nèi)空氣，并檢查水囊有無(wú)漏液，方法類似于Olympus UE260內(nèi)鏡水囊安裝［5］；換上安裝好水囊的內(nèi)鏡（注意關(guān)閉內(nèi)鏡進(jìn)氣裝置），進(jìn)鏡至病灶部位，再注入無(wú)氣水將水囊充盈至貼近病灶；沿活檢孔道插入超聲探頭開(kāi)始檢查。自制水囊為一次性使用，使用后作醫(yī)療廢物處理。光面超薄安全套優(yōu)點(diǎn)是：對(duì)超聲波的干擾少，而且在安裝水囊后，還可透過(guò)橡膠膜觀察到病灶，利于定位病灶位置；超薄安全套柔韌性好，對(duì)病灶擠壓力更小。

圖1 自制水囊

1.3.3雙通道套管安裝與操作 實(shí)驗(yàn)組中胃腔病灶采用雙通道套管輔助法。麻醉滿意后置入雙通道套管（圖2），再沿內(nèi)鏡通道進(jìn)鏡；也可先進(jìn)鏡后沿鏡身推入套管；然后將口腔氣囊及食管入口氣囊充氣后固定（圖3）。由進(jìn)氣通道給氧氣。注意隨時(shí)用吸痰管吸出口咽部分泌物。進(jìn)鏡時(shí)可在內(nèi)鏡體部涂抹石蠟油后，內(nèi)鏡下找到病灶后注入無(wú)氣水，適當(dāng)吸氣、調(diào)整體位，使病灶浸泡后開(kāi)始行超聲內(nèi)鏡檢查。術(shù)畢，吸盡胃腔液體，退鏡，口腔氣囊及食管入口氣囊依次放氣后拔出套管。雙通道套管為一次性使用，使用后作醫(yī)療廢物處理。

圖2 雙通道套管

圖3 雙通道套管模型

1.3.4無(wú)痛操作方法 實(shí)驗(yàn)組患者先取左側(cè)臥位，建立靜脈通道、吸氧，監(jiān)測(cè)心率、血壓和血氧飽和度，常規(guī)備呼吸機(jī)、吸痰裝置［6］；靜脈緩慢注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、芬太尼2～4μg/kg［7］，患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)后開(kāi)始檢查。術(shù)中可根據(jù)患者狀態(tài)分次注射丙泊酚，檢查過(guò)程中注意保持患者呼吸道通暢，密切注意患者生命體征情況，由麻醉師記錄檢查過(guò)程中生命體征及脈搏血氧飽和度，記錄術(shù)中并發(fā)癥及處理措施。食管病灶采用自制水囊法，胃腔病灶應(yīng)用雙通道套管輔助。實(shí)驗(yàn)組患者清醒后完成舒適性問(wèn)卷調(diào)查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)差異性比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1超聲診斷結(jié)果

2.1.1食管病灶 食管病灶45例。其中，對(duì)照組食管平滑肌瘤16例，食管囊腫2例，食管脂肪瘤2例，食管結(jié)核1例，食管息肉1例；實(shí)驗(yàn)組食管平滑肌瘤18例，食管囊腫2例，食管脂肪瘤1例，外壓2例。見(jiàn)圖4。

圖4 實(shí)驗(yàn)組食管病灶

2.1.2胃腔病灶 胃腔病灶31例。其中，對(duì)照組胃間質(zhì)瘤9例，脂肪瘤3例，胃異位胰腺2例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例，胃底靜脈曲張1例；實(shí)驗(yàn)組胃間質(zhì)瘤8例，脂肪瘤3例，胃異位胰腺3例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例，見(jiàn)圖5。其中，圖5C為對(duì)照組病例，由于注水后患者不適感明顯，圖像效果欠佳，超聲誤診為脂肪瘤。69例患者有術(shù)后病理結(jié)果，兩組間診斷準(zhǔn)確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

2.2兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況

實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)呼吸抑制、血氧飽和度下降1例，經(jīng)面罩、球囊輔助呼吸后癥狀緩解完成檢查。對(duì)照組出現(xiàn)劇烈嗆咳1例并被迫拔出內(nèi)鏡，經(jīng)休息、清理咽部分泌物等處理后再次進(jìn)鏡完成檢查；兩組均有1例出現(xiàn)血壓異常，迅速完成檢查并休息后，血壓恢復(fù)正常；兩組間出現(xiàn)并發(fā)癥幾率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

圖5 胃腔病灶

2.3兩組操作時(shí)間、并發(fā)癥和舒適性等比較

食管病灶應(yīng)用自制水囊平均操作時(shí)間為（6.5±2.1）min，常規(guī)注水法時(shí)間為（12.3±1.5）min，應(yīng)用自制水囊法時(shí)間明顯縮短（P ＜0.05）；而胃腔病灶應(yīng)用雙通道套管操作時(shí)間較普通注水法長(zhǎng)（P ＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組超聲圖像滿意率高于對(duì)照組（P ＜0.05）；患者舒適性實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組（P ＜0.01）。見(jiàn)表2。

