付　寧　李正平　馬明坤成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，四川成都　610500

射頻消融治療中等體積肝癌患者的臨床效果

付寧李正平▲馬明坤
成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，四川成都610500

目的 研究射頻消融（RFA）治療中等體積肝細(xì)胞癌（HCC）的臨床效果。方法 選擇2011年1月～2012年12月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的HCC患者88例，依據(jù)治療方法分為RFA組（n=44例）與對(duì)照組（n=44例）。RFA組于腹腔鏡、超聲引導(dǎo)下行RFA治療，對(duì)照組行常規(guī)肝切除術(shù)治療。觀察兩組術(shù)前及術(shù)后14 d甲胎蛋白（AFP）、E-鈣粘連蛋白（EC）、內(nèi)皮抑素（E）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、毒性淋巴細(xì)胞（CTL）、自然殺傷（NK）細(xì)胞等免疫細(xì)胞；觀察術(shù)后并發(fā)癥及1、3年生存情況。結(jié)果術(shù)后14 d，RFA組AFP、EC、E、VEGF水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后14 d，RFA組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CTL、NK水平均高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；RFA組1、3年生存率（88.64%、72.73%）均高于對(duì)照組（70.45%、52.27%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；RFA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（4.55%）低于對(duì)照組（27.27%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 RFA治療中等體積HCC可有效減少機(jī)體損傷，提高患者免疫能力，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后，值得應(yīng)用于臨床。

射頻消融；中等體積；肝癌；免疫能力；療效

肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）為臨床常見的惡性肝臟腫瘤，死亡率較高，且多數(shù)患者發(fā)病隱匿，一旦發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)失去了最佳的治療時(shí)機(jī)[1]。在HCC的治療方面，傳統(tǒng)上多以手術(shù)切除為主。盡管手術(shù)治療HCC能夠切除病灶，延長(zhǎng)患者生命，但仍然有較多的HCC患者難以行手術(shù)切除治療[2]。射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥發(fā)生率低，特別是對(duì)于直徑≤3 cm的HCC，RFA可以達(dá)到手術(shù)切除的效果[3]。因?yàn)椤盁岢列?yīng)”的存在，RFA治療直徑≥5 cm的HCC尚存在一定的困難[4]。對(duì)于中等體積（3～5 cm）的HCC是否可以行RFA治療，目前尚存在著一定的爭(zhēng)議[5]。近年來(lái)，成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）肝膽外科將RFA治療應(yīng)用于中等體積HCC的治療，有效改善了患者預(yù)后，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月～2012年12月于我院肝膽外科接受治療的HCC患者88例，男54例（61.36%），女34例（38.64%）；年齡50～74歲，平均（63.85±6.37）歲；病灶直徑3.13～4.98 cm，平均（4.88±1.51）cm。所有患者均經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)證實(shí)為HCC。納入標(biāo)準(zhǔn)：病灶未侵犯肝靜脈主干、肝靜脈二級(jí)分支及門靜脈患者；Child-Pugh肝功能分級(jí)[6]為A級(jí)或B級(jí)患者；KPS評(píng)分[7]70分以上患者；凝血功能正常患者；初次治療患者；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：門脈高壓患者；除肝臟外其他臟器惡性腫瘤患者；病灶轉(zhuǎn)移患者；嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病患者；妊娠期、哺乳期女性、神經(jīng)、精神疾病等。將88例HCC患者依據(jù)治療方法分為RFA組（n= 44例）與對(duì)照組（n=44例），兩組年齡、性別、Child-Pugh分級(jí)、Karnofsky評(píng)分及病灶直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1RFA組 RFA組行腹腔鏡下超聲引導(dǎo)的RFA治療。設(shè)備：Cool-tip型射頻治療儀[美國(guó)泰科醫(yī)療器材國(guó)際貿(mào)易（上海）有限公司]，射頻針型號(hào)：17 G；IU22型彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭皇家飛利浦電子公司）；Neu Viz型16排螺旋CT（荷蘭皇家飛利浦電子公司）。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，患者全麻，腹腔鏡下觀察肝臟表面情況及形態(tài)，術(shù)中以超聲確定病灶位置、大小、數(shù)目，避免遺漏術(shù)前未查出的病灶。然后于超聲引導(dǎo)下穿刺病灶。確定病灶布針位置與進(jìn)針的深度，超聲下以集束電針進(jìn)行RFA，同期監(jiān)測(cè)RFA的范圍及效果。3～5 cm病灶治療1～3點(diǎn)次，5 cm病灶重疊3點(diǎn)次或追加RFA。為避免腫瘤殘留，治療時(shí)需將治療范圍放大至距腫瘤邊緣2 cm范圍內(nèi)。治療完成后超聲認(rèn)真探查病灶改變，若體積顯著縮小，且無(wú)血流信號(hào)則可認(rèn)定病灶壞死。術(shù)后1個(gè)月行增強(qiáng)CT檢查腫瘤消融范圍，然后每2～3個(gè)月進(jìn)行1次復(fù)查，1年后每4～6個(gè)月進(jìn)行1次復(fù)查，復(fù)查期間若發(fā)現(xiàn)原病灶區(qū)或周邊存在強(qiáng)化，需考慮可能存在局部病灶復(fù)發(fā)，對(duì)于復(fù)發(fā)病灶再次行RFA治療。

