駱 磊，朱鄖鶴，趙長軍，劉永風(fēng)，任亮萍，王 淇，余小華

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，湖北 十堰 442000）

甲亢伴周期性麻痹患者131I治愈前后血漿 RAAS系統(tǒng)變化及臨床意義

駱 磊，朱鄖鶴，趙長軍，劉永風(fēng)，任亮萍，王 淇，余小華

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，湖北 十堰 442000）

目的 探討腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS系統(tǒng)）在甲亢合并周期性麻痹患者131I治愈前后變化的臨床意義。方法 選取2011年3月至2014年3月就診核醫(yī)學(xué)科確診甲亢并用131I治愈的病例 295例，其中合并周期性麻痹患者 54例為 A組，不合并周期性麻痹患者241例為 B組，測定其血清鉀K＋，甲狀腺功能，RAAS系統(tǒng)水平變化。分別比較 A組、B組于131I治療前、131I治愈后血清鉀、血漿甲狀腺激素水平及血漿 RAAS水平變化。結(jié)果131I治療前 A組和 B組之間血漿RAAS水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），131I治愈后 A組和 B組之間血漿 RAAS水平變化差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 甲亢合并周期性麻痹患者血漿 RAAS系統(tǒng)水平升高可能是引起患者低血鉀的一個原因，監(jiān)測甲亢患者血漿 RAAS系統(tǒng)水平變化對其是否合并周期性麻痹的預(yù)測判斷有積極臨床意義。

甲亢； 周期性麻痹； 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

臨床上約2%Graves甲亢合并周期性麻痹，多數(shù)為低鉀型周期性麻痹。其發(fā)病特點為：①亞洲國家發(fā)病率較高；②多見于青年男性；③發(fā)作期血鉀常低于3.5mmol／L，間歇期正常。該病表現(xiàn)為發(fā)作性四肢遲緩性癱瘓，重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹或致死性心律失常而危及生命［1-2］。目前對于其發(fā)病機制尚不清楚，對于其機制的研究可能有助于預(yù)測低鉀型周期性麻痹的發(fā)生，從而避免其嚴重后果。RAAS系統(tǒng)（PRA、AⅡ、ALD）與血鉀水平的調(diào)節(jié)密切相關(guān)，可能與周期性麻痹存在相關(guān)性。

資料與方法

1 一般資料

選取2011年3月至2014年3月就診于核醫(yī)學(xué)科確診甲亢并進行131I治愈患者 295例，入選標準根據(jù)甲亢131I治療納入病例，131I治療方案、治療療效、隨訪等標準遵循《131I治療格雷夫斯甲亢治療指南（2013版）》［3］。均排除心、肝、腎、糖尿病、高血壓、電解質(zhì)紊亂、重癥肌無力等相關(guān)疾病。

根據(jù)患者有無合并周期性麻痹分為兩組，其中合并周期性麻痹者 54例為 A組，平均年齡 31.6± 8.3歲，男女比例為10.2∶1，職業(yè)：體力勞動和腦力勞動比例為1.34∶1。不合并周期性麻痹者241例為 B組，平均年齡38.9±9.5歲，男女比例為6.7∶1，職業(yè)：體力勞動和腦力勞動比例為 1.57∶1。以上兩組資料之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

131I治療后隨訪時間為 3～12月，131I治療前、治療后3月、6月、9月、12月靜脈采血檢測甲狀腺功能指標（FT3、FT4、TSH），RAAS系統(tǒng)指標，隨訪終點為甲狀腺功能正?；驕p退。

2 研究方法

A組54例患者是在出現(xiàn)發(fā)作性四肢無力時就診我院急診科靜脈采血，檢測血清電解質(zhì)確診低鉀血癥，通過補鉀處理患者肌力恢復(fù)正常后轉(zhuǎn)入我科進行131I治療。轉(zhuǎn)入我科后在血鉀處于正常水平時采集清晨空腹靜脈血。B組為直接就診我科后采集清晨空腹靜脈血。

血清鉀的檢測采用AESORET全自動生化分析儀，方法為離子選擇電極法，使用原裝配套電極和試劑。

血漿FT3、FT4、TSH采用IMMULITE2000型全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀和FT3、FT4、TSH試劑盒（美國西門子診斷公司提供）。受檢者清晨空腹采血 3mL（采用肝素鈉抗凝劑），3500r／min，離心10min后測定。

PRA、AⅡ、ALD采用上海原子核研究所日環(huán)儀器一廠生產(chǎn)的 SN-697全自動雙探頭放射免疫 γ計數(shù)器和PRA、AⅡ、ALD試劑盒（北京北方生物技術(shù)研究所提供）。受檢者清晨空腹肘靜脈采血 8mL，5mL注入到酶抑制劑抗凝管中（上述試劑盒廠商提供），上下顛倒數(shù)次混勻放入4℃冰箱中1～2小時取出，2500r／min離心 7min，分離血漿后測定 PRA、AⅡ。3mL注入到肝素鈉抗凝劑管中500r／min，離心10min分離血漿后測定 ALD。