表1 兩組并發(fā)癥情況比較 例

表2 兩組操作時(shí)間、并發(fā)癥和舒適性等比較

3 討論

食管是咽和胃之間的管狀器官，有3個(gè)生理性狹窄。超聲微探頭在檢查食管病灶時(shí)，因儲(chǔ)水困難導(dǎo)致操作時(shí)間延長(zhǎng)，患者痛苦大；如果采用全麻下注水檢查，一旦出現(xiàn)誤吸，后果極其嚴(yán)重。本課題中使用自制水囊有效解決上述問(wèn)題。所用水囊由安全套制作，一般超市即可購(gòu)買，制作方法簡(jiǎn)單，特別適合于距門(mén)齒20.0 cm左右病灶。此部位不僅儲(chǔ)水困難，而且對(duì)鏡身刺激非常敏感，常規(guī)麻醉過(guò)程中出現(xiàn)反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)極高，有時(shí)為了防治誤吸可能放棄檢查。應(yīng)用自制水囊法可很好解決上述問(wèn)題，本實(shí)驗(yàn)組中有2例距門(mén)齒20.0～21.0 cm病灶，很順利安全完成檢查。平均操作時(shí)間為（6.5±2.1）min，較普通注水法（12.3±1.5）min明顯縮短。原因是普通注水于食管腔很難存貯，術(shù)者需要反復(fù)、長(zhǎng)時(shí)間嘗試，而水囊儲(chǔ)水后迅速在局部形成超聲介質(zhì)，術(shù)者可快速獲得滿意圖像。此法也可用于十二指腸病灶，其方法原理相同。需要注意的是，在自制水囊安裝和使用過(guò)程中一定要停止注氣，一旦注氣，氣體只會(huì)進(jìn)入囊內(nèi)，將干擾超聲檢查。自制水囊操作簡(jiǎn)單，實(shí)用性強(qiáng)，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上即可開(kāi)展。我院使用的安全套與超聲科做陰超所用產(chǎn)品相同，均為醫(yī)械認(rèn)可產(chǎn)品，質(zhì)量可靠，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

胃腔雖然容易儲(chǔ)水，但對(duì)于胃竇小彎側(cè)、胃底賁門(mén)下的病灶，需要注入大量水方可浸沒(méi)病灶，患者痛苦大，且發(fā)生反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)高。本研究使用雙通道套管來(lái)解決上述問(wèn)題。雙通道套管在使用前先檢查兩處氣囊是否漏氣，根據(jù)患者體型選擇適合型號(hào)。有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師可以在患者麻醉后直接置管，亦可在插入內(nèi)鏡后，沿內(nèi)鏡將套管推入，其原理類似于雙氣囊小腸鏡操作［8］。置入雙通道套管后其食管入口氣囊可起到抗反流作用，加之丙泊酚本身有抑制嘔吐的作用［7］，反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)極低。但操作過(guò)程中仍需常規(guī)備吸痰管，并及時(shí)清除口腔分泌物。使用雙通道套管在操作時(shí)內(nèi)鏡靈活性受到一定影響，這時(shí)可在鏡身涂抹少量石蠟油潤(rùn)滑。值得一提的是，使用雙通道套管法檢查時(shí)間（18.4±2.3）較對(duì)照組（14.9±1.4）長(zhǎng)，原因可能是實(shí)驗(yàn)組計(jì)時(shí)是從麻醉開(kāi)始起，其中計(jì)入了套管置入時(shí)間。

本課題中實(shí)驗(yàn)組采用丙泊酚加芬太尼靜脈麻醉。由于丙泊酚靜脈用藥時(shí)有血管刺激引起的疼痛，采用芬太尼誘導(dǎo)，患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)時(shí)疼痛感即消失［7］，故實(shí)驗(yàn)組中37例患者自覺(jué)檢查過(guò)程舒適無(wú)痛苦，明顯優(yōu)于對(duì)照組（2例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。丙泊酚靜脈麻醉常見(jiàn)并發(fā)癥是引起血壓下降、心率減慢，實(shí)驗(yàn)組各出現(xiàn)1例。經(jīng)過(guò)麻醉師及時(shí)處理后恢復(fù)正常，無(wú)后遺癥。出現(xiàn)上述并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制為：丙泊酚使外周血管阻力下降、心肌抑制、心排血量減少及抑制壓力感受器對(duì)低血壓的反應(yīng)。因此，適當(dāng)控制注射速度是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，可通過(guò)注射泵來(lái)控制麻藥速度來(lái)改善［9］。若血壓比基礎(chǔ)值下降30.0%或低于90 mmHg，心率低于60次/min時(shí)，靜脈注射麻黃堿10.0～15.0 mg或阿托品0.3～0.5 mg［10］。術(shù)中出現(xiàn)血氧飽和度下降，可進(jìn)行胸部按壓或面罩吸氧。對(duì)于老年體弱、心功能不全者，操作內(nèi)鏡動(dòng)作要輕巧，避免過(guò)多刺激。密切觀察生命體征，對(duì)心跳、呼吸驟停的患者立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇?？傮w并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著麻醉技術(shù)的改進(jìn)，有報(bào)道高齡、冠心病、高血壓和慢性阻塞性肺疾病患者安全進(jìn)行無(wú)痛內(nèi)鏡檢查的研究，可見(jiàn)無(wú)痛技術(shù)可使更多患者受益。本課題中實(shí)驗(yàn)組38例患者均在無(wú)痛狀態(tài)下安全完成檢查，無(wú)1例出現(xiàn)反流誤吸。國(guó)內(nèi)有報(bào)道氣管插管下行無(wú)痛超聲內(nèi)鏡檢查［11］，其原理與本研究中應(yīng)用雙通道套類似，但雙通道套管更易操作，氣道損傷小，且效費(fèi)比明顯優(yōu)于氣管插管。

