葉迎賓，邵俊國(guó)，黃秀香，石麗蘋，李 潔，劉金艷，張 萍，李 肖，王君義，趙斗貴

（1.河北省邯鄲市傳染病醫(yī)院，河北 邯鄲056002；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

半胱氨酸蛋白酶抑制劑C在結(jié)核性胸腔積液的表達(dá)及診斷價(jià)值

葉迎賓1，邵俊國(guó)2，黃秀香1，石麗蘋1，李 潔1，劉金艷1，張 萍1，李 肖1，王君義1，趙斗貴1

（1.河北省邯鄲市傳染病醫(yī)院，河北 邯鄲056002；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

目的 探討胸水與血清中的半胱氨酸蛋白酶抑制劑 C（CysC）在結(jié)核性胸膜炎診斷中的臨床價(jià)值。方法 隨機(jī)抽取2014年邯鄲市傳染病醫(yī)院收治的結(jié)核性胸膜炎患者116例（結(jié)核組），肝性胸水50例（對(duì)照組），對(duì)胸水和血清中的 CysC、腺苷脫氨酶（ADA）進(jìn)行測(cè)量，分別計(jì)算胸水與血清中含量的比值。結(jié)果 ①兩組中胸水腺苷脫氨酶（PADA）、血清腺苷脫氨酶（SADA）、血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑 C（SCysC）、胸水與血清中的 CysC比值（PCysC／SCysC）和胸水與血清中的ADA比值（PADA／SADA）相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。②在結(jié)核組中，以 PADA／SADA＞2為診斷依據(jù)，作出ROC曲線。根據(jù) ROC曲線“敏感度＋特異度”取最大值原則，確立 PCysC／SCysC和 PCysC的臨界值為 2.84和1.71μmol／L。PCysC／SCysC曲線下面積為0.865，95%可信區(qū)間0.692～1.000；PCysC曲線下面積為0.735，95%可信區(qū)間0.528～0.965。③在結(jié)核性胸腔積液中 PCysC／SCysC的敏感度（60.3%）和準(zhǔn)確度（80.2%），高于 PCysC的敏感度（44.9%）和準(zhǔn)確度（72.4%）。結(jié)論 PCysC／SCysC在結(jié)核性胸腔積液中表達(dá)優(yōu)于PCysC，由此可見 PCysC／SCysC可以做為診斷結(jié)核性胸膜炎一個(gè)指標(biāo)應(yīng)用于臨床。

半胱氨酸蛋白酶抑制劑 C； 腺苷脫氨酶； 結(jié)核性胸腔積液； 敏感度； 特異性； 準(zhǔn)確度

半胱氨酸蛋白酶抑制劑 C也稱胱抑素C（cystatin C，CysC）是一種低分子量、堿性非糖化蛋白質(zhì)，廣泛存在于各種組織的有核細(xì)胞和體液中，循環(huán)中的胱抑素 C僅經(jīng)腎小球?yàn)V過而被清除，是一種反映腎小球?yàn)V過率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物，并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代謝分解，不返回血液，其濃度不受年齡和性別的影響［1］。結(jié)核性胸腔積液是由于結(jié)核分枝桿菌（MTB）及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔而機(jī)體正處于超敏狀態(tài)，引起大量炎性細(xì)胞、蛋白質(zhì)及纖維素滲出的炎性疾?。?］。胸水的常規(guī)生化檢測(cè)已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于診斷結(jié)核性胸膜炎中，但是胸水與血清中的CysC比值（PCysC／SCysC）和胸水中CysC（PCysC）水平的相關(guān)性報(bào)告甚少，本文通過對(duì)胸水和血清中 CysC（SCysC）檢測(cè)結(jié)果及其比值，進(jìn)一步探討其在結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料

