趙鵬亮

（北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院燒傷科 北京 100069）

足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)前足底皮膚缺損

趙鵬亮

（北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院燒傷科 北京 100069）

目的：探討應(yīng)用足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)前足底皮膚缺損的臨床應(yīng)用效果。方法：回顧性研究分析2014年-2015年我科設(shè)計(jì)足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)5例前足底創(chuàng)面的臨床資料。結(jié)果：臨床應(yīng)用5例，皮瓣切取范圍2cm×2cm～3cm×4cm，供瓣區(qū)全厚植皮皮瓣及植皮全部成活，隨訪1個(gè)月～6個(gè)月，皮瓣外觀、血運(yùn)良好，質(zhì)韌耐磨，無(wú)潰瘍現(xiàn)象。結(jié)論：足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣具有操作簡(jiǎn)單、成功率高且皮瓣耐磨，與受區(qū)皮膚質(zhì)地、色澤比較接近等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)前足底皮膚軟組織缺損較理想的選擇。

足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈；島狀皮瓣；前足底；皮膚缺損；修復(fù)

由于前足底皮膚結(jié)構(gòu)的特殊性，因糖尿病足引起的頑固性潰瘍或創(chuàng)傷引起的深部骨及關(guān)節(jié)外露等引起的前足底軟組織缺損成為亟待解決的問(wèn)題。文獻(xiàn)報(bào)道，局部皮瓣[1-3]、交腿皮瓣[4]、交足皮瓣[5]和游離皮瓣[6-7]可修復(fù)前足底皮膚缺損，但鑒于前足底的解剖和生物力學(xué)特性，而使得應(yīng)用上述皮瓣修復(fù)效果常不理想。1990年，Masquelet和Romana[8]報(bào)告跖內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)第一跖趾關(guān)節(jié)部位的皮膚缺損。隨著顯微解剖學(xué)研究的不斷深入，相繼出現(xiàn)各種島狀皮瓣修復(fù)足前部皮膚缺損，前足底皮膚缺損的修復(fù)對(duì)恢復(fù)行走及負(fù)重功能非常重要，需選擇有感覺(jué)、耐磨性能好的皮瓣來(lái)修復(fù)，以期達(dá)到受壓耐磨的要求。2014年3月-2015年6月年，筆者采用足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)前足底創(chuàng)面5例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料：本組5例。男4例．女1例。年齡26～58歲。致傷原因：糖尿病足3例，電燒傷1例，車禍撕脫傷l例。缺損部位：均在足底，均為暴露深部骨性或肌腱組織等的創(chuàng)面，不宜植皮及縫合，缺損面積：2cm×2cm～3cm×4cm。

1.2手術(shù)方法

1.2.1皮瓣設(shè)計(jì)：足底內(nèi)側(cè)皮瓣位于跖骨頭后面的足底非負(fù)重區(qū)，即足弓部。以第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)近端2cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。以舟骨粗隆至第一跖骨頭內(nèi)側(cè)中點(diǎn)連線為皮瓣設(shè)計(jì)的軸心線。在軸心線兩側(cè)、跖骨頭后面的足底非負(fù)重區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣。足底內(nèi)側(cè)皮瓣從旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)至皮瓣最遠(yuǎn)端的距離稍大于該點(diǎn)至創(chuàng)面的最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離。皮瓣的大小、形狀與創(chuàng)面相似。沿內(nèi)踝后下脛后動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)與第二趾趾尖連線標(biāo)記足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈走行途徑,沿血管走向標(biāo)明近側(cè)切口線。皮瓣蒂處設(shè)計(jì)成三角瓣?duì)?以便皮瓣移位時(shí)能覆蓋血管蒂通道。

1.2.2手術(shù)步驟：手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行。受區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、止血。先切開皮瓣近側(cè)緣，在踇展肌與趾短屈肌間隙內(nèi)解剖出足底內(nèi)側(cè)血管主干。按設(shè)計(jì)大小切開皮瓣的兩側(cè)緣直至跖筋膜下。將踇展肌和趾短屈肌分別向兩側(cè)拉開，從足底內(nèi)側(cè)溝將動(dòng)靜脈血管束游離出來(lái)，不必?cái)y帶神經(jīng)。再于皮瓣的遠(yuǎn)側(cè)切開皮膚，注意尋找足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈干或足底動(dòng)脈弓的吻合，保留其周圍皮下筋膜疏松組織，蒂部解剖不超過(guò)第一跖骨頭近側(cè)1cm。蒂部保留少許皮膚。觀察皮瓣血運(yùn)。供區(qū)全厚皮片植皮。

1.2.3結(jié)果：5例皮瓣全部成活，供、受區(qū)切口創(chuàng)面I期愈合。隨訪1個(gè)月～6個(gè)月。皮瓣質(zhì)地良好，外觀顏色基本正常，痛溫覺(jué)部分恢復(fù)，足底負(fù)重功能恢復(fù)良好，皮瓣耐磨，無(wú)潰瘍，行走步態(tài)基本正常，負(fù)重?zé)o障礙。

