喬永平+原巧玲+王勁淞+孫濱+叢培軍

【摘要】 目的：觀察分析采用重建外固定技術(shù)動(dòng)態(tài)加壓免植骨治療超大段骨缺損的臨床效果。方法：22例骨缺損長(zhǎng)度超過(guò)15 cm的脛骨骨缺損，斷端徹底清創(chuàng)，清除硬化骨質(zhì)，采用Ilizarov重建外固定技術(shù)，干骺端截骨，通過(guò)骨運(yùn)輸修復(fù)骨缺損，斷端會(huì)師對(duì)接后對(duì)接點(diǎn)動(dòng)態(tài)加壓，以期通過(guò)壓應(yīng)力成骨方式獲得骨愈合。采用Ilizarov技術(shù)研究應(yīng)用學(xué)會(huì)（ASAMI）骨及功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：所有病例獲得了14～23個(gè)月的隨訪，平均17.6個(gè)月，骨缺損斷端均骨性愈合，恢復(fù)下肢負(fù)重行走功能，ASAMI優(yōu)良等級(jí)，20例未植骨獲得了骨性愈合，2例重吸煙史合并糖尿病患者通過(guò)植骨獲得骨愈合，未植骨愈合率為90.9%。22例病例均出現(xiàn)針孔釘孔滲出紅腫等炎癥反應(yīng)，局部處理后愈合，未影響骨段滑移及骨愈合。結(jié)論：Ilizarov骨運(yùn)輸技術(shù)可有效修復(fù)超大段骨缺損，通過(guò)對(duì)接點(diǎn)加壓可免植骨獲得骨愈合效果可靠。

【關(guān)鍵詞】 Ilizarov技術(shù)； 骨運(yùn)輸； 骨缺損； 植骨

【Abstract】 Objective：To observe and analyze the clinical effect of the reconstruction of external fixation technique for the treatment of large segmental bone defect.Method：22 cases with bone defect length more than 15 cm of the tibia bone defect，broken end thoroughly debridement， removal of bone sclerosis，the Ilizarov，fixation，metaphyseal osteotomy， bone transport through the repair of bone defect， the pressure on the dynamic contact ends of rendezvous docking， the compressive stress of osteoblasts obtained bone healing.The outcome were evaluated by using Association for the Study and Application of Methods of Ilizarov（ASAMI） scoring systeme.Result：All cases were followed up for 14-23 months，average 17.6 months.The bone defects were healed，the recovery of walking function of lower limb， the good grade of ASAMI.Bone healing was achieved in 20 cases without bone grafting，2 cases with severe smoking history and diabetes were treated with bone graft，and the rate of bone healing was 90.9%.In 22 cases，the inflammatory reaction， such as inflammation reaction， local treatment， and bone fracture healing were not affected by local treatment.Conclusion：Ilizarov bone transport technology can effectively repair large segmental bone defect， the contact pressure can obtain bone graft bone healing effect is reliable.

【Key words】 Ilizarov technology； Bone transportation； Bone defect； Bone graft

First authors adress：The Wendeng Osteopath Hospital of Shandong Province，Weihai 264400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.30.011

