徐海清，胡惠芳，向才錦

（1.武漢市繹君醫(yī)療美容門診部 湖北 武漢 430000；2.襄陽市東方婦科醫(yī)院 湖北 襄陽 441000；3.長沙華美諾德醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院 湖南 長沙 410015）

自體耳軟骨和自體真皮組織在再次隆鼻術(shù)中的應(yīng)用

徐海清1，胡惠芳2，向才錦3

（1.武漢市繹君醫(yī)療美容門診部 湖北 武漢 430000；2.襄陽市東方婦科醫(yī)院 湖北 襄陽 441000；3.長沙華美諾德醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院 湖南 長沙 410015）

目的：探討自體耳軟骨和自體真皮組織在再次隆鼻術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：自2012年1月至2016年6月對119例再次隆鼻的患者行自體耳軟骨聯(lián)合硅膠假體或自體耳軟骨和自體真皮組織聯(lián)合硅膠假體修復(fù)治療，術(shù)后隨訪，觀察治療效果。結(jié)果：所有患者術(shù)后鼻外形飽滿，弧度流暢，鼻尖均得到延長，隨訪3～12個(gè)月，患者切口未出現(xiàn)明顯的瘢痕增生及繼發(fā)畸形等情況，行假體和自體耳軟骨及真皮組織進(jìn)行隆鼻后修復(fù)的患者，鼻背、鼻尖形態(tài)得到明顯改善，無透亮感，不再有鼻背鼻尖發(fā)紅現(xiàn)象，不再顯現(xiàn)假體及軟骨輪廓。醫(yī)患雙方對手術(shù)效果均滿意。結(jié)論：再次硅膠假體隆鼻時(shí)采用自體耳軟骨進(jìn)行鼻尖塑形，能有效降低降鼻術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)使得鼻尖更加圓潤、外形更加美觀，應(yīng)用自體耳軟骨和自體真皮組織聯(lián)合硅膠假體修復(fù)隆鼻術(shù)后并發(fā)癥，能增加患者鼻尖及鼻背組織厚度，降低并發(fā)癥的發(fā)生，效果顯著，值得在美容整形科臨床工作中推廣應(yīng)用。

耳軟骨；真皮組織；隆鼻術(shù)；硅膠假體；并發(fā)癥

隆鼻手術(shù)是美容外科常見術(shù)式，是恢復(fù)患者面部美觀的主要措施。傳統(tǒng)的隆鼻術(shù)采用人工鼻假體植入，假體的優(yōu)點(diǎn)是易于塑形，置入后鼻外形挺拔。但單純硅膠假體隆鼻術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率超過17%[1]，對部分隆鼻術(shù)后出現(xiàn)鼻背鼻頭皮膚變薄等并發(fā)癥的患者則需要增加鼻背鼻頭組織的厚度以填補(bǔ)傳統(tǒng)術(shù)式的缺陷。筆者2012年1月-2016年6月對119例再次隆鼻的患者行自體耳軟骨聯(lián)合硅膠假體或自體耳軟骨和自體真皮組織聯(lián)合硅膠假體修復(fù)治療，取得了顯著效果。

1　臨床資料

患者共119例。其中男性患者11例，女性患者108例，年齡在22～50歲，平均32．5歲，第一組61例曾行硅膠假體隆鼻術(shù)，假體在體內(nèi)存留時(shí)間為6月～5年，其中16例為鼻背或(和)鼻尖皮膚充血發(fā)紅，18例鼻尖皮膚變薄、發(fā)白，假體輪廓顯露，從側(cè)面觀察可見鼻假體異常突起，鼻尖處均能觸及較硬的鼻假體，鼻假體活動(dòng)度大；13例對鼻外形不滿意，14例無任何不適，只擔(dān)心假體在體內(nèi)時(shí)間太長，要求置換質(zhì)量更好的假體；第二組12例曾行自體耳軟骨和鼻假體聯(lián)合隆鼻術(shù)，術(shù)后假體及耳軟骨輪廓明顯；第三組9例曾行假體隆鼻，后來假體取出，其鼻尖處皮膚出現(xiàn)萎縮、變硬，鼻長度縮短癥狀；第四組37例曾行注射聚丙烯酰胺水凝膠隆鼻術(shù)，表現(xiàn)為鼻根部臃腫、外形不佳，但無鼻部感染跡象。

