馬曉明　楊卓欣　于海波　李晶晶　張少蕓.廣東省深圳市中醫(yī)院針灸科，廣東深圳　58033；.廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院針灸臨床應用中心，廣東深圳　5833

調(diào)任通督針法治療卒中后失眠的臨床效果

馬曉明1楊卓欣1于海波1李晶晶2張少蕓1
1.廣東省深圳市中醫(yī)院針灸科，廣東深圳518033；2.廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院針灸臨床應用中心，廣東深圳518133

目的 探討調(diào)任通督法治療卒中后失眠的臨床效果。方法 研究對象來源于2014年7月～2015年10月深圳市中醫(yī)院住院部符合納入標準和排除標準的卒中后失眠患者，共120例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為調(diào)任通督針刺組（治療組）、常規(guī)針刺組（對照組A）和西藥組（對照組B），每組各40例。在常規(guī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，治療組以百會、神庭、關(guān)元、氣海、神門、三陰交為主穴進行針刺，對照組A予以常規(guī)神門、三陰交、四神聰針刺治療，兩組均每天治療1次，每次留針30 min；對照組B每晚口服艾司唑侖1 mg，總療程為4周。比較治療前后、療程結(jié)束后1、3個月患者睡眠質(zhì)量、負性情緒、不良反應情況及治療效果。結(jié)果 治療后，三組匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷（PSQI）、激惹、抑郁和焦慮自評量表（IDA）評分均較治療前降低，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），其中，治療組在降低PSQI評分方面優(yōu)于其余兩組（P＜0.05或P＜0.01）；治療組和對照組A在改善IDS量表中患者抑郁、焦慮、內(nèi)向激惹方面優(yōu)于對照組B（P＜0.05或P＜0.01）。治療組、對照組A的不良反應發(fā)生率均明顯低于對照組B，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。三組療效評定，治療組有效率為92.5%，對照組A有效率為87.50%，對照組B有效率為87.50%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 通任調(diào)督針法作為一種不良反應少、效優(yōu)的中醫(yī)特色治療，能夠更大程度地改善腦卒中失眠患者睡眠質(zhì)量、抑郁、焦慮、激惹狀態(tài)，提升生存質(zhì)量，促進病情恢復。

調(diào)任通督針法；針灸；腦卒中；失眠

腦卒中后睡眠障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，約95%卒中患者發(fā)病后出現(xiàn)睡眠障礙[1]，而失眠癥又是睡眠障礙的主要表現(xiàn)形式。國外調(diào)查顯示，有56.7%的缺血性腦卒中患者有失眠癥狀，37.5%符合失眠診斷標準[2]。國內(nèi)調(diào)查顯示，腦卒中患者中失眠者占50%以上，以老年人和婦女更嚴重[3]。腦卒中后睡眠障礙不僅對神經(jīng)功能康復、生活質(zhì)量造成嚴重影響，還會加重腦卒中危險因素，甚至誘發(fā)腦梗死或腦出血的再度發(fā)生[4-5]。目前西醫(yī)治療失眠癥通常首選口服苯二氮卓類藥物、抗抑郁藥或催眠藥物，但長期應用此類藥物易出現(xiàn)耐藥性、依賴性、反跳性失眠和焦慮等不良反應，還可影響神經(jīng)、心血管系統(tǒng)，產(chǎn)生戒斷綜合征和矛盾反應等。調(diào)任通督針刺法是依據(jù)任脈和督脈與腦的密切關(guān)系，以及任督二脈的循行特點和任督二脈統(tǒng)領(lǐng)全身臟腑陰陽、相互溝通等生理功能特點而設(shè)立的。前期有研究證實，針刺任督二脈可以促進神經(jīng)細胞的再生和神經(jīng)功能的修復，本課題在之前研究的基礎(chǔ)上，繼續(xù)探索調(diào)任通督針法治療腦卒中后失眠的長期療效，對于促進腦卒中患者的早日康復及減少患者的精神痛苦、減輕社會經(jīng)濟醫(yī)療負擔有著重要的社會意義。

1　資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究對象

研究對象來源于2014年7月～2015年10月深圳市中醫(yī)院符合納入標準和排除標準的腦卒中后失眠患者，共120例，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為調(diào)任通督針刺組（治療組）、常規(guī)針刺組（對照組A）、西藥組（對照組B），每組各40例。三組患者的性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計學分析，組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　三組患者一般資料比較