表1　兩組一般資料比較

1.2.2對(duì)照組對(duì)照組行常規(guī)肝切除術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，患者全麻，依據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果選擇最佳入路，術(shù)中超聲確定病灶位置、大小、數(shù)目，將肝周韌帶游離，明確病灶和入肝血流之間的關(guān)系，阻斷入肝血流，然后行肝癌切除術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)前及術(shù)后14 d甲胎蛋白 （AFP）、E-鈣粘連蛋白（EC）、內(nèi)皮抑素（E）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平；CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、毒性淋巴細(xì)胞（CTL）、自然殺傷細(xì)胞（NK）等免疫細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)；觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥及1、3年生存情況。AFP行放射免疫法檢測(cè)（SN695B型智能放免測(cè)量?jī)x，上海核所日環(huán)光電儀器有限公司），EC、E、VEGF以酶聯(lián)免疫吸附法 （SPR-960型自動(dòng)酶標(biāo)分析儀及配套試劑盒，賽諾邁德醫(yī)學(xué)技術(shù)有限責(zé)任公司）檢測(cè)。CD3+、CD4+、CD8+、CTL、NK細(xì)胞以Gallios流式細(xì)胞儀 （美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司）檢測(cè)。檢測(cè)嚴(yán)格按照試劑盒操作要求進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)前及術(shù)后14 d兩組AFP、EC、E、VEGF比較

術(shù)前兩組AFP、EC、E、VEGF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后14 d兩組AFP、EC、E、VEGF均較術(shù)前顯著降低，術(shù)前及術(shù)后14 d組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后14 d RFA組AFP、EC、E、VEGF均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　術(shù)前及術(shù)后14 d兩組AFP、EC、E、VEGF比較（ng/mL，）

表2　術(shù)前及術(shù)后14 d兩組AFP、EC、E、VEGF比較（ng/mL，）

注：與對(duì)照組術(shù)后14 d比較，*P＜0.05；AFP：甲胎蛋白；EC：E-鈣粘連蛋白；E：內(nèi)皮抑素；VEGF：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子

組別　例數(shù)　AFP　EC　E　VEGF對(duì)照組術(shù)前術(shù)后14 d P值RTA組術(shù)前術(shù)后14 d P值44 44 622.52±55.82 153.76±15.52＜0.05 2622.84±260.18 2297.62±230.62＜0.05 48.33±5.77 41.43±4.45＜0.05 414.25±40.23 350.11±35.87＜0.05 44 44 610.87±55.34 55.83±5.28*＜0.05 2631.47±258.53 1738.83±177.61*＜0.05 47.18±5.02 34.85±3.62*＜0.05 402.63±40.11 206.83±20.78*＜0.05

2.2術(shù)前及術(shù)后14 d兩組免疫細(xì)胞指標(biāo)比較

術(shù)前兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CTL、NK比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后14 d兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CTL、NK較術(shù)前升高，CD8+較術(shù)前降低，術(shù)前及術(shù)后14 d組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；術(shù)后14 dRFA組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CTL、NK均高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3兩組1、3年生存情況比較

RFA組1、3年生存率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.4術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后RFA組發(fā)生出血、少量胸腔積液各1例，出血患者經(jīng)止血及輸血治療后好轉(zhuǎn)，少量胸腔積液患者未行特殊處理自行吸收，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%；對(duì)照組發(fā)生膽漏5例，中度胸腔積液7例，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.27%，兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.4942，P＜0.01）。