2　 手術(shù)方法

患者取平臥位，修剪鼻毛，清潔鼻腔，用亞甲藍(lán)標(biāo)記鼻背中線、鼻尖點(diǎn)及鼻根部黃金線。消毒雙側(cè)鼻孔及面部，鋪無菌巾。

針對鼻內(nèi)原有硅膠假體者，以2%利多卡因+l：20萬腎上腺素注射液，先行鼻頭鼻小柱部少許局部浸潤麻醉。取鼻小柱基底“V”形切口，兩側(cè)沿鼻小柱側(cè)緣，向上至鼻孔內(nèi)上側(cè)緣。用剪刀貫通鼻小柱，掀起皮瓣后，清晰顯露雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)、外側(cè)腳及其穹窿部，取出鼻假體。根據(jù)患者臉型、鼻形，選擇合適型號的“L”形新的硅膠鼻假體，雕刻假體后，置入含慶大霉素和地塞米松的生理鹽水中備用。在耳甲腔對應(yīng)的耳后、耳前皮下局部麻醉，在耳后耳顱溝上作切口，切取約為1.0cm×1.5cm的耳軟骨、耳甲腔背側(cè)軟骨膜和部分皮下組織，切口間斷縫合。耳甲腔內(nèi)填塞碘伏棉球加壓固定。適當(dāng)對軟骨邊緣進(jìn)行修剪，使其與假體銜接處光滑平整，軟骨膜面朝外，形成帽狀，縫合固定于鼻假體的鼻頭部前端，相當(dāng)于“L”形假體長臂與短臂成角處。對鼻背皮膚發(fā)紅皮膚較薄，或鼻頭部皮膚較薄，假體輪廓明顯者需加用自體真皮組織移植。于臀部平行于臀溝一側(cè)近中線處或身體原有瘢痕旁，根據(jù)所需的真皮大小，削除皮膚表皮后梭形切取皮膚脂肪組織瓣，長約4～6cm，寬為1.5～2.0cm，切口減張縫合。清除皮膚脂肪組織瓣上的脂肪，6-0可吸收縫線縫合邊緣平鋪固定于假體背面或是縫合固定于鼻頭部耳軟骨的前面，以此制作成復(fù)合的軟骨-真皮假體。鼻背鼻根部局部麻醉后，在鼻背筋膜下及鼻翼軟骨膜上表面進(jìn)行充分剝離，剪除原來的假體纖維包膜，在骨膜上重新剝離假體腔隙，對于鼻頭肥大者，先行修剪穹窿間肥厚的軟組織，并行鼻翼軟骨穹窿間拉攏褥式縫合。將復(fù)合鼻支架植入腔穴內(nèi)鼻骨膜下層，確定真皮條無脫落和折疊，鼻背與鼻根銜接是否平滑自然，鼻根鼻背部高度和弧度滿意，假體無偏斜，鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)滿意。適當(dāng)修剪短臂至適宜長度，插入鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)角間。切口皮瓣復(fù)位，以6-0尼龍線縫合。對鼻頭皮膚較緊而導(dǎo)致鼻頭形態(tài)不滿意者，鼻小柱部分行“V-Y”縫合，以延長鼻小柱。術(shù)后應(yīng)用膠布粘貼固定，再用熱塑板加溫軟化后依鼻背外形制成鼻夾板，做可靠固定。

針對鼻內(nèi)無假體或注射物者，假體的選擇、雕刻，耳軟骨的切取、制備均同上，部分鼻頭皮膚較薄，皮膚凹陷者，鼻頭部需加行自體真皮組織移植。行鼻部局部浸潤麻醉，取右側(cè)鼻孔內(nèi)上緣切口，剪刀緊貼鼻背軟骨和鼻骨骨膜銳性分離，鼻骨剝離子在骨膜下剝離制造鼻假體置入腔隙，向上達(dá)黃金點(diǎn)。將假體置入腔隙內(nèi)，檢查假體有無偏斜，鼻根部銜接是否平滑自然，確定假體鼻根部、鼻背部高度和弧度是否滿意，鼻頭形態(tài)是否滿意，縫合切口。對鼻頭皮膚較緊而導(dǎo)致鼻頭形態(tài)不滿意者加行鼻小柱基底“V”形切口，兩側(cè)沿鼻小柱側(cè)緣，向上至鼻孔內(nèi)上側(cè)緣。松解鼻頭皮膚，行“V-Y”縫合，以延長鼻小柱，右鼻孔填塞無菌棉球，鼻小柱基底“V”形切口者雙側(cè)鼻孔均填塞帶膠管的無菌棉球，以免影響呼吸，增加患者術(shù)后舒適感，傷口涂金霉素軟膏。

