劉保萍　王　真　畢學(xué)超　邊煥茹　崔　松　靳　陽　付　靜.華北石油管理局總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北任丘　0655；.華北石油管理局總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北任丘　0655；.華北石油管理局總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河北任丘　0655

認(rèn)知干預(yù)方案制訂及實施對血管性輕中度認(rèn)知功能障礙患者的影響

劉保萍1王真2畢學(xué)超2邊煥茹2崔松2靳陽3付靜1
1.華北石油管理局總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北任丘062552；2.華北石油管理局總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北任丘062552；3.華北石油管理局總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河北任丘062552

目的 探討認(rèn)知干預(yù)方案制訂及實施對血管性輕中度認(rèn)知功能障礙患者的影響。方法 選取華北石油管理局總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015年3～10月收治的60例血管性輕中度認(rèn)知功能障礙患者作為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（30例）和觀察組（30例），兩組患者均使用養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合奧拉西坦膠囊治療，維持血壓、血糖水平穩(wěn)定。對照組進(jìn)行常規(guī)運動和認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，觀察組給予多學(xué)科合作的專業(yè)化認(rèn)知干預(yù)團(tuán)隊全程參與的認(rèn)知干預(yù)方案，觀察兩組患者干預(yù)前后簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）、日常生活活動能力（ADL）評分。結(jié)果 兩組患者干預(yù)前MMSE、MoCA、ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者干預(yù)后MMSE、MoCA、ADL評分均高于干預(yù)前和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 認(rèn)知干預(yù)方案制訂及實施可顯著改善血管性輕中度認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能，早期干預(yù)治療防止、推遲癡呆的進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，改善疾病預(yù)后。

血管性輕中度認(rèn)知功能障礙；認(rèn)知干預(yù)方案；日常生活活動能力

血管性認(rèn)知功能障礙指與血管性原因相關(guān)的認(rèn)知障礙，是一個反映腦血管病對于認(rèn)知損害效應(yīng)的現(xiàn)代概念[1-2]。按照認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度分為輕、中、重度，包括各種水平的認(rèn)知下降，且發(fā)展為血管性癡呆的可能性極高，現(xiàn)為僅次于阿爾茨海默病導(dǎo)致癡呆的第2位原因[3-4]。嚴(yán)重影響患者神經(jīng)和肢體運動功能的康復(fù)，給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[5-6]。血管性認(rèn)知功能障礙的早發(fā)現(xiàn)、早治療，防重于治的醫(yī)學(xué)理念，可以促進(jìn)神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，尤其是對血管性輕中度認(rèn)知功能障礙患者的康復(fù)尤為重要。本研究主要對血管性輕中度認(rèn)知功能障礙患者制訂和實施認(rèn)知干預(yù)方案，促進(jìn)患者認(rèn)知功能和日常生活活動能力的康復(fù)，早期干預(yù)治療防止或推遲癡呆的進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，改善疾病預(yù)后。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取華北石油管理局總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科2015年3～10月收治的60例血管性輕中度認(rèn)知功能障礙患者作為研究對象，其中男39例，女21例；年齡50～75歲，平均（64.06±5.12）歲；病程6個月～8年，平均（3.93±1.88）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)頭顱CT或磁共振等影像學(xué)檢查確診；②符合血管性認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；③生活能自理，無正常生活障礙；④所有患者均自愿參加本試驗，并簽署知情同意書；⑤經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①酒精和藥物依賴、嚴(yán)重心肝腎疾病、妊娠或哺期婦女及精神病患者、有家族性遺傳性癡呆史；②非血管源性認(rèn)知障礙卒中發(fā)病14 d內(nèi)患者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，各30例，兩組患者性別、年齡、病程、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較（）

表1　兩組患者一般資料比較（）

組別　年齡（歲）性別（例）男女病程（年）文化程度（年）對照組（n=30）觀察組（n=30）22 17 8 13 64.63±5.53 63.50±4.67 3.71±2.04 4.15±1.70 7.36±4.31 7.70±3.47