隨機(jī)抽取2014年本院收治的結(jié)核性胸膜炎患116例（結(jié)核組），均符合結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診標(biāo)準(zhǔn)：胸水找到、培養(yǎng)出抗酸桿菌或胸膜活檢發(fā)現(xiàn)典型結(jié)核病理改變。（2）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［3］：①年齡小于45歲；②有典型的結(jié)核中毒癥狀；③胸水白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主；④胸水蛋白／血清蛋白大于0.5；⑤胸水 ATA陽性；⑥胸水ADA大于45U／L，以上6項(xiàng)符合3項(xiàng)以上，則排除其他原因引起的胸腔積液，診斷性抗結(jié)核治療有效。其中結(jié)核性胸膜炎患者中，男 74例14～76歲，平均34.2±17.8歲。女42例，最小的13歲，最大的 52歲，平均28.5±14.8歲。性別比例1.76：1。肝性胸水（對(duì)照組）50例，男25例，最小的24歲，最大的62歲，平均40.2±13.2歲。女25例，最小的34歲，最大的64歲，平均46.5±9.5歲。

2 儀器和試劑

Roche cobas c501全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)胸水和血清中的 CysC和腺苷脫氨酶（ADA），均為浙江夸克生物科技有限公司提供。CysC采用免疫比濁法，ADA采用速率法，嚴(yán)格按照說明書操作。

3 樣本的采集

靜脈采血2mL注入裝有促凝劑的試管中，經(jīng)離心分離出血清后，完成 CysC和 ADA的檢測(cè)。取3mL胸水注入干燥試管中，靜置 30min后離心，檢測(cè)胸水上清液中 CysC和ADA（PADA）的含量。所有操作必須在2h內(nèi)完成，以上檢測(cè)均符合室內(nèi)質(zhì)控。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢測(cè)數(shù)據(jù)用±s表示。兩組間采用t檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制受試者工作特征曲線（receiver operation characteristic curve，ROC曲線）計(jì)算臨界值、敏感度、特異度和ROC曲線下面積。

結(jié) 果

1 結(jié)核組和對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組中PADA、SADA、SCysC、PCysC／SCysC和PADA／SADA相比，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而PCysC無差異（P＞0.05），詳見表1。

表1 結(jié)核組和對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 結(jié)核組和對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

PADA PCysC SADA SCysC PCysC／SCysC PADA／SADA結(jié)核組 116 53.20±19.65 1.50±0.86 18.56±4.78 0.51±0例數(shù).06 2.71±0.65 2.40±1.31對(duì)照組 50 10.70±4.09 1.70±0.71 21.43±1.52 1.57±1.15 1.54±0.93 0.53±0.33 t 15.128 1.4454 4.1497 9.9359 9.2859 9.9428 P ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2 ROC曲線分析PCysC／SCysC及PCysC在結(jié)核性胸腔積液的診斷價(jià)值

在結(jié)核組中，以PADA／SADA＞2為診斷依據(jù)，作出ROC曲線。根據(jù)ROC曲線“敏感度 ＋特異度”取最大值原則，確立PCysC／SCysC和 PCysC的臨界值為2.84和1.71μmol／L。PCysC／SCysC曲線下面積為 0.865，95%可信區(qū)間 0.692～1.000，P＝0.008；PCysC曲線下面積為 0.735，95%可信區(qū)間0.528～0.965，P＝0.068。見圖1和表2。

表2 PCysC／SCysC和 PCysC結(jié)核性胸腔積液的診斷價(jià)值

3 ROC曲線分析PADA／SADA及PADA在結(jié)核性胸腔積液的診斷價(jià)值

在結(jié)核組中，以 PADA＞45U／L為診斷依據(jù)，作出ROC曲線。根據(jù)ROC曲線“敏感度＋特異度”取最大值原則，確立 PADA／SADA和 SADA的臨界值為2.63和19.85U／L。PADA／SADA曲線下面積為0.751，95%可信區(qū)間 0.616～0.885，P＝0.002；SADA曲線下面積為 0.774，95%可信區(qū)間0.647～0.901，P＝0.001。見圖2和表3。