鼻內(nèi)有注射物者先行鼻部局部浸潤麻醉。取右側(cè)鼻孔內(nèi)側(cè)緣切口，用剪刀在鼻背筋膜下分離 直至注射物聚集處，剪破包膜，在鼻背部稍加壓推擠，排出大部分注射物，再用小刮匙刮除鼻部注射物，以含有慶大霉素的生理鹽水沖洗注射腔隙，將殘余的注射物沖凈。行硅膠假體隆鼻和自體耳軟骨墊鼻尖，對于鼻背和（或）鼻頭皮膚發(fā)紅較薄者在鼻背部和（或）鼻頭部加行自體真皮組織。

術(shù)后第二天拔除鼻孔內(nèi)無菌棉球，抗生素治療3～5d，鼻梁熱塑板固定4d，耳部包扎4d，術(shù)后7d根據(jù)患者恢復(fù)情況，拆除縫線。

3　結(jié)果

所有患者均采用硅膠假體聯(lián)合自體耳軟骨移植塑形，第一組患者中38例，第二組患者中8例，第三組患者中4例和第四組患者中5例加行自體真皮組織移植，第一組患者中1例手術(shù)后出現(xiàn)鼻小柱下段皮瓣邊緣壞死，半月后自行愈合，之后出現(xiàn)鼻小柱瘢痕攣縮導(dǎo)致雙側(cè)鼻孔輕微不對稱，鼻小柱出現(xiàn)輕微偏斜。1例出現(xiàn)假體偏斜行二次手術(shù)調(diào)整。另1例假體輕微偏斜未予處理。其余求美者切口均I期愈合，術(shù)后未出現(xiàn)切口延期愈合、傷口裂開、軟骨外露以及感染等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后鼻外形飽滿，無塌陷，側(cè)面光滑，弧度流暢，雙側(cè)鼻孔對稱，鼻尖均得到延長，假體不活動(dòng)、不偏斜、不扭曲。隨訪3～12個(gè)月，患者切口未出現(xiàn)明顯的瘢痕增生及繼發(fā)畸形等情況，鼻外形自然，移植物未吸收和變形，沒有出現(xiàn)排異反應(yīng)。無植入樣表皮囊腫、硬結(jié)形成等并發(fā)癥。加行自體真皮組織進(jìn)行隆鼻后修復(fù)的患者，術(shù)后鼻背皮膚和鼻尖皮膚明顯厚實(shí)。鼻背、鼻尖形態(tài)得到明顯改善，無透亮感，不再有鼻背鼻尖發(fā)紅現(xiàn)象。鼻尖呈圓潤狀態(tài)，不再顯現(xiàn)假體及軟骨輪廓（如圖1、圖2）。醫(yī)患雙方對手術(shù)效果均滿意。