以上所有項目均由核醫(yī)學(xué)科護士負責(zé)采血，核醫(yī)學(xué)科檢驗專業(yè)技師進行平行雙管檢測取平均值。

3 統(tǒng)計方法

結(jié) 果

1 兩組患者131I治療前實驗室檢查結(jié)果比較

由表1可見，131I治療前甲亢伴有周期性麻痹病例組（A組）血清鉀、甲狀腺激素水平（FT3、FT4、TSH）與甲亢不伴有周期性麻痹病例組（B組）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組 RAAS系統(tǒng)水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩組患者131I治療前實驗室檢查結(jié)果比較（±s）

表1 兩組患者131I治療前實驗室檢查結(jié)果比較（±s）

3.95±0.45 4.12±0.56 0.102 3.5～5.5 FT3（pmol／L） 25.85±7.14 31.64±12.52 0.137 2.76～7.65 FT4（pmol／L） 45.86±15.26 42.44±13.24 0.362 10.29～24.45 TSH（mIU／L） 0.10±0.01 0.095±0.018 0.231 0.4～4.0 PRA（ng／mL／h） 6.2±0.7 2.1±0.9 0.008 0.93～6.56 AⅡ（pg／mL） 94.2±24.5 60.14±10.50 0.001 55.30～115.30 ALD（ng／mL）參考范圍K＋（mmol／L）項目 A組 B組 P值0.25±0.011 0.17±0.07 0.003 0.065～0.290

2 兩組患者131I治愈后實驗室檢查結(jié)果比較

由表2可見，131I治愈后甲亢伴有周期性麻痹病例組（A組）血清鉀、RAAS系統(tǒng)水平與甲亢不伴有周期性麻痹病例組（B組）的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組甲狀腺激素水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 兩組患者131I治愈后實驗室檢查結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者131I治愈后實驗室檢查結(jié)果比較（±s）

3.76±0.47 4.23±0.36 0.198 3.5～5.5 FT3（pmol／L） 3.82±0.09 5.69±1.85 0.008 2.76～7.65 FT4（pmol／L） 10.9±0.82 16.6±1.50 0.002 10.29～24.45 TSH（mIU／L） 26.4±3.8 1.96±0.84 0.001 0.4～4.0 PRA（ng／mL／h） 2.3±1.1 2.8±1.6 0.183 0.93～6.56 AⅡ（pg／mL） 83.1±21.1 59.7±5.9 0.174 55.30～115.30 ALD（ng／mL）參考范圍K＋（mmol／L）項目 A組 B組 P值0.09±0.015 0.13±0.08 0.087 0.065～0.290

3 兩組患者各自組內(nèi)在131I治愈前后實驗室檢查結(jié)果比較

由表3可見 A組患者131I治愈前后 RAAS系統(tǒng)水平（PRA、ALD）有顯著差異（P＜0.01）。而AⅡ變化無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，0.055）。B組患者131I治愈前后RAAS系統(tǒng)水平（PRA、AⅡ、ALD）變化無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者131I治愈前后實驗室檢查結(jié)果比較（±s）

表3 兩組患者131I治愈前后實驗室檢查結(jié)果比較（±s）

分組 項目 131I治療前 131I治愈后 P值6.2±0.7 2.3±1.1 0.004 0.93～6.56 A AⅡ（pg／mL） 94.2±24.5 83.1±21.1 0.055 55.30～115.30 ALD（ng／mL） 0.25±0.011 0.09±0.015 0.002 0.065～0.290 PRA（ng／mL／h） 2.1±0.9 2.8±1.6 0.177 0.93～6.56 B AⅡ（pg／mL） 60.14±10.50 59.7±5.9 6.542 55.30～115.30 ALD（ng／mL）參考范圍PRA（ng／mL／h）0.17±0.07 0.13±0.08 3.872 0.065～0.290

4 RAAS系統(tǒng)水平變化異常檢測對于甲亢是否合并低鉀型周期性麻痹診斷的符合率

以 A組患者在131I治療前RAAS系統(tǒng)水平應(yīng)在正常范圍以外為參考，B組患者在131I治療前、治愈后RAAS系統(tǒng)水平應(yīng)在正常范圍以內(nèi)為參考，得到如下表4兩組患者RAAS系統(tǒng)水平的符合率（%）。