表3 PADA／SADA和SADA結(jié)核性胸腔積液的診斷價(jià)值

討 論

ADA是T淋巴細(xì)胞不可缺少的酶，胸水中的 T淋巴細(xì)胞在結(jié)核桿菌刺激產(chǎn)生反應(yīng)，導(dǎo)致胸水中ADA含量或活性顯著增高［4］，是診斷結(jié)核的一個(gè)特異性高的標(biāo)志物。表1提示，結(jié)核組中 SADA明顯低于對(duì)照組，由于結(jié)核組患者的血液中無結(jié)核桿菌，對(duì)血液中T淋巴細(xì)胞無刺激，因此結(jié)核組血清 ADA的濃度無變化。當(dāng)肝臟功能受損導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)時(shí)，肝細(xì)胞胞漿酶（ADA）會(huì)進(jìn)入血液導(dǎo)致血清中ADA的活性增強(qiáng)。馬士恒［5］等證實(shí)肝硬化患者血清 ADA明顯升高，且顯著高于急性肝炎、慢性肝炎患者。譚建榮［6］等證實(shí)血清 ADA在肝硬化失代償期的濃度明顯高于代償期。本文對(duì)照組的肝病患者處在肝硬化失代償期，血清的 ADA會(huì)出現(xiàn)不同程度的升高。導(dǎo)致結(jié)核組血清 SADA濃度低于對(duì)照組。

胱抑素C（CysC）參與調(diào)控半胱氨酸蛋白激酶活性，在細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的產(chǎn)生、降解中起維持平衡作用，影響白細(xì)胞的吞噬、趨化作用，參與炎癥過程，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)［7］。炎性因子增加，刺激多種組織蛋白酶的過度表達(dá)，相應(yīng)的組織蛋白酶抑制劑隨之增加，以達(dá)到蛋白酶和其抑制劑的平衡［8］。孫繼興等［9］報(bào)道惡性腫瘤胸水、腹水中 CysC水平，可能成為惡性腫瘤患者新的診斷和預(yù)后判斷指標(biāo)，對(duì)病情檢測(cè)和療效判斷具有較高的臨床價(jià)值。舒仁明等［10］報(bào)道結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液 CysC水平顯著高于結(jié)核性腦膜腦炎患者。本研究意在研究 PCysC水平及 PCysC／SCysC比值在診斷結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值。

對(duì)照組的血液中SCysC明顯高于結(jié)核組，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。由于對(duì)照組中肝性胸水為肝硬化失代償期患者，大多為肝硬化合并腎病綜合癥，導(dǎo)致 SCysC濃度輕微升高。PCysC在兩組中的水平無差異（P＞0.05），可以推斷，PCysC不受感染某一病原菌或機(jī)體產(chǎn)生胸水原理等因素影響。對(duì)照組中 SCysC水平高于結(jié)核組，再次證明血清 CysC是預(yù)測(cè)肝腎綜合征的理想指標(biāo)，并隨著肝病的進(jìn)展和患者肝功能的衰退而升高［11］。秦蕾［12］等報(bào)道血清 CysC對(duì)肝硬化的發(fā)生、發(fā)展及腹水的形成有一定作用，且肝硬化失代償期患者血清CysC更易受年齡增長(zhǎng)的影響。

表1、圖1、表2中提示，結(jié)核組中 PCysC／SCysC和PADA／SADA均高于對(duì)照組（P＜0.01）。在結(jié)核性胸腔積液中 PCysC／SCysC的敏感度和準(zhǔn)確度分別為60.3%和80.2%，高于PCysC的44.9%、72.4%。PCysC／SCysC的 ROC曲線下面積為 0.865［95%（0.692～1.000）］高于PCysC的ROC曲線下面積為0.735［95%（0.528～0.965）］，說明 PCysC／SCysC在結(jié)核性胸腔積液中表達(dá)優(yōu)于 PCysC，由此可見，PCysC／SCysC可以作為診斷結(jié)核性胸膜炎一個(gè)指標(biāo)應(yīng)用于臨床。

［1］林勇平，彭淑瑩，劉忠民.血清胱抑素C參考區(qū)間的建立及其應(yīng)用.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（13）：1954-1955.