圖1　病例1，假體隆鼻術(shù)后鼻背皮膚菲薄，假體輪廓顯現(xiàn)，鼻頭低平行更換假體隆鼻加墊自體真皮組織墊鼻背，自體耳軟骨墊鼻尖

圖2　病例2，耳軟骨聯(lián)合硅膠假體隆鼻術(shù)后，鼻尖耳軟骨輪廓顯現(xiàn)，置換鼻假體，加行自體真皮組織墊鼻尖

4　討論

鼻子位于人體面部的中央，一個(gè)美觀的鼻部是構(gòu)成面部立體美觀不可缺少的重要組成要素。而亞洲人群中，由于種族特異性，鞍鼻和短鼻的患者非常多[2]。而借助隆鼻術(shù)能夠?qū)颊咂教沟拿娌客庑芜M(jìn)行改善，增加面部立體感。在當(dāng)前最為常見的方法就是使用硅膠假體進(jìn)行鼻尖和鼻梁的隆高。固體硅膠假體可應(yīng)用于墊高鼻背部，但不能隨意塑造鼻頭和鼻尖形狀[3]。對于鼻梁短、鼻尖后縮、鼻頭鈍圓者單純植入鼻假體往往不能達(dá)到滿意的美觀效果。強(qiáng)行依靠鼻假體隆高鼻尖就會(huì)造成鼻尖過度隆起[4]，后期假體外露發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)非常高。而鼻尖部假體外露高達(dá)45．95%，是發(fā)生假體外露的最常見部位[5]。部分患者鼻梁部會(huì)變薄，表面皮膚會(huì)發(fā)紅，出現(xiàn)皮膚透亮、假體輪廓外顯等問題。特別是對于鼻短小用假體強(qiáng)行延長的求美者[6]。本組9例曾行隆鼻假體取出的患者，術(shù)后鼻尖處皮膚均出現(xiàn)萎縮、變硬、鼻長度縮短癥狀。因此假體隆鼻術(shù)中聯(lián)合附加材料，增加鼻背鼻尖組織的厚度，避免術(shù)后問題的發(fā)生就顯得十分必要。

筆者認(rèn)為：采用自體軟骨組織和自體真皮組織來增加鼻背鼻尖組織的厚度是個(gè)較好的選擇。移植用的自體軟骨通常取自于鼻中隔軟骨、耳軟骨和肋軟骨[7]。筆者采用自體耳甲腔軟骨來增加鼻尖皮膚的組織厚度，塑造鼻尖形狀，筆者認(rèn)為其優(yōu)勢在于：①耳軟骨來自自體組織，生物相容性好，不會(huì)發(fā)生排異反應(yīng)；②耳軟骨細(xì)胞主要依靠體液營養(yǎng)生存，而不是依靠直接的血液供應(yīng)，移植后吸收率低，成活率高，術(shù)后不易變形；③耳軟骨的墊襯作用可避免假體直接接觸鼻尖部組織，有利于鼻尖部的血液循環(huán)，且隨著時(shí)間的延長，耳軟骨可與鼻尖部軟骨組織融為一體，降低了因鼻尖皮膚張力過大而可能導(dǎo)致的皮膚損壞。避免術(shù)后皮膚透亮、變薄，假體輪廓外顯等現(xiàn)象發(fā)生；④自體耳軟骨是平整的薄片，雕刻起來相對較易，且放置鼻腔后方便縫合，不移位，穩(wěn)定性良好，能大大降低了假體移位的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；⑤耳軟骨具有合適的硬度，比鼻翼軟骨更強(qiáng)壯，不像鼻中隔軟骨長時(shí)間后會(huì)顯示一個(gè)邊緣。耳軟骨還具有良好的彈性，其性質(zhì)較接近鼻軟骨，塑形效果較好；⑥取材區(qū)損傷輕微，瘢痕隱蔽，不明顯，不影響供區(qū)美觀，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的可能；⑦自體耳軟骨取材容易，可直接切取，直觀方便，并容易確定切取量，手術(shù)操作相對簡單，術(shù)后護(hù)理方便，易于廣泛臨床應(yīng)用。筆者認(rèn)為該方法適用于鼻尖低塌上翹、短鼻、鼻孔過度暴露者；人工材料隆鼻術(shù)后對鼻尖高度、長度不滿意者；液體硅膠隆鼻或人工骨隆鼻術(shù)后材料取出同時(shí)再隆鼻時(shí)的鼻尖處理等。