1.2方法

1.2.1對照組給予養(yǎng)血清腦顆粒（天津天士力制藥股份有限公司，4 g/袋，國藥準(zhǔn)字Z10960082）聯(lián)合奧拉西坦（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，1 g/支，國藥準(zhǔn)字H20100040）藥物治療，維持血壓、血糖水平穩(wěn)定，并進(jìn)行常規(guī)運動和認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，給予多學(xué)科合作的專業(yè)化認(rèn)知干預(yù)團(tuán)隊全程參與的認(rèn)知干預(yù)方案。組建由康復(fù)治療師、臨床醫(yī)師、臨床護(hù)士組成的多學(xué)科合作的專業(yè)化認(rèn)知干預(yù)團(tuán)隊，團(tuán)隊成員相互協(xié)助，建立共同的康復(fù)計劃和目標(biāo)，全面致力于患者的需求[9]。臨床醫(yī)師對血管性輕中度認(rèn)知功能障礙患者做出正確診斷，進(jìn)行有效的早期治療和并發(fā)癥的預(yù)防；康復(fù)治療師根據(jù)“患者認(rèn)知功能及其意向調(diào)查表”的評估資料，包括收集到的數(shù)據(jù)、查檢到的問題和患者及其家屬主要解決的患者認(rèn)知問題以及患者興趣愛好，以患者需要為重點，組織團(tuán)隊成員討論研究，通過發(fā)揮患者特長，在運動訓(xùn)練（肢體運動訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常生活活動訓(xùn)練）的同時選取熟悉、擅長的社會化娛樂活動（①益智類游戲：象棋、軍旗、跳棋、五子棋、撲克、積木、智力拼圖、計算游戲、猜字游戲、歸類游戲；②手工勞動類：玩具拼插、繪畫、插花、物品擺設(shè)、釘釘游戲；③文體活動：唱歌、做工藝品；④書報類：讀書、讀報、看電視、聽廣播、練字、講故事等），在循證的基礎(chǔ)上，結(jié)合血管性輕中度認(rèn)知功能障礙的損害特點和患者個體差異，針對其認(rèn)知功能障礙展開討論，與患者達(dá)成共識，制訂由單項灌輸轉(zhuǎn)化為與患者及家屬共同參與、自主選擇的認(rèn)知干預(yù)方案，并管理患者認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方案的實施；臨床護(hù)士做好患者和康復(fù)團(tuán)隊的溝通協(xié)調(diào)，為患者提供舒適護(hù)理，對患者及其家屬做好健康宣教，給予情感上支持，促進(jìn)患者認(rèn)知功能及其日常生活活動能力最大程度的康復(fù)。認(rèn)知干預(yù)方案的康復(fù)訓(xùn)練1次/d，30 min/次；認(rèn)知干預(yù)團(tuán)隊每周1次會議，進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練效果評價、患者反饋分析、認(rèn)知干預(yù)方案調(diào)整、康復(fù)過程質(zhì)量控制。對兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后3個月的效果進(jìn)行評價。

1.3評價指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1認(rèn)知功能認(rèn)知功能評測采用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）中文版及蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）[10-14]。MMSE包括定向、記憶、計算、語言、視空間、運用及注意等方面的測試，共30個條目，總分30分，根據(jù)不同受教育程度劃界，文盲≤17分、小學(xué)≤20分、中學(xué)≤22分，大學(xué)≤23分即提示認(rèn)知功能缺損。MoCA包括視空間與執(zhí)行能力、命名、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等7個方面的認(rèn)知評估，共計30分，受試者受教育年限≤12年，在測試結(jié)果上加1分，校正文化程度的偏倚，≥26分為正常，評測時間不超過10 min。

1.3.2日常生活活動能力（ADL）ADL測評采用改良的Barthel指數(shù)進(jìn)行評價，該量表共5個條目，總分范圍為0～100分，其中0～20分為完全依賴，＞20～60分為重度依賴，＞60～90分為中度依賴，＞90～＜100分為輕度依賴，100分為正常[15]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后ADL、MMSE評分比較

兩組患者干預(yù)前ADL、MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)后ADL評分及觀察組患者干預(yù)后MMSE評分均明顯高于干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組患者干預(yù)后ADL、MMSE評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者ADL、MMSE評分比較（分，）

表2　兩組患者ADL、MMSE評分比較（分，）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，▲P＜0.05；ADL：日常生活活動能力；MMSE：簡易精神狀態(tài)評價量表