［2］向光明，陳世雄，高寶安，等.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者血清胱抑素 C與相 關(guān) 因子 的 變化.重 慶醫(yī) 學(xué)，2012，41（29）：3101-3102.

［3］孫慶.熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)快速檢測(cè)胸腹水抗酸桿菌的臨床應(yīng)用.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（13）：1479-1480.

［4］昝海峰，謝文靜，陶紹華，等.ADA和IL-6對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值.四川醫(yī)學(xué)，2014，35（5）：588-589.

［5］馬士恒，楊彥改，常亞青，等.肝病患者血清腺苷脫氨酶檢測(cè)的臨床意義.醫(yī)學(xué)研究與教育，2013，30（1）：33-35.

［6］譚建榮，羅顯克，王大東，等.肝硬化患者血清膽堿酯酶和腺苷脫氨酶聯(lián)合檢測(cè)的臨床意義.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14（8）：1494-1496.

［7］朱平，谷云飛，金軍.胱抑素 C與冠心病嚴(yán)重程度及對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者預(yù)后的關(guān)系.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（29）：3068-3069.

［8］張淑靜，劉振聰，程陽，等.血清胱抑素C檢測(cè)對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的意義.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（13）：1318-1319.

［9］孫繼興，趙剛，楊雅靜，等.惡性腫瘤患者血清、胸水、腹水、囊腫液、尿液中胱抑素C和可溶性尿激酶受體水平的測(cè)定.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31（3）：498.

［10］舒仁明，王家駟.腦脊液 Cystatin C在腦膜腦炎診斷中的價(jià)值探討.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，25（1）：66-67.

［11］王坤，房萌，趙琳，等.肝硬化及原發(fā)性肝癌患者血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C水平的改變及其意義.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2012，27（2）：118-121.

［12］秦蕾，周黎黎，李廣鵬.肝硬化失代償期患者血清胱抑素C的變化及意義.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010，10（22）：4292-4294.

（檀葉青編輯）

The Expression and Diagnostic Significance of Cystatin C in Tuberculous Pleural Effusions

YE Ying-bin，SHAO Jun-guo，HUANG Xiu-xiang，SHI Li-ping，LI Jie，LIU Jin-yan，ZHANG Ping，LI Xiao，WANG Jun-yi，ZHAO Dou-gui
（Handan Infectious Disease Hospital，Handan 056002，China）

Objective To investigate the clinical value of CysC in serum and pleural effusion in the diagnosis of tuberculous pleurisy.Methods A random 116 cases of tuberculous pleurisy patients（TB group），50 cases of hepatic hydrothorax patients（control group）were involved in this study.The levels of pleural effusion and serum CysC and ADA in all patients were measured，and the ratio of CysC levels in pleural fluid and serum were calculated.Results There was significantly difference between two groups on the levels of pleural effusion ADA（PADA）and CysC（PCysC），serum ADA（SADA）and CysC（SCysC），the ratio of PCysC／SCysC and PADA／SADA（P＜0.01）.The ROC curve in the tuberculosis group showed that the critical value of PCysC／SCysC and PCysC were 2.84 and 1.71 umol／L.The area under the curve of PCysC／SCysC was 0.865（0.692 to 1.000 at 95%CI），and the area under the curve of PCysC was 0.735（0.528 to 0.965 at 95%CI）.The sensitivity and accuracy of PCysC／SCysC were higher than that of the PCysC in tuberculous pleural effusion.Conclusion The expression of PCysC to SCysC ratio in tuberculous pleural effusion is superior to the PCysC，and thus PCysC／SCysC could be used as an index in the diagnosis of tuberculous pleurisy in clinical application.

Cystatin C； Adenosine Deaminase Activity； Tuberculous pleural effusion； Sensitivity；Specificity； Accuracy

10.11748／bjmy.issn.1006－1703.2016.01.019

2015-05-08；

2015-05-31

葉迎賓（1979—），男，副主任檢驗(yàn)師，研究方向?yàn)榕R床生化檢驗(yàn)工作。E-mail：yyb324＠163.com