筆者認(rèn)為：對于曾經(jīng)做過假體隆鼻的患者，特別是鼻頭鼻背部皮膚菲薄者，單純加墊耳軟骨并不能解決問題，術(shù)后軟骨移植物的界限仍然比較清晰，影響術(shù)后鼻部外形[8]。有必要采用真皮組織移植來增加鼻背鼻尖的厚度。黃成等[9-10]應(yīng)用脫細(xì)胞異體真皮，聯(lián)合硅膠假體進(jìn)行隆鼻，取得了很好的效果，同時(shí)可以減少對供皮區(qū)的損傷。但也有報(bào)道顯示，采用人工真皮組織填充鼻部，部分求美者出現(xiàn)排斥、紅腫，且吸收明顯，從而逐漸少用[11]。筆者采用自體真皮組織移植來增加鼻背鼻尖的厚度。筆者認(rèn)為其優(yōu)勢在于：①自體真皮組織吸收率為5%～10%[12]，即使在移植后，真皮血管也能夠相通于受區(qū)血管，移植后短期內(nèi)即可與周圍組織建立血運(yùn)，大部分可以成活；②真皮組織體積較輕，結(jié)構(gòu)致密，具有一定厚度和韌性，可增加皮膚厚度和強(qiáng)度，臨床應(yīng)用價(jià)值高；③自體真皮組織不會(huì)被排斥，與鼻部組織完全相容；④采用臀部真皮作為移植物，取材量大，術(shù)后供區(qū)外觀影響小，瘢痕隱蔽。身體里原有瘢痕的患者，可取其邊緣真皮組織作為包繞植人體材料，既能做切除瘢痕治療，又能避免新的瘢痕生成；⑤取材容易，可直接切取，根據(jù)需要確定切取量，直觀方便，手術(shù)操作簡單，術(shù)后護(hù)理方便，易于廣泛臨床應(yīng)用。筆者認(rèn)為該方法適用于：固體硅膠假體隆鼻術(shù)后鼻背鼻尖受壓皮膚變薄、變紅，而要求同期修復(fù)的求美者；曾行假體隆鼻后鼻頭皮膚變薄而加行耳軟骨增厚鼻尖，但術(shù)后出現(xiàn)假體和軟骨輪廓顯現(xiàn)者；對于鼻部不良注射物取出后皮膚菲薄，而要求同期隆鼻者。本組行假體和自體耳軟骨及真皮組織進(jìn)行隆鼻后修復(fù)的患者，其鼻背皮膚和鼻尖皮膚明顯厚實(shí)，不再有鼻背鼻尖發(fā)紅現(xiàn)象。無鼻背部透亮及鼻部可見假體及軟骨、真皮輪廓的現(xiàn)象，亦無真皮攣縮變形。鼻背、鼻尖形態(tài)得到明顯改善，鼻部外形自然，鼻尖呈圓潤狀態(tài)，效果滿意。