組別　ADL評分干預(yù)前　干預(yù)后MMSE評分干預(yù)前　干預(yù)后對照組（n=30）觀察組（n=30）42.66±11.12 41.83±10.78 58.16±9.42*64.66±11.88*▲21.60±3.96 21.13±4.45 23.13±3.89 25.06±3.31*▲

2.2兩組患者干預(yù)前后MoCA評分比較

兩組患者干預(yù)前MoCA評分7項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)后視空間與執(zhí)行能力、命名、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶評分及觀察組患者干預(yù)后定向力評分均高于干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組患者干預(yù)后視空間與執(zhí)行能力、命名、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3　討論

血管性認(rèn)知功能障礙的提出將血管性癡呆的診斷提前，其發(fā)病后逐漸由輕中度認(rèn)知功能障礙轉(zhuǎn)變?yōu)榘V呆的可能性極高，嚴(yán)重影響患者的日常生活，降低生活質(zhì)量[16-18]。血管性輕中度認(rèn)知功能障礙治療的同時給予多學(xué)科合作的認(rèn)知干預(yù)方案，對促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)具有積極作用，可以有效預(yù)防和推遲患者發(fā)展為癡呆的進(jìn)程。

一個高效認(rèn)知干預(yù)方案的制訂對于認(rèn)知功能障礙改善尤為重要。多學(xué)科的團(tuán)隊通過各學(xué)科專業(yè)人員的相互協(xié)作配合，為患者提供專業(yè)、規(guī)范、系統(tǒng)的認(rèn)知干預(yù)管理。團(tuán)隊涉及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)治療師等，發(fā)揮不同專業(yè)的?？浦R，以患者需求、愛好和特長的社會化活動制訂和實施認(rèn)知干預(yù)方案，并根據(jù)患者評價結(jié)果反饋，及時調(diào)整方案，對血管性認(rèn)知功能障礙的患者干預(yù)3個月后取得了一定的效果，MMSE、MoCA、ADL評分明顯高于對照組，認(rèn)知功能改善明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果表明，認(rèn)知干預(yù)方案對血管性輕中度認(rèn)知功能障礙患者具有良好的改善作用，可以提高剩余神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，受損大腦功能區(qū)功能重組形成新的相關(guān)信息環(huán)路，從而改善患者認(rèn)知功能，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[19-22]。通過醫(yī)護(hù)患共同參與制訂和實施的認(rèn)知干預(yù)方案，實現(xiàn)患者認(rèn)知功能訓(xùn)練，促進(jìn)患者認(rèn)知功能康復(fù)。

表3　兩組患者M(jìn)oCA評分比較（分，）

表3　兩組患者M(jìn)oCA評分比較（分，）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，▲P＜0.05；MoCA：蒙特利爾認(rèn)知評估量表

組別　視空間與執(zhí)行能力　命名　注意　語言流暢　抽象思維　延遲記憶　定向力對照組（n=30）干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=30）干預(yù)前干預(yù)后2.26±0.73 3.26±0.63*1.86±0.62 2.26±0.52*3.83±1.05 4.63±0.76*1.53±0.50 2.13±0.43*1.10±0.48 1.36±0.49*1.93±0.73 2.63±0.61*4.53±0.97 4.86±0.77 2.33±0.75 3.86±0.81*▲1.80±0.66 2.52±0.56*▲3.76±1.10 5.10±0.95*▲1.56±0.50 2.40±0.49*▲1.06±0.58 1.66±0.47*▲2.13±0.78 3.10±0.66*▲4.20±0.96 5.33±0.92*▲