1.1.2診斷標準

符合1995年10月中華醫(yī)學會第4屆全國腦血管病學術(shù)研討會通過的 《各類腦血管病診斷要點》診斷標準，且經(jīng)頭顱CT掃描證實的腦卒中患者。符合《中國精神障礙分類與診斷標準》[6]中失眠癥的診斷標準。

1.1.3納入標準

①病程為14～180 d，發(fā)病年齡為45～85歲；②患者符合腦卒中及失眠診斷標準；③失眠發(fā)生在腦卒中以后；④阿森斯失眠量表評分＞6分。以上各條必須全部符合方可入選。

1.1.4排除標準

①腦卒中后病情嚴重或伴有意識障礙不能配合檢查者；②伴明顯失語、失用不能配合檢查者；③嚴重認知（智力）障礙不能配合檢查者；④合并除抑郁焦慮之外其他嚴重精神疾病者；⑤有精神障礙既往史或家族史陽性者；⑥合并嚴重心功能衰竭、肺功能衰竭、肺癌或其他嚴重軀體疾病不能配合檢查者。

1.2方法

1.2.1樣本量估算

運用便利抽樣法，根據(jù)統(tǒng)計學計算方法，于評定量表中選取維度數(shù)量最多的為計算基礎(chǔ)，要求樣本量為：樣本量=[Max（維度數(shù)）×（10～15）]×[1+（10%～15%）]。本研究最大維度數(shù)為7，所以本研究樣本量應為77～121例。為提高樣本的代表性，本研究選取了卒中后失眠患者120例。

1.2.2干預方案

1.2.2.1信息收集

采用問卷調(diào)查法搜集資料，調(diào)查內(nèi)容包括：①一般人口學資料和疾病學資料。一般人口學資料主要包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等；疾病學資料主要包括腦卒中次數(shù)、腦卒中性質(zhì)、是否合并有冠心病等。②腦卒中后睡眠質(zhì)量，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量化測定；③腦卒中后負性情緒，采用激惹、抑郁和焦慮自評量表（irritability，depressionand anxiety，IDA）量化評定。

1.2.2.2治療方法

1.2.2.2.1基礎(chǔ)治療參照 《中國腦血管病防治指南》，控制血壓、血糖，調(diào)節(jié)血脂，抗血小板聚集，適當給予神經(jīng)營養(yǎng)藥治療，對癥治療，防治并發(fā)癥，康復訓練，心理輔導等，但不得使用可能影響睡眠的精神類藥物。

1.2.2.2.2治療組主穴：百會、神庭、關(guān)元、氣海、神門、三陰交。隨證配穴：心脾兩虛者配脾俞、心俞；肝郁脾虛者配肝俞、脾俞、太沖、合谷；心腎不交者配腎俞、心俞、太溪、照海、大陵。操作：關(guān)元、氣海施提插補法；百會施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補法；余穴按虛補實瀉法操作。每天治療1次，每次留針30 min，總療程4周。

1.2.2.2.3對照組A主穴：神門、三陰交、四神聰；隨證配穴及操作同治療組。

1.2.2.2.4對照組B 單純口服艾司唑侖1 mg（濟南永寧制藥股份有限公司，批號：120909），每晚9點服用，療程為4周。

1.3療效評定

1.3.1睡眠質(zhì)量及情緒評價

采用PSQI及IDA進行睡眠質(zhì)量及情緒評價，分別于治療前后、療程結(jié)束后1、3個月進行量表評分。

1.3.2安全性評價

對不同方案治療過程中出現(xiàn)的不良反應 （頭暈、嗜睡、步態(tài)不穩(wěn)、出汗、口干、便秘、惡心嘔吐、視物模糊、肝功能異常等）進行記錄，評價治療的安全性。

1.3.3治療效果標準

根據(jù)原衛(wèi)生部制訂發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]，具體如下，①臨床痊愈：睡眠時間恢復正常或夜間睡眠時間在6.5 h以上，睡眠深沉，醒后精力充沛；②顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時間增加3 h以上，睡眠深度增加；③有效：癥狀減輕，睡眠時間較前增加不足3 h；④無效：治療后失眠無明顯改善或反加重者。有效率=（臨床痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；同組間不同時間點的比較采用重復測量的方差分析；等級資料采用W ilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)比較