缺損長(zhǎng)度超過(guò)15 cm的超大段脛骨缺損，無(wú)法通過(guò)傳統(tǒng)植骨的手段修復(fù)，即使通過(guò)Ilizarov骨重建技術(shù)修復(fù)骨缺損，后期需植骨獲得骨愈合[1-2]，筆者自2006年10月-2014年9月對(duì)22例骨缺損15.0～23.5 cm病例采用骨運(yùn)輸修復(fù)骨缺損，利用壓應(yīng)力成骨技術(shù)原理，采用對(duì)接點(diǎn)動(dòng)態(tài)加壓的方法免植骨獲得骨愈合，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共22例，男15例，女7例；年齡21～53歲，平均37.5歲。原發(fā)創(chuàng)傷：均為高能量脛腓骨粉碎骨折，其中開(kāi)放骨折12例，病史追溯Grade ⅢA型7例，Grade Ⅱ型5例。創(chuàng)傷原因：高處墜落傷6例，車禍傷14例，重物砸傷2例。骨缺損原因：開(kāi)放骨折大段骨丟失3例，感染性骨不連清創(chuàng)后骨缺損19例。進(jìn)行骨修復(fù)前所經(jīng)歷手術(shù)次數(shù)3～7次，平均4.2次。原始創(chuàng)傷至骨重建時(shí)間4～25個(gè)月，平均9個(gè)月。對(duì)骨愈合有重要影響的長(zhǎng)期重吸煙史2例，糖尿病5例。骨缺損長(zhǎng)度為15.0～23.5 cm，平均17.2 cm。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 缺損斷端清創(chuàng)截骨放置外固定支架手術(shù)，采用硬膜外麻醉或股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，充分切除骨缺損斷端硬化骨質(zhì)至缺損斷端形成新鮮滲血骨面，斷端盡可能平行，以利骨缺損斷端對(duì)接后，獲得盡可能大的對(duì)位面積，利于骨愈合，避免斷端不平對(duì)接后持續(xù)加壓造成成角畸形[3]。安裝預(yù)先裝配的環(huán)形外固定支架套入小腿，通常采用3模塊的環(huán)形外固定支架構(gòu)型，兩端為固定脛骨遠(yuǎn)近端的固定模塊，中間為滑移模塊，如骨缺損位于脛骨遠(yuǎn)端，則外加跨踝關(guān)節(jié)的支架構(gòu)型，調(diào)整外固定支架圓環(huán)距皮膚的距離。根據(jù)骨缺損離膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的距離，選擇血運(yùn)豐富的干骺端附近截骨，利于骨塊快速形成及獲得良好礦化[4-5]。截骨方式采用1～2 cm小切口，用止血鉗分開(kāi)達(dá)骨面，插入微創(chuàng)連孔截骨器，用電鉆鉆孔，插入固定導(dǎo)針，用電鉆繼續(xù)鉆孔直達(dá)對(duì)側(cè)皮質(zhì)，連續(xù)翻轉(zhuǎn)移動(dòng)微型連孔截骨器繼續(xù)進(jìn)行相同操作，在不超過(guò)2 cm小切口內(nèi)完成干骺端的完全截骨，最大限度保護(hù)截骨平面軟組織及血運(yùn)，利于牽拉骨痂成骨。遠(yuǎn)端及近端固定骨段的固定設(shè)計(jì)2～3枚鋼針形成交叉角度，交叉鋼針的穿針點(diǎn)間距4～5 cm，中間滑移運(yùn)輸骨段以1～2枚交叉鋼針固定，滑動(dòng)骨段因在滑移過(guò)程中受力較大，可增加1枚半螺紋螺釘，以保證有效滑移。連接固定所有鋼針及半螺紋螺釘，所有連接鋼針需拉張，增強(qiáng)其強(qiáng)度，增加固定牢固性[6-7]。骨折端間骨缺損區(qū)，在閉合創(chuàng)口后形成空腔，需放置引流，減少瘢痕組織形成，利于骨折端加壓反應(yīng)成骨。

1.3 術(shù)后處理 截骨后經(jīng)過(guò)7～10 d靜息期后，開(kāi)始按每天0.8 mm的速度，每天8次的頻率，預(yù)定的滑動(dòng)方向進(jìn)行移動(dòng)滑動(dòng)模塊，此牽拉速度及頻率有別于目前通行的每天1 mm及每天6次的速度和頻率。后期根據(jù)骨痂牽拉礦化形態(tài)及密度，調(diào)整牽拉速度，如出現(xiàn)漏沙樣形態(tài)，減慢牽拉速度，或回縮進(jìn)行手風(fēng)琴技術(shù)操作，直至上述異常形態(tài)消失。在骨痂牽拉階段，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢未固定關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后疼痛明顯減輕后，扶拐進(jìn)行負(fù)重行走，經(jīng)骨運(yùn)輸后，骨折斷端對(duì)接會(huì)師，通過(guò)滑動(dòng)模塊繼續(xù)進(jìn)行加壓，每周1次按0.2～0.4 mm/d的速度加壓，每2周復(fù)查1次，直至骨折對(duì)接點(diǎn)折線模糊。注意護(hù)理針孔及釘?shù)?，避免出現(xiàn)針孔炎癥加重、感染等并發(fā)癥，影響患肢主動(dòng)負(fù)重訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用ASAMI評(píng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行骨愈合及功能評(píng)分，再生骨每厘米骨缺損礦化時(shí)間（RCI）及每厘米骨缺損攜帶外固定架時(shí)間（EFI）。

2 結(jié)果

22例患者在除去外固定支架至最后一次復(fù)診，獲14～23個(gè)月隨訪，平均17.6個(gè)月。20例未植骨獲得骨愈合，2例重度吸煙史合并糖尿病患者通過(guò)植骨獲得骨愈合，免植骨骨愈合率為90.9%，ASAMI骨愈合情況及功能為優(yōu)良，患側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能均滿足日常生活工作要求。RCI 1.29個(gè)月/cm，EFI 1.51個(gè)月/cm，平均外固定時(shí)間13.4個(gè)月。22病例均有外固定針道紅腫、膿性分泌物感染表現(xiàn)，經(jīng)局部處理均順利控制。有3例骨運(yùn)輸患者在完成斷端對(duì)接及加壓治療后，因支架釘、針?biāo)蓜?dòng)固定失效，更換外固定支架螺釘繼續(xù)固定。典型病例X線片見(jiàn)圖1。