表4 A、B組患者 RAAS系統(tǒng)水平變化的符合率（%）比較

討 論

甲亢患者的甲狀腺激素分泌增加，已有多篇文章報道，其中楊惠嵐等認為甲亢性周期性麻痹是由遺傳易感性、甲狀腺毒癥和環(huán)境因素三者共同作用引起的內(nèi)分泌通道疾?。?］。甲狀腺激素被證實在轉(zhuǎn)錄和轉(zhuǎn)錄后修飾上增強 Na＋-K＋-ATP酶活性［5］，可引起低鉀血癥。但甲亢合并周期性麻痹患者 RAAS系統(tǒng)是否激活還不得而知。本研究統(tǒng)計分析表明，131I治療前立位PRA、AⅡ、ALD水平A組明顯高于B組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示我們甲亢合并周期性麻痹患者體內(nèi) PRA、AⅡ、ALD活性增高，而甲亢不合并周期性麻痹患者體內(nèi)PRA、AⅡ、ALD活性水平正常。這和冉興無［6］及丁波等［7］研究表明甲亢并低鉀型周期性麻痹患者血漿 ALD高于單純甲亢組是一致的。結(jié)合本研究，我們建議甲亢患者就診時可完善檢測 RAAS系統(tǒng)活性，以此預(yù)測是否合并周期性麻痹。但我們也看到有可能會出現(xiàn)假陰性，如表4見A組54例甲亢合并低鉀型周期性麻痹患者中在131I治療前有 4例血漿 RAAS系統(tǒng)水平處于正常范圍，符合率為92.2%（50／54），且A組患者131I治愈后血漿 RAAS系統(tǒng)水平處于正常范圍占81.4%（44／54），其中包括治療前處于正常范圍的4例患者，提示血漿 RAAS系統(tǒng)升高并非是低血鉀發(fā)病唯一原因。不過我們同時考慮甲減狀態(tài)可能導(dǎo)致血漿RAAS系統(tǒng)變化，這需要進一步研究。B組患者131I治療前血漿 RAAS系統(tǒng)均處于正常范圍100%（241／241），而治療后處于正常范圍為98.7%（238／241），可能與甲減狀態(tài)有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)131I治愈后 A組發(fā)生甲減概率明顯高于B組，考慮是患者確診甲亢合并周期性麻痹后，治療醫(yī)師希望盡快控制甲亢避免再次發(fā)生低鉀血癥，故相對131I給予劑量較大。

［1］Thompson M P，Pinckard J K.A rare case of thyrotoxic periodic paralysis to the medical examiner.Am J Forensic Med Pathol，2011，32（3）：232-235.

［2］Abbasi B，Sharif Z，Sprabery L R.Hypokalemic thyrotoxic periodic paralysis with thyrotoxic psychosis and hypercapnic respiratory failure.Am J Med Sic，2010，340（2）：147-153.

［3］中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會.131I治療格雷夫斯甲亢指南.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2013，29（6）：448-459.

［5］Li W，Changsheng C，Jiangfang F，et al.Effects of sex steroid hormones，thyroid hormone levels，and insulin regulation on thyrotoxic periodic paralysis Chinese men.Endocrine，2010，38（3）：386-390.

［6］冉興無，李秀鈞，何鈺玨，等.甲亢伴與不伴低鉀周期性麻痹患者血管緊張素和醛固酮水平的變化.華西醫(yī)大學(xué)報，2001，32（3）：435-437.

［7］丁波，李惠琴，蘇曉飛，等.甲狀腺機能亢進癥伴周期性麻痹患者血漿腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激素水平與24h尿鉀的變化及意義.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2011，25（11）：1186-1188.

（檀葉青 張增武編輯）

Changes and Clinical Significance of Plasma RAAS in Hyperthyroidism with Periodic Paralysis Patients Before and After with131I Treatment

LUO Lei，ZHU Yun-he，ZHAO Chang-jun，LIU Yong-feng，REN Liang-ping，WANG Qi，YU Xiao-hua
（Department of Nuclear Medical，Renmin Hospital of Hubei University of Medicine，Shiyan 442000，China）

Objective To investigate the changes of level of plasma RAAS system（PRA，AⅡ，ALD）in hyperthyroidism with periodic paralysis patients before and after with131I treatment and its clinical significance.Methods 295 cases of hyperthyroidism patients in which 54 cases of patients with periodic paralysis（Group A）and 241 cases without periodic paralysis（Group B）were involved in this study.The serum potassium，plasma levels of thyroid hormones（FT3，F(xiàn)T4，TSH），plasma RAAS system（PRA，AⅡ，ALD）level were determined before and after131I treatment.Results There was significantly different on the plasma levels of RAAS between group A and group B before the131I treatment（P＜0.01）.The changes of the plasma level of RAAS after131I treatment between Group A and Group B had no statistical significance（P＞0.05）.Conclusion The increased level of plasma RAAS system（PRA，AⅡ，ALD）in hyperthyroidism with periodic paralysis patients may be a cause of low blood potassium，and the monitoring of plasma RAAS system levels might have clinical significance in the prediction judgment of patients of hyperthyroidism with periodic paralysis.

Hyperthyroidism； Periodic paralysis； RAAS system

10.11748／bjmy.issn.1006－1703.2016.01.010

2015-05-26；

2015-09-17

駱磊（1983—），男，主治醫(yī)師，研究方向：臨床核醫(yī)學(xué)。Tel：13872759874；E-mail：13872759874＠163.com

余小華（1963—），女，副主任技師。Tel：13872829466；E-mail：yuxiaohua6009＠163.com