在實施認(rèn)知干預(yù)方案時患者的主動參與，能充分發(fā)揮其主觀能動作用。“參與”體現(xiàn)了現(xiàn)代新醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展及轉(zhuǎn)變，即從對疾病的關(guān)注轉(zhuǎn)向?qū)ι钯|(zhì)量的關(guān)注，要求參與者發(fā)揮自主作用，體驗到現(xiàn)實的投入并產(chǎn)生滿足感[23]。醫(yī)護(hù)患共同參與解決患者在認(rèn)知功能障礙中迫切需要改善的實際問題，更多關(guān)注患者作為“社會人”在家庭和社會生活中認(rèn)知功能障礙對日常生活能力所造成的影響以及患者的感情因素，患者以自己的需求為中心，參與選擇能改善認(rèn)知功能的社會化娛樂活動訓(xùn)練，消除患者對于枯燥康復(fù)治療的消極和排斥，激發(fā)患者更為積極配合完成各項治療活動。社會化娛樂作業(yè)活動，如撲克、跳棋、釘釘子、讀書讀報等熟悉的生活情景，患者對作業(yè)情景越熟悉，其訓(xùn)練自主性程度越高，個體只有在其生活的重要領(lǐng)域才能自己決定所想和所做?；颊邔τ谡J(rèn)知干預(yù)方案的康復(fù)訓(xùn)練作業(yè)要求進(jìn)行慎思并根據(jù)自己的真實情意選取更具趣味性、操作性的訓(xùn)練，與簡單的服從行為有本質(zhì)的區(qū)別，患者合理的情意自主性會被高效落實。

血管性輕中度認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知功能損害，在藥物治療的同時進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)方案的康復(fù)訓(xùn)練，可有效改善患者認(rèn)知功能，早期干預(yù)治療防止、推遲癡呆的進(jìn)展，利于患者身心康復(fù)和提高生活質(zhì)量。團(tuán)隊參與的認(rèn)知干預(yù)方案的制訂與實施是認(rèn)知功能障礙研究領(lǐng)域的一條新的思路，在今后的研究中延伸到社區(qū)和家庭，加入社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、家庭成員等，更利于患者認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的長期堅持和健全患者的社會交往空間。

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Influence of cognitive intervention program form ulation and im p lementation on patients w ith vascular m ild-moderate cognitive dysfunction

LIU Baoping1WANG Zhen2BI Xuechao2BIAN Huanru2CUI Song2JIN Yang3FU Jing1
1.Department of Respiratory,Huabei Petroleum Administration Bureau General Hospital,Hebei Province,Renqiu 062552,China;2.Department of Neurology,Huabei Petroleum Administration Bureau General Hospital,Hebei Province, Renqiu062552,China;3.Department of Rehabilitation Medicine,Huabei Petroleum Administration Bureau General Hospital,Hebei Province,Renqiu062552,China

Objective To study influence of cognitive intervention program formulation and implementation on patients with vascular mild-moderate cognitive dysfunction.M ethods 60 patients with vascular mild-moderate cognitive dysfunction in Department of Neurology,Huabei Petroleum Administration Bureau General Hospital from March to October 2015 were selected as study objects.The patients were divided into control group(30 cases)and observation group (30 cases)by using random number table method.Yangxue Qingnao Granules and Oxiracetam Capsules were used in two groups in order to cure and maintain blood pressure and blood sugar steadily.Regular sports and cognitive rehabilitation training were performed in control group.A cognitive intervention plan that participated by a multidisciplinary cooperation specialized cognitive intervention team entirely was provided to observation group.Mini-mental state examination(MMSE),montreal cognitive assessment(MoCA),activity of daily living(ADL)scores before and after intervention between two groups were observed.Results There were no differences in MMSE,MoCA,ADL scores of two groups before intervention(P>0.05).After intervention,MMSE,MoCA,ADL scores of observation group were higher than those before intervention and control group,with statistical differences(P<0.05).Conclusion Formulation and implementation of cognitive intervention plan can improve the cognitive function of patients with vascular mild-moderate cognitive dysfunction,implement an early intervention treatment can prevent and postpone the progress of dementia,as well as enhance the standard of life and improve the prognosis of the disease.

Vascular mild-moderate cognitive dysfunction;Cognitive intervention program;Activity of daily living

R473

A

1673-7210（2016）04（b）-0146-04

華北油田公司科技項目（2015-HB-G11-03）。

劉保萍（1974.6-），女，碩士，副主任護(hù)師，華北石油管理局總醫(yī)院呼吸內(nèi)科護(hù)士長；研究方向：臨床護(hù)理。

王真（1978.9-），女，副主任醫(yī)師；研究方向：神經(jīng)內(nèi)科學(xué)。

（2015-12-16本文編輯：李亞聰）