表3　術(shù)前及術(shù)后14 d兩組術(shù)后免疫細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3　術(shù)前及術(shù)后14 d兩組術(shù)后免疫細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：與對(duì)照組術(shù)后14 d比較，*P＜0.05；CTL：毒性淋巴細(xì)胞；NK：自然殺傷細(xì)胞

組別　例數(shù)（例）　CD3+　CD4+　CD8+　CD4+/CD8+　CTL　NK對(duì)照組術(shù)前術(shù)后14 d P值RTA組術(shù)前術(shù)后14 d P值44 44 0.48±0.13 0.57±0.26＜0.05 0.40±0.10 0.50±0.19＜0.05 0.34±0.13 0.27±0.08＜0.05 1.13±0.19 1.48±0.64＜0.05 10.39±1.67 12.64±1.64＜0.05 4.73±0.37 8.71±1.06＜0.05 44 44 0.49±0.15 0.67±0.14*＜0.05 0.39±0.12 0.58±0.14*＜0.05 0.33±0.11 0.21±0.07*＜0.05 1.10±0.22 1.76±0.68*＜0.05 10.33±1.79 14.19±1.96*＜0.05 4.70±0.45 12.26±1.92*＜0.05

表4　兩組1、3年生存情況比較[n（%）]

3　討論

在肝癌分期與預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，通常將病灶大小作為重要獨(dú)立因素。無(wú)論是UICC規(guī)定的TNM肝癌分期，米蘭肝移植標(biāo)準(zhǔn)，還是我國(guó)的CS肝癌分期標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于病灶直徑5 cm都存在重要的描述[6]。對(duì)于5 cm以上的HCC患者多傾向于手術(shù)切除或行化療栓塞聯(lián)合RFA治療[7-9]。對(duì)于直徑在3～5 cm的肝癌治療則存在著一定的爭(zhēng)議[10]。Hasegawa等[11]研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)直徑＜5 cm的HCC患者行局部RFA治療，其療效與手術(shù)治療較為接近，但存在著一定的局部復(fù)發(fā)率，不完全消融甚至?xí)?dǎo)致病灶復(fù)發(fā)。Livraghi等[12]研究發(fā)現(xiàn)，RFA治療直徑＜3 cm的HCC其消融率可達(dá)90%左右，治療直徑3～5 cm的HCC其消融率僅為71%。故在治療直徑3～5 cm的HCC，如何提高局部消融效應(yīng)，降低局部復(fù)發(fā)率就成為了治療的關(guān)鍵。Mulier等[13]研究結(jié)果表明，開腹直視下行RFA治療HCC可顯著提高局部消融效應(yīng)，降低局部復(fù)發(fā)率。盡管該方法療效較為顯著，但開腹手術(shù)會(huì)給患者帶來(lái)較大的傷害，與微創(chuàng)治療理念相悖。而經(jīng)皮穿刺射頻消融則存在著穿刺困難，誤傷周圍臟器的危險(xiǎn)。

在本研究中，RFA組聯(lián)合使用腹腔鏡與超聲，不但有效解決了穿刺困難，直視下定位等難題，還有效避免了穿刺導(dǎo)致的周圍組織損傷，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。聯(lián)合腹腔鏡與超聲還可以探查及治療特殊部位，特別是肝臟表面及肝門部位的病灶，提高了穿刺的準(zhǔn)確率與安全性。術(shù)中超聲可以提供實(shí)時(shí)影像，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)病變部位及病變程度，掌握鄰近大血管與病灶的關(guān)系，提高治療效率。在治療時(shí)，多點(diǎn)次消融及將消融范圍擴(kuò)大至腫瘤周圍2 cm范圍，不但可有效殺滅腫瘤細(xì)胞，還可避免腫瘤殘留。治療完成后超聲認(rèn)真探查病灶改變，確認(rèn)病灶壞死方停止治療，若病灶未壞死，需繼續(xù)治療，直至病灶壞死為止。此外為避免腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后定期對(duì)RFA組患者進(jìn)行增強(qiáng)CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶或者疑似復(fù)發(fā)病灶及時(shí)再次進(jìn)行RFA治療，在鞏固治療效果的同時(shí)降低復(fù)發(fā)率。

