洪素莊，張婧婧，洪 帆

（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科 福建 廈門 361004）

一種綜合性微創(chuàng)手術(shù)方法治療腋臭療效分析

洪素莊，張婧婧，洪 帆

（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形外科 福建 廈門 361004）

目的：評價聯(lián)合電動抽吸、小切口盲視及翻轉(zhuǎn)直視皮下修剪治療腋臭的臨床療效。方法：2011年1月-2015年12月，門診微創(chuàng)手術(shù)治療腋臭148例，男性42例，女性106例，均為雙側(cè)治療；年齡16～45歲，平均27.10歲；臨床分型輕、中、重度各占15、88、45例。前臂小切口負壓吸脂機抽吸淺層脂肪；再做腋窩皺襞輔助修剪切口，盲視下及翻轉(zhuǎn)皮片直視下修剪皮下殘余脂肪組織及真皮網(wǎng)狀層的毛囊球（毛囊-頂泌汗腺復(fù)合體）；打包加壓包扎。結(jié)果：148例術(shù)后治愈126例，顯效22例，無效0例，有效率100%。除外貼固定高粘度膠布過敏外，無其它嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：聯(lián)合電動抽吸、小切口盲視及翻轉(zhuǎn)直視皮下修剪是基本能根治腋臭的方法，手術(shù)并發(fā)癥少，安全、高效。

腋臭；頂泌汗腺；脂肪抽吸；刮除術(shù)；剪除

腋臭是腋窩大汗腺(頂泌汗腺)的分泌功能異常引起的，其分泌物經(jīng)皮膚上的細菌分解后產(chǎn)生了特殊辛辣刺鼻的氣味。 患者在夏季多汗期臭味尤為明顯，嚴(yán)重者影響日常生活、學(xué)習(xí)、工作及社交活動，導(dǎo)致不同程度的心理障礙，求治者甚多。

傳統(tǒng)的腋下皮膚切除手術(shù)治療腋臭因明顯的瘢痕等副作用已被摒棄，目前以微創(chuàng)治療為主。與傳統(tǒng)方法相比較，微創(chuàng)治療的缺點是治療不徹底、易復(fù)發(fā)，微創(chuàng)手術(shù)也有發(fā)生術(shù)區(qū)血腫、血清腫、繼發(fā)感染、皮膚壞死、切口裂開、瘢痕等并發(fā)癥的可能性。我們在臨床實踐中，為了取得更好的治療效果、減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，逐步把幾種微創(chuàng)手術(shù)方法有機地結(jié)合起來，形成一種安全、高效的方法。

1　臨床資料

2011年1月-2015年12月，在門診用此法治療腋臭148例，男性42例，女性106例，均為雙側(cè)治療；年齡16～45歲，平均27.10歲；144例有家族史，4例自訴無家族史；臨床分型：輕、中、重度各占15、88、45例。具體見表1。選擇病例為無腋臭手術(shù)史，接受過注射、激光治療并非手術(shù)禁忌證，但要除外近期注射過類固醇糖皮質(zhì)激素患者。腋部皮膚無皮疹、破潰、感染，身體一般情況好，無全身性疾病，女性患者非月經(jīng)期。

表1　本組患者基本資料

2　術(shù)前檢查

2.1腋臭分度[1]：在室溫20℃左右休息30min檢查，分輕、中、重三度。輕度：用手擦拭腋下或近距離聞及輕微臭味；中度：裸露腋部，距離30cm以外聞及輕微臭味；重度：患者著衣，距離30cm以外聞及較重臭味。

2.2碘淀粉實驗：在室溫25℃左右，2%碘酊涂擦在腋區(qū)，待干燥后，撒上薄層淀粉，15min后檢查藍染范圍即頂泌汗腺分布范圍，作為手術(shù)參考（圖1）。

圖1　碘淀粉實驗顯示頂泌汗腺分布情況

3　療效評價

治療后1個月、3個月、6個月、1年、2年各復(fù)診一次，復(fù)診時做臭味及碘淀粉實驗檢查。療效評價標(biāo)準(zhǔn)[1]：痊愈：用手擦拭腋下或近距離聞不到臭味；顯效：距離腋窩30cm以內(nèi)聞及臭味，較術(shù)前有明顯改善；無效：距離腋窩30cm以外聞及臭味，與術(shù)前比較無明顯改善。