3 討論

造成超過(guò)15 cm的超大段骨缺損，因缺乏足夠的骨源，且大量無(wú)血運(yùn)游離骨成活率低，成骨質(zhì)量差，無(wú)法恢復(fù)下肢承重行走功能[8-9]。導(dǎo)致大段骨缺損的因素中，大部分為感染性骨不連清創(chuàng)導(dǎo)致大段骨缺損，存在不同程度游離植骨禁忌[10-12]。文獻(xiàn)[13]報(bào)道，采用吻合血管的游離腓骨移植或者難度更大的組合組織移植的方法治療，但此類手術(shù)創(chuàng)傷大，供區(qū)損傷大，腓骨脛骨化時(shí)間往往持續(xù)數(shù)年，且遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到脛骨的直徑及強(qiáng)度，日常生活工作中極易出現(xiàn)再骨折。Ilizarov技術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用在肢體矯形、肢體延長(zhǎng)、骨缺損等領(lǐng)域，是治療骨不連、骨缺損的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)骨痂牽拉成骨的骨運(yùn)輸?shù)闹亟ㄍ夤潭夹g(shù)，作為保肢的最后手段，已成為修復(fù)超過(guò)10 cm的大段骨缺損的唯一可靠有效方法[14]。本組研究病例，在骨缺損斷端清創(chuàng)過(guò)程中，按徹底切除的原則，清除生物活力差的硬化骨質(zhì)，至清創(chuàng)骨面出現(xiàn)活躍滲血，盡可能使兩斷端骨面平行，利于斷端對(duì)接后獲得最大接觸面，利于骨斷端愈合，避免加壓成角[15]。在骨段滑移運(yùn)輸?shù)倪^(guò)程中，滑移的頻率和速度對(duì)骨痂牽拉區(qū)新骨形成有明顯影響，根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，有別于目前通常采用的每天1 mm，分6次的頻率，采用降低速度，增加頻率的方式進(jìn)行，每天0.8 mm，分8次的頻率操作，可使?fàn)坷瓍^(qū)成骨更均勻，礦化質(zhì)量更好，能避免出現(xiàn)牽拉骨痂呈漏沙樣弊端[16]。

超過(guò)15 cm大段的骨缺損，在骨缺損區(qū)最少經(jīng)過(guò)5個(gè)多月骨折端才能會(huì)師對(duì)接，期間骨折端形成纖維瘢痕組織，這對(duì)骨愈合是一種未知因素[17]。骨組織的再生生物學(xué)過(guò)程遵循Wolff定律，在應(yīng)力應(yīng)變的刺激下，局部組織能重現(xiàn)再生潛能，修復(fù)和重建肢體的形態(tài)和功能[18]。在下肢骨折的治療過(guò)程中，臨床中發(fā)現(xiàn)骨折延遲愈合，通常指導(dǎo)患者逐漸增加負(fù)重，利用應(yīng)力傳導(dǎo)刺激，促進(jìn)骨折愈合。筆者根據(jù)上述Wolff定律及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，斷端會(huì)師對(duì)接后，采取斷端加壓的措施，通過(guò)壓應(yīng)力刺激，完成骨不連界面的轉(zhuǎn)化成骨，恢復(fù)正常的骨性連接[19]。在對(duì)接點(diǎn)動(dòng)態(tài)加壓操作中，加壓速度和頻率不同于骨運(yùn)輸，需減慢頻率，降低速度，以免造成持續(xù)加壓導(dǎo)致的對(duì)接點(diǎn)成角及再生骨的骨折，需定期進(jìn)行X線片檢查，觀察對(duì)接點(diǎn)解除及力線情況，如出現(xiàn)成角，進(jìn)行回縮操作，糾正成角，2周后根據(jù)斷端X線片表現(xiàn)再進(jìn)行加壓操作。本研究的結(jié)果顯示骨折端對(duì)接后骨端加壓，通過(guò)壓應(yīng)力轉(zhuǎn)化成骨，未植骨骨愈合率為90.9%，提示對(duì)于超大段骨缺損，通過(guò)骨運(yùn)輸及壓應(yīng)力成骨技術(shù)，避免供骨區(qū)損害，可有效取得骨缺損修復(fù)及骨愈合，對(duì)明顯骨缺損需植骨的治療方法是一種突破。本組有2例重吸煙史患者骨缺損斷端通過(guò)植骨獲得骨愈合，盡管病例數(shù)量較少，但據(jù)本研究結(jié)果及文獻(xiàn)[20]報(bào)道，長(zhǎng)期吸煙可能對(duì)于骨運(yùn)輸后骨折端骨愈合具有影響。

參考文獻(xiàn)

[1] Fürmetz J，Soo C，Behrendt W，et al.Bone transport for limb reconstruction following severe tibial fractures[J].Orthopedic Reviews，2016，8（1）：6384.