2　典型病例

患者，女，48歲，既往糖尿病史20年，右足第2、3、4趾因糖尿病足壞死2年前已手術(shù)切除，右足底潰瘍2年。查：右足底第一跖趾關(guān)節(jié)約2cm×2cm創(chuàng)面，炎性肉芽組織部分生長(zhǎng)，深達(dá)骨質(zhì)，關(guān)節(jié)破壞，分泌物多。術(shù)中清創(chuàng)，去除炎性肉芽，跖趾關(guān)節(jié)融合，克氏針固定伸直位。于足底內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)逆行島狀皮瓣，大小約3cm×3cm,旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為第一跖趾關(guān)節(jié)近側(cè)約2cm，皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移修復(fù)潰瘍創(chuàng)面。供瓣區(qū)全厚皮植皮（圖1、2、3）。

圖1　術(shù)前皮膚缺損2cm×2cm

圖2　術(shù)中切取皮瓣3cm×3cm

圖3　術(shù)后1個(gè)月

3　討論

3.1足底內(nèi)側(cè)皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

3.1.1優(yōu)點(diǎn)①皮瓣本身結(jié)構(gòu)與足底負(fù)重區(qū)相似度高，優(yōu)于其他皮瓣結(jié)構(gòu)，較好的耐磨、耐壓，能達(dá)到修復(fù)負(fù)重區(qū)要求[9]；②供瓣區(qū)為非負(fù)重區(qū)，供區(qū)大，不影響負(fù)重，不損傷主干血管，不影響足部血供，盡可能減少對(duì)足功能破壞；③雖足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支變異多[10]，但淺支較恒定[11]，對(duì)需要較長(zhǎng)蒂部時(shí)，可結(jié)扎深支，獲得足夠長(zhǎng)的蒂部；若不需要長(zhǎng)蒂，皮瓣的血供有很好的保證，減小手術(shù)操作難度,對(duì)于不需要顯露蒂部血管及兒童手術(shù)優(yōu)勢(shì)更明顯[12]；④可成為感覺(jué)皮瓣，對(duì)修復(fù)要求高的手術(shù)，游離移植可吻合血管及神經(jīng)，獲得一定的神經(jīng)功能[13]。

3.1.2缺點(diǎn)：供瓣區(qū)不能直接縫合，需植皮封閉。植皮修復(fù)后，常有皮片攣縮，外形凹陷。

3.2注意事項(xiàng)：①術(shù)前常規(guī)應(yīng)用超聲多普勒聽診，有條件時(shí)做血管造影或高精度彩色超聲以了解血管走行；②切取皮瓣時(shí)應(yīng)略大創(chuàng)面，以減輕皮瓣縫合時(shí)張力；③皮瓣不宜皮下隧道轉(zhuǎn)移，需切開蒂部與受區(qū)皮膚，進(jìn)行明道轉(zhuǎn)移；④皮瓣蒂部可攜帶一條性皮膚，可減輕蒂部張力；⑤皮瓣切取時(shí)應(yīng)在肌膜上進(jìn)行，保留完整深筋膜，可獲得較可靠的血運(yùn),仔細(xì)分離并保護(hù)足內(nèi)側(cè)皮瓣內(nèi)的皮下靜脈，便于術(shù)中吻合靜脈，以防術(shù)后皮瓣瘀血腫脹；⑥皮瓣在深筋膜下躅展肌淺面由近向遠(yuǎn)部掀起時(shí)，不能破壞皮穿支[14]；⑦不需攜帶神經(jīng)分支，皮瓣中神經(jīng)末梢感受器存在，可恢復(fù)其保護(hù)性痛覺(jué)及壓力感覺(jué)。

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編輯/張惠娟

Repairment of frontal plantar skin absence with the medial plantar artery regressive island flap

ZHAO Peng-liang
(Department of Burn Surgery, Beijing Fengtai Youanmen Hospital,Beijing 100069,China)

Objective To investigate the clinical application of the Medial Plantar Artery Regressive Island Flap in repairing the defect of the frontal Plantar Skin. Methods Retrospective study on the clinical data of 5 cases with Frontal Plantar wound repaired by the Medial Plantar Artery Regressive Island Flap in our department from 2014 to 2015. Results Five cases of clinical application of the flap ranged from 2cm×2cm to 3cm×4cm,full thickness skin flaps and skin grafts flap area survived, fllowed up for 1 months to 6 months,the flap appearance,good blood supply, tenacious wear-resisting,ulceration. Conclusion The Medial Plantar Artery Regressive Island Flap has the advantages of simple operation,high success rate and wear resistance,which is close to the skin texture and color of the skin.It is an ideal choice for repairing frontal Plantar Skin Absence.

medial plantar artery; island flap; sole of forefoot; defect of skin; repair

R622

A

1008-6455（2016）10-0031-02

2016-06-27

2016-09-25