4　手術(shù)方法

4.1切口設(shè)計：沿腋毛范圍外1cm畫出手術(shù)區(qū)域，兩側(cè)各標(biāo)記三個術(shù)后打包縫線處，腋窩中間選最明顯的皺褶線在中段設(shè)計1.5～2cm長小切口線，前臂距手術(shù)邊界線1～2cm處作0.5cm抽吸切口線。見圖2A。

4.2局部麻醉：每側(cè)腋窩術(shù)區(qū)注射200～250ml局部腫脹麻醉液(配方：0.9%生理鹽水500ml+2%利多卡因20ml + 1:1 000腎上腺素1ml）。見圖2B。

4.3抽吸：在前臂距離手術(shù)邊界線約1～2cm處作0.5cm長皮膚切口，蚊式鉗分離皮下一個隧道，插入3.5 mm內(nèi)徑吸脂管接電動吸脂器，扇形均勻地將標(biāo)記的手術(shù)區(qū)域皮下抽吸一遍，吸出淺層脂肪，使皮膚與皮下分離成腔隙，退出吸脂管。見圖2C。

4.4盲視下修剪：先在腋窩中間最明顯的皺褶線中段作1.5～2cm長皮膚切口，此切口與皮下抽吸所形成的腔隙相通，伸入中彎剪，在抽吸范圍內(nèi)盲視修剪一遍，將抽吸未完全分離的皮膚與皮下索帶狀連系銳性分離。注意剪刀彎背向上貼緊皮下，以免損傷血管（見圖2D）。

4.5翻轉(zhuǎn)直視下修剪：用拇指及示指抓住腋窩中間小切口邊緣向上提拉，同時中指從皮膚表面將皮膚往小切口頂出，露出皮下，此時可見盲視下修剪后的皮下仍有少量皮下脂肪組織殘留(圖3A)，再次修剪殘余的皮下脂肪組織(圖3B)，露出的真皮網(wǎng)狀層和乳白色的細顆粒狀突起，直徑1～2mm，是為毛囊-頂泌汗腺復(fù)合體(圖3C)，在直視下將毛囊球一一剪除后（圖3D）。

4.6縫合輔助切口、留置打包線、再抽吸：5-0美容絲線縫合腋窩中間用于修剪的輔助切口；用4-0慕絲線、三角皮膚縫針在手術(shù)區(qū)域兩邊各縫三針，留置打包長線；再次用電動吸脂抽吸一遍手術(shù)腔隙，將盲視下修剪的皮下組織碎片及滲血、滲液吸出(圖4A)。

4.7縫合切口、打包加壓：5-0美容絲線縫合抽吸切口。手術(shù)區(qū)放置較多紗布，縫線打包(圖4B)。外貼高粘性彈力膠布(優(yōu)力舒)加強壓力、制動(圖4C)。

圖2　A 術(shù)前畫線:距腋毛邊界線1cm畫出手術(shù)范圍；前臂距手術(shù)線1.5～2.0cm為0.5cm抽吸切口線；腋窩中間皺襞為2cm修剪切口線