筆者臨床中總結(jié)本術(shù)式術(shù)中注意事項(xiàng)：①在對真皮組織進(jìn)行修剪時(shí)，需將表皮和脂肪修剪干凈，避免術(shù)后囊腫形成和脂肪液化，影響真皮成活。將真皮墊縫合在假體背面或假體前端時(shí)，一定要平鋪，縫合牢固可靠，置入腔隙時(shí)操作輕柔小心，以免真皮墊脫落、折疊；②雕刻假體時(shí)，可將假體兩側(cè)連續(xù)多處成楔形去除部分硅膠[13]，使側(cè)緣成倒鉤樣鋸齒形，能有效降低假體漂移下滑可能；③對部分術(shù)前鼻頭較平的患者，行右側(cè)鼻孔內(nèi)側(cè)緣切口，隆鼻后對鼻頭皮膚較緊而導(dǎo)致鼻頭形態(tài)不滿意者，需加行鼻小柱基底“V”形切口，兩側(cè)沿鼻小柱側(cè)緣，向上至鼻翼溝外緣，松解鼻頭皮膚，基底部行“V-Y”皮瓣推進(jìn)縫合，可推進(jìn)延長鼻小柱2～4mm[14]。達(dá)到延長鼻小柱皮膚，減小局部張力的作用。如皮膚量仍顯不足、張力過強(qiáng)，只能縮短鼻尖延長的程度[15]；④采用鼻小柱基底“V”形切口作手術(shù)入路，兩側(cè)沿鼻小柱側(cè)緣，向上至鼻翼溝外緣。這樣術(shù)者能夠在直視下保證鼻軟骨更好地松解，對鼻內(nèi)畸形產(chǎn)生的原因進(jìn)行直接觀察，進(jìn)而使鼻假體置入后鼻翼、鼻尖、鼻背及鼻小柱的張力得以降低，并對非對稱性結(jié)構(gòu)中的多種畸形進(jìn)行更好地矯正，從而更準(zhǔn)確地插入和固定假體，降低術(shù)后患者排異反應(yīng)及假體下移等不良反應(yīng)的發(fā)生；⑤理想的隆鼻隧道制備最好在鼻背骨膜下。假體置入過淺，假道內(nèi)覆蓋在置入體上的軟組織較薄，張力小，固位力差，鼻模位置不穩(wěn)定，容易產(chǎn)生歪斜[16]，也是導(dǎo)致鼻背發(fā)紅或發(fā)白的原因之一。所以假體置入一定要在骨膜下層，先插入導(dǎo)引器，在導(dǎo)引器下置入假體于骨膜下層。鼻小柱處的剝離也很重要，分離的腔隙不足或者假體的短臂太長，造成向左或向右彎曲也會(huì)造成假體在鼻小柱旁穿出；⑥假體隆鼻出現(xiàn)鼻頭部皮膚變薄的患者行隆鼻修復(fù)時(shí)，一定要加作真皮墊，不然術(shù)后出現(xiàn)鼻頭部假體和耳軟骨輪廓顯現(xiàn)的可能性非常大；⑦隆鼻術(shù)后并發(fā)癥取出假體同期置入自體真皮和假體時(shí)，應(yīng)盡可能去除原有假體包膜，特別是皮膚面，以提供自體真皮的營養(yǎng)，以利移植真皮成活；⑧耳軟骨和真皮組織一定要縫合在假體上預(yù)定的位置，以免出現(xiàn)移位的現(xiàn)象。軟骨和假體間過渡要自然圓滑，不能出現(xiàn)臺(tái)階現(xiàn)象，以免術(shù)后外觀不平滑；⑨耳軟骨和真皮聯(lián)合移植時(shí)，軟骨和真皮各為一層為宜，因折疊層次過多，是增加軟骨和真皮吸收率的重要因素，真皮層隔在軟骨和皮膚之間，影響了軟骨從皮膚獲得血供，可能會(huì)增加耳軟骨的吸收。

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編輯/張惠娟

Application of autogenous auricular cartilage and autologous dermal tissue in nasal surgery again

XU Hai-qing1,HU Hui-Fang2,XIANG Cai-Jin3
(1.Wuhan Yijun Medical Beauty Clinic,Wuhan 430014,Hubei,China; 2.Xiangyang Oriental Gynaecology Hospital, Xiangyang 441000,Hubei,China; 3.Changsha Huamei Nord Medical Beauty Hospital,Changsha 410015, Hunan,China)

Objective To explore the application effect of autologous auricular cartilage and autologous dermal tissue in the operation of nasal augmentation again. Methods During the period from January 2012 to June 2016,119 cases of rhinoplasty patients again accept autogenous ear cartilage combined silicone prosthesis rhinoplasty or autogenous ear cartilage and autologous dermal tissue combined with silicone prosthesis rhinoplasty. Follow up after surgery,observed treatment effect. Results Nose shape of all patients was full postoperative. Curve was fluent,the tip of the nose was prolonged,follow up 3-12 months,there was no obvious scar hyperplasia and secondary deformity in the patients.Patients receiving autologous auricular cartilage and autologous dermal tissue combined with silicone prosthesis ,Their back of nose and nose shape has been significantly improved. There was no nose redness phenomenon in the nasal dorsum and nasal tip, Prosthesis and cartilage contours are no longer appeared.Both doctors and patients were satisfied with the results of surgery. Conclusion Using autogenous ear cartilage to shape nasal tip When using silica gel prosthesis rhinoplasty again. Postoperative complications can be reduced effectively.The nasal tip is more rounded. Appearance is more beautiful. Using autogenous ear cartilage and autologous dermal tissue combined with silicone prosthesis rhinoplasty when repair a postoperative complications.The nasal tip and nasal dorsal tissue thickness of patient's can be increased.The incidence of complications can be reduced. The effect is significant. It is worthy of popularization and application in the clinical work of cosmetic plastic surgery

ear cartilage;dermal tissue; rhinoplasty;silicone prosthesis; complications

R622

A

1008-6455（2016）10-0040-04

2016-06-21

2016-09-27