[2] Sadek A F，Laklok M A，F(xiàn)ouly E H，et al.Two stage reconstruction versus bone transport in management of resistant infected tibial diaphyseal nonunion with a gap[J].Arch Orthop Trauma Surg，2016，136（9）：1233-1241.

[3] Kawoosa A A，Wani I H，Dar F A，et al.Deformity correction about knee with ilizarov technique：accuracy of correction and effectiveness of gradual distraction after conventional straight cut osteotomy[J].Ortop Traumatol Rehabil，2015，17（6）：587-592.

[4] Azzam W，El-Sayed M.Ilizarov distraction osteogenesis over the preexisting nail for treatment of nonunited femurs with significant shortening[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2016，26（3）：319-328.

[5] Kim H T，Lim K P，Jang J H，et al.Resection of a physeal bar with complete transverse osteotomy at the metaphysis and Ilizarovexternal fixation[J].Bone Joint J，2015，97-B（12）：1726-1731.

[6] Gubin A，Borzunov D，Malkova T.Ilizarov method for bone lengthening and defect management review of contemporary literature[J].Bull Hosp Jt Dis（2013），2016，74（2）：145-154.

[7] Borzunov D Y，Balaev P I，Subramanyam K N.Reconstruction by bone transport after resection of benign tumors of tibia：A retrospective study of 38 patients[J].Indian J Orthop，2015，49（5）：516-522.

[8] Davis J A，Choo A，OConnor D P，et al.Treatment of infected forearm nonunions with large complete segmental defects using bulk allograft and intramedullary fixation[J].J Hand Surg Am，2016，41（9）：881-887.

[9] Li J J，Roohani-Esfahani S I，Dunstan C R，et al.Efficacy of novel synthetic bone substitutes in the reconstruction of large segmental bone defects in sheep tibiae[J].Biomed Mater，2016，11（1）：1748.

[10] Kovoor C C，Jayakumar R，George V V，et al.Vascularized fibular graft in infected tibial bone loss[J].Indian Journal of Orthopaedics，2011，45（4）：330-335.

[11] Allsopp B J，Hunter-Smith D J，Rozen W M.Vascularized versus nonvascularized bone grafts：what is the evidence[J].Clin Orthop Relat Res，2016，474（5）：1319-1327.

[12] Schmidmaier G，Moghaddam A.Long Bone Nonunion[J].Z Orthop Unfall，2015，153（6）：659-674.

[13] Krappinger D，Lindtner R A，Zegg M，et al.Masquelet technique for the treatment of large dia-and metaphyseal bone defects[J].Oper Orthop Traumatol，2015 ，27（4）：357-368.

[14] Onyekwelu I，Hasan S，Chapman C B.Ilizarov external fixator for length salvage in infected amputated nonunions[J].Bull Hosp Jt Dis（2013），2014，72（2）：176-180.

[15] Ahmad Khan R D，Maqbool M A.Effectiveness of ilizarov frame fixation on functional outcome in aseptic tibial gap non-union[J].

J Pak Med Assoc，2015，65（3）：S179-S185.

[16] Luk H K，Lai Y M，Qin L，et al.Computed radiographic and ultrasonic evaluation of bone regeneration during tibial distractionosteogenesis in rabbits[J].Ultrasound Med Biol，2012，38（10）：1744-1758.

[17] Polyzois V D，Stathopoulos I P，Lampropoulou-Adamidou K，et al.Strategies for managing bone defects of the lower extremity[J].Clin Podiatr Med Surg，2014 ，31（4）：577-584.

[18] Schell H，Thompson M S，Bail H J，et al.Mechanical induction of critically delayed bone healing in sheep：radiological and biomechanical results[J].J Biomech，2008，41（14）：3066-3072.

[19] Lovisetti G，Sala F.Clinical strategies at the docking site of distraction osteogenesis：are open procedures superior to the simple compression of Ilizarov[J].Injury，2013，44（10）：S58-S62.

[20] Patel R A，Wilson R F，Patel P A，et al.The effect of smoking on bone healing：A systematic review[J].Bone Joint Res，2013，2（6）：102-111.

（收稿日期：2016-06-19） （本文編輯：郎威）