圖2　B 每側(cè)手術(shù)區(qū)域皮下淺層注射膨脹麻醉液200～250ml

圖2　C 切開前臂0.5cm抽吸切口，3.5mm內(nèi)徑吸脂管從切口插入皮下淺層，接電動抽脂機進行皮下抽吸（右圖：吸脂機）

圖2　D 切開腋窩中間皺襞切口，伸入中彎剪，彎背貼皮下修剪

圖3　A 翻轉(zhuǎn)皮片，見盲視下修剪過的皮片仍有少量皮下脂肪組織

圖3　B 修剪脂肪組織

圖3　C 脂肪組織修剪后， 露出皮下網(wǎng)狀層及膨大的毛囊球（毛囊-頂泌汗腺復(fù)合體）， 右圖為局部放大觀

圖3　D 銳性修剪毛囊球（毛囊-頂泌汗腺復(fù)合體）后， 右圖為局部放大觀

圖4　A 縫合腋窩中間切口，手術(shù)區(qū)域兩側(cè)各縫三針留打包長線，再次吸凈手術(shù)腔內(nèi)的組織碎片、積血、積液

圖4　B 加壓打包

圖4　C 高彈力膠布(優(yōu)力舒)粘帖固定

圖4　D 術(shù)后7d拆線時情況圖

5A 術(shù)后7d拆線時膠布貼附處過敏

圖5　B 術(shù)后14d，過敏處已干燥

5　結(jié)果

5.1愈合情況及并發(fā)癥：148例切口均一期愈合，6～7d拆線(圖4D)；14例患者拆線時術(shù)區(qū)表皮小點片狀瘀斑，直徑≤1cm無需處理，囑數(shù)日內(nèi)保持創(chuàng)面干燥，較大瘀斑愈后可能留有色素沉著，一般為暫時性的；52例發(fā)生不同程度的彈力膠布優(yōu)力舒粘貼處(肩背部，非手術(shù)區(qū))過敏、起水皰(圖5A)，發(fā)生率較高，但去除膠布后7d內(nèi)多能恢復(fù)(圖5B)，無需處理，仍囑保持干燥一周。術(shù)后手術(shù)區(qū)皮下有瘢痕增生，局部發(fā)硬、不平、牽扯感，半年后隨著瘢痕的軟化會逐漸消散。1年后復(fù)查者切口瘢痕不明顯。具體見表2。

5.2療效觀察：本組148例，術(shù)后隨訪6個月～2年，治愈126例，顯效22例，無效0例。有效率100%。

表2　并發(fā)癥統(tǒng)計

6　討論

6.1發(fā)病機制: 腋臭的確切病因目前尚不明確，是一種與遺傳相關(guān)的疾病，大部分患者都有家族史。是因為頂泌汗腺數(shù)量增多、分泌功能旺盛而致。頂泌汗腺的分泌功能又受性激素的調(diào)控，所以腋臭始發(fā)病于青春期，年老后臭味又逐漸減退。有研究發(fā)現(xiàn)，大汗腺細胞中的反式3-乙基-2-己烯酸(E-3-methyl-2-hexenoic acid，E-3M2H)，一種不飽和支鏈脂肪酸，是產(chǎn)生腋臭臭味的主要物質(zhì)；它與載脂蛋白ApoD (一種特異的頂泌汗腺分泌物偶聯(lián)蛋白)結(jié)合并被運送到皮膚表面，在多種需氧棒狀桿菌存在的條件下分解成單體E-3M2H，揮發(fā)產(chǎn)生異味[2-3]。

6.2腋臭的病理解剖基礎(chǔ)：研究證明大汗腺分布的廣度和深度與腋毛毛囊的分布范圍基本相同，腋毛邊緣外0.5cm處仍有少量大汗腺分布，1.0cm處已無大汗腺分布，大汗腺主要分布在真皮網(wǎng)狀層及淺層脂肪[4]；另一組研究[5]腋臭患者與正常人的腋下皮膚大汗腺均分布在真皮網(wǎng)狀層下1/3和皮下脂肪淺層，腋臭組的大汗腺數(shù)量增多、體積變大、腺體腔內(nèi)有大量的分泌物積聚。肉眼觀察腋臭組標(biāo)本皮下淺層脂肪剪除后真皮可見乳白色的細顆粒狀突起，顆粒明顯較正常組大，直徑約1～2cm，質(zhì)地較韌，表面有外膜，與毛囊臨近，病理切片鏡下為典型的高分泌狀態(tài)的頂泌汗腺。我們術(shù)中翻出皮片時也可見乳白色的細顆粒狀突起(圖3C)，即為需要清除的毛囊球(毛囊-頂泌汗腺復(fù)合體)，用中指從表皮面往小切口處頂出，用利剪剪除，這才能確保手術(shù)徹底。

6.3腋臭的治療

6.3.1關(guān)于手術(shù)方法：常用的非手術(shù)方法有注射治療、物理治療。注射治療不是根治性的，一般要多次治療，注射藥物如肉毒毒素等費用也較昂貴，所以不被大部分人接受。物理治療如激光等療效不可靠。手術(shù)方法不斷改良，早期的腋下梭行皮膚切除因切口大、縫合后張力明顯、術(shù)后瘢痕形成已被摒棄；微創(chuàng)手術(shù)是目前最為廣泛使用的、最安全、有效的腋臭治療方法。可視剪除法[6]、負壓吸引輔助內(nèi)視鏡旋轉(zhuǎn)刨刀技術(shù)[7]、W形和直線形切口頂泌汗腺修剪術(shù)[8]、改良小切口吸刮法及皮下大汗腺修剪法[9]，報道方法眾多；郭科[10]等將微創(chuàng)手術(shù)歸為兩大類：一類是盲視下大汗腺刮除術(shù)，另一類是直視下大汗腺剔除術(shù)，并發(fā)癥的發(fā)生率直視下手術(shù)比盲視下手術(shù)的高，而盲視下手術(shù)異味殘留發(fā)生率較直視下的高。陸思錠等[11]也做了皮下修剪術(shù)與抽吸術(shù)的文獻Meta分析，結(jié)論是皮下修剪術(shù)治療效果好、復(fù)發(fā)率低，但并發(fā)癥高；抽吸術(shù)復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥低。