細(xì)胞免疫是抗腫瘤免疫的重要組成，在監(jiān)視腫瘤免疫過(guò)程中，T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞具有中心調(diào)控作用。CD4+、NK細(xì)胞具有腫瘤防御作用，可有效殺滅腫瘤細(xì)胞，而CD8+對(duì)CD4+、NK細(xì)胞具有抑制作用，正常情況下，CD4+、CD8+處于平衡狀態(tài)[14]。資料顯示，AFP和CD4+、CD4+/CD8+與NK細(xì)胞具有顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，而與CD8+具有顯著的正相關(guān)關(guān)系[15]。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞對(duì)細(xì)胞免疫具有較強(qiáng)的抑制作用[16]。在本研究中，治療前兩組患者CD3+、CD4+、NK細(xì)胞顯著低于正常值，提示細(xì)胞免疫處于被抑制狀態(tài)。楊闖等[17]以RFA治療HCC，有效改善了患者免疫抑制狀態(tài)。劉江偉等[18]研究結(jié)果表明，RFA不但能夠殺滅病灶，還可改善機(jī)體免疫功能，提高抗腫瘤效應(yīng)。在本研究中，術(shù)后RFA組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CTL、NK均高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果較為一致。聯(lián)合使用腹腔鏡與超聲的RFA符合微創(chuàng)治療理念，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后被腫瘤抑制的免疫系統(tǒng)可快速恢復(fù)，對(duì)于改善患者預(yù)后具有積極作用。

腫瘤的生長(zhǎng)與VEGF及內(nèi)皮抑素密切相關(guān)，VEGF可結(jié)合血管或淋巴管內(nèi)的受體，在促進(jìn)生成血管或淋巴管內(nèi)的同時(shí)提高其通透性，促進(jìn)癌細(xì)胞的生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移[19]。VEGF可在與內(nèi)皮抑素相互拮抗的同時(shí)促進(jìn)新生血管的形成。AFP為重要的診斷原發(fā)性肝癌指標(biāo)，EC在腫瘤浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移時(shí)具有重要作用[20]。在本研究中，術(shù)后14 d RFA組AFP、EC、E、VEGF均低于對(duì)照組，提示RFA能夠有效殺滅腫瘤細(xì)胞，達(dá)到治療疾病的目的。此外，在本研究中，RFA組1、3年生存率均高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示腹腔鏡下超聲引導(dǎo)的RFA治療中等體積肝癌較開腹手術(shù)治療更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，RFA組治療中等體積肝癌可有效減少機(jī)體損傷，提高患者免疫能力，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后，提高術(shù)后生存率，值得應(yīng)用于臨床。

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Clinical effects of radio frequency ablation in the treatment of patients w ith m oderate volume hepatocellular carcinom a

FU NingLI Zhengping▲MA Mingkun
Department of Hepatobiliary Surgery,the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College,Sichuan Province, Chengdu610500,China

Objective To study the clinical effects of radio frequency ablation(RFA)in the treatment of patients with moderate volume hepatocellular carcinoma(HCC).Methods 88 cases of patients with HCC who accepted treatment in the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College from January 2011 to December 2012 were selected and divided into RFA group(n=44)and control group(n=44)according to the random number table.RFA group was treated by RFA combined with peritoneoscope and ultrasonic guidance,and control group was treated by conventional hepatectomy.Before and 14 days after the operation,the levels of alpha fetoprotein(AFP),E-cadherin(EC),endostatin(E) and vascular endothelial growth factor(VEGF),CD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+,cytotoxic T lymphocytes(CTL)and NK cells of the two groups were observed;the postoperative complications,the one-year and three-year survival rates of the two groups were observed.Results 14 days after the operation,the levels of AFP,EC,E and VEGF of the RFA group were lower than those of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).14 days after the operation,the levels of CD3+,CD4+,CD4+/CD8+,CTL and NK of RFA group were higher than those of control group,the level of CD8+was lower than thatof the controlgroup,the differences were statistically significant(P＜0.05). The one-year and the three-year survival rates of the RFA group were 88.64%and 72.73%respectively,which were higher than those of the control group,whose one-year and three-year survival rates were 70.45%and 52.27%respectively,and the differences were statistically significant(P＜0.05).The morbidity of postoperative complications of the RFA group(4.55%)was lower than that of the controlgroup(27.27%),and a statistical significance was found(P＜0.05). Conclusion RFA in the treatment of moderate volume HCC can effectively reduce the damage of organism,enhance the immuno competence of patients,lower the morbidity of postoperative complications and improve the prognosis of patients,so it is worthy of clinical application.

Radio frequency ablation;Moderate volume;Hepatocellular carcinoma;Immunocompetence;Clinicaleffect

R735.7

A

1673-7210（2016）04（b）-0108-05

四川省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目（130389）。▲

（2016-01-08本文編輯：任念）