本課題中實(shí)驗(yàn)組超聲圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。一方面是由于使用超薄安全套制作的水囊對(duì)超聲穿透性影響甚微，在超聲圖像上甚至看不到水囊的界面；水囊的柔韌性好，其對(duì)病灶的擠壓作用很弱，對(duì)觀察病灶起源層次無(wú)明顯影響。使用雙通道套管進(jìn)行胃腔病灶檢查時(shí)，無(wú)痛狀態(tài)下可以充分注水、注氣，使病灶局部黏膜延展，充分暴露病灶，可為超聲檢查創(chuàng)造最佳條件。另一方面，普通超聲內(nèi)鏡檢查，由于患者嗆咳、惡心干嘔、痛苦掙扎，會(huì)讓檢查者分心，特別是老年患者出現(xiàn)血壓升高時(shí)，往往會(huì)迅速終止操作，而影響圖像質(zhì)量。

在超聲診斷準(zhǔn)確性方面，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。超聲內(nèi)鏡主要根據(jù)病灶起源層次、回聲特點(diǎn)來(lái)判斷病灶性質(zhì)。操作者可通過(guò)胃腔沖洗、注水注氣、調(diào)整探頭位置和變換體位等方法獲得最佳圖像。無(wú)痛檢查的優(yōu)勢(shì)在于，在上述過(guò)程中患者不會(huì)出現(xiàn)明顯不適，從而使術(shù)者可專注于獲取最佳圖像。普通超聲內(nèi)鏡檢查，有時(shí)患者的忍耐、配合有限，操作者無(wú)法將探頭置于最佳位置，影響圖像質(zhì)量，但整體上實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，使用自制水囊、雙通道套管，將無(wú)痛技術(shù)應(yīng)用于上消化道超聲小探頭檢查安全、高效，圖像效果好，患者滿意率高，值得臨床應(yīng)用。

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（吳靜 編輯）

Application of self-made water sac and dual-channel casing in analgesic miniprobe endoscopic ultrasonography of upper gastrointestinal tract

Jin-fei Wang1， Liang Chen2， Sheng-xue Bao2， Yi-dan Xue2， Yan-xia Zhou2， Shi-yun Tan1
（1.Department of Gastroenterology， Renmin Hospital of Wuhan University， Wuhan， Hubei 430060， China；2. Department of Gastroenterology， Hubei Provincial Crops Hospital， Wuhan， Hubei 430061， China）

Objective To explore the application value of the self-made water sac and double channel casing in analgesic miniprobe endoscopic ultrasonography of upper gastrointestinal tract. Methods 76 patients were randomly divided into two groups: analgesic group （experimental group） and normal group （control group）， 38 cases in each. The experimental group which was underwent general anesthesia with Propofol use the self-made water sac（esophageal lesion） and double channel casing （gastric lesion）. The control group using conventional water fl ooding. The average operation time， the accuracy of ultrasonic diagnosis， the patient’s comfort and complication rate of the two groups were analyzed， and the operation method was summarized. Results There were no signifi cant differences in age and gender between the two groups. All patients were successfully completed the examination. The average operation time of self-made water sac group （6.5 ± 2.1） min was obviously shorter than the normal group （12.3 ± 1.5） min， P ＜0.05. The diagnostic accuracy of ultrasound was not signifi cantly different （P ＞0.05）. The patients in the painless group had better comfort and higher quality images （P ＜0.05）. There was no difference in the incidenceof complications， and no aspiration occurred. Conclusion The self-made water sac and double channel casing for the analgesic ultrasonic micro probe examination of upper gastrointestinal tract is safe and reliable， and the patient’s comfort is good， the image effect is good， it is worthy of promoting clinical application.

analgesic； miniprobe endoscopic ultrasonography； self-made water sac； dual-channel casing

R-331

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.006

1007-1989（2016）10-0024-05

2016-04-21

譚詩(shī)云，E-mail：tanshiyun@medmail.com.cn；Tel: 13098803507