6.3.2上述作者總結(jié)的并發(fā)癥一般是在分離、暴露、去脂過程中及術(shù)后固定欠妥引起的，暴露完善情況下祛除大汗腺則不易引起并發(fā)癥。為了避免并發(fā)癥，我們首先注射膨脹液后再作皮下抽吸，這能鈍性分離皮膚與皮下組織、準(zhǔn)確吸除含有大汗腺的皮下淺層脂肪。不往深層抽吸，避免損傷深部的大血管，減少出血；也不必貼緊皮下刮吸，以免挫傷皮膚。抽吸出脂肪組織后，皮膚與皮下仍有部分條索狀結(jié)締組織未被分離，此時翻轉(zhuǎn)仍有困難，盲視貼緊皮下修剪能夠安全地將皮膚與皮下徹底分離，使皮片易于翻轉(zhuǎn)、直視銳性修剪。修剪后的皮膚厚度有如全厚（大汗腺顆粒修剪處呈中厚）皮片，按皮片移植技術(shù)打包加壓包扎。全厚皮片的術(shù)后收縮、瘢痕攣縮比較輕，所以我們認(rèn)為在徹底清除毛囊球的基礎(chǔ)上保留全厚皮比把皮片全刨刮成中厚皮片[7]的術(shù)后效果更好。

6.3.3雖然看起來手術(shù)過程的描述程序較多，但用此流程可避免分離層次錯誤、祛除脂肪時損傷血管，并在皮膚與皮下徹底分離后再翻轉(zhuǎn)修剪毛囊球，治療徹底，皮下不受鈍性損傷，最大程度地避免了并發(fā)癥的發(fā)生，雙側(cè)手術(shù)總時間一般在40～60min完成，術(shù)后無需換藥，6～7d拆線，基本無后續(xù)工作。是安全、顯效、同時也是簡便的微創(chuàng)手術(shù)治療方法。

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編輯/張惠娟

A comprehensive and minor invasive surgical procedure in treatment of axillary osmidrosis

HONG Su-zhuang,ZHANG Jing -jing, HONG Fan
(Department of Plastic Surgery, Zhongshan Hospital, Medical College, Xiamen University, Xiamen 361004,Fujian,China)

Objective To evaluate the efficiency of a combined surgical procedure with tumescent suction, blind scraping in the subcutaneous adipose tissue layer and direct excision of apocrine sweat glands. Methods From January, 2011 to December, 2015, a total of 148 patients with primary axillary osmidrosis (all bilateral) underwent this method. Age ranged between 16 to 45 years-old, mean age was 27.10, including 42 male and 106 female. Clinical diagnoses were divided into mild, moderate, and severe type with 15, 88 and 45 cases accordingly. An incision was performed in the forearm side next to axilla. Liposuction was performed in the superficial subcutaneous fat layer. An assisted incision was performed in the center of the axilla area. Skin at the marked region was curettage with blind scraping technique. The adjacent skin was everted. Sweat glands along with remaining fat tissue were removed by scissors. After wound closure, bulking compressive dressings were applied to the axilla area. Results Among 148 patients, 126 patients were cured, 22 had satisfying result, 0 patients had no improvement. The effective rate was 100%. Aside from skin allergy to adhesive plaster material, no other severe complications were seen. Conclusion Our comprehensive surgical procedure with tumescent suction, blind scraping in the subcutaneous adipose tissue layer and direct excision of apocrine sweat glands, is a safe and effective surgical treatment with less complication.

axillary osmidrosis; apocrine sweat gland; liposuction; curettage; excision

R758.74+1

A

1008-6455（2016）10-0027-04

張婧婧，2015年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院整形外科學(xué)博士畢業(yè)，2016年1月至今在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院整形美容科工作；E-mail: 406049247@qq.com

2016-05-27

2016-09-22