治療前三組患者PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明三組具有可比性。經(jīng)過治療后，三組評分均較治療前降低，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明三組治療均能夠降低患者PSQI評分。三組間比較顯示，治療后治療組PSQI評分低于對照組A，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），明顯低于對照組B，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），對照組A低于對照組B，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；療程結(jié)束后1、3個月，治療組PSQI評分仍顯著低于其他兩組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2　三組患者匹茲堡睡眠質(zhì)量評分比較（分，）

表2　三組患者匹茲堡睡眠質(zhì)量評分比較（分，）

注：與同組治療前比較，●P＜0.01；與對照組A同時間比較，▲P＜0.05，◎P＜0.01；與對照組B比較，★P＜0.01

組別　例數(shù)　治療前　治療后　療程結(jié)束后1個月療程結(jié)束后3個月對照組A對照組B治療組40 40 40 14.50±5.39 15.45±4.70 14.85±4.52 8.50±3.04●9.90±2.60●▲7.03±2.61●▲★9.95±2.48●9.05±2.74●6.75±2.25●◎★11.73±3.58●11.10±3.99●8.68±2.55●◎★

2.2三組患者激惹、抑郁和焦慮指數(shù)比較

治療前三組患者IDA評分4因子（抑郁、焦慮、外向激惹、內(nèi)向激惹）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明三組具有可比性。

三組治療后抑郁、焦慮、外向激惹、內(nèi)向激惹水平均明顯低于治療前，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；療程結(jié)束后1、3個月，對照組A、治療組患者IDA評分4因子均明顯低于治療前，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；對照組B抑郁、內(nèi)向激惹、外向激惹指數(shù)明顯低于治療前，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），焦慮指數(shù)低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

抑郁水平組間兩兩比較顯示，治療組、對照組A治療后抑郁水平明顯低于對照組B（P＜0.01），治療組與對照組A之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；療程結(jié)束后1、3個月，三組間抑郁水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。焦慮水平組間兩兩比較顯示，治療組、對照組A治療后焦慮水平明顯低于對照組B（P＜0.01），治療組與對照組A之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；療程結(jié)束后1、3個月，治療組焦慮水平明顯低于其余兩組（P＜0.01），兩對照組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。內(nèi)向激惹水平組間兩兩比較顯示，治療后三組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；療程結(jié)束1、3個月后，對照組A內(nèi)向激惹水平低于對照組B（P＜0.05），治療組明顯低于對照組B（P＜0.01），治療組與對照組A間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。外向激惹水平組間兩兩比較顯示，差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），提示三組治療在降低外向激惹指數(shù)的力度相當。見表3。

表3　三組患者激惹、抑郁和焦慮指數(shù)比較（分，）

表3　三組患者激惹、抑郁和焦慮指數(shù)比較（分，）

注：與同組治療前比較，◎P＜0.05，●P＜0.01；與對照組A比較，▲P＜0.05，◆P＜0.01；與對照組B比較，■P＜0.01

組別　例數(shù)　抑郁　焦慮　內(nèi)向激惹　外向激惹對照組A治療前治療后療程結(jié)束后1個月療程結(jié)束后3個月對照組B治療前治療后療程結(jié)束后1個月療程結(jié)束后3個月治療組治療前治療后療程結(jié)束后1個月療程結(jié)束后3個月40 8.68±2.72 2.53±1.24●3.53±1.85●3.15±1.64●8.28±3.51 5.30±1.80●6.58±2.19●6.08±1.66●5.13±2.56 3.20±1.32●3.18±1.20●3.23±1.29●5.40±2.72 2.50±1.47●2.40±1.30●2.48±1.15●40 8.82±2.98 4.88±1.98●◆3.60±1.80●3.40±1.77●7.90±2.91 6.43±1.75●◆6.95±1.88◎6.70±2.03◎5.23±2.47 3.63±1.50●4.13±1.49●▲4.03±1.16●▲5.05±2.76 2.55±1.47●2.53±1.09●2.50±1.36●40 7.83±3.11 3.03±1.59●■3.00±1.73●3.03±1.92●8.57±2.88 5.20±1.88●■4.75±2.41●◆■4.58±1.95●◆■5.73±3.04 3.03±1.39●2.95±1.11●■2.95±1.01●■4.88±2.78 2.73±1.34●2.48±1.22●2.00±1.59●

表4　三組患者不良反應比較（例）

2.3三組安全性評價

三組患者不良反應發(fā)生率比較，治療組、對照組A的不良反應發(fā)生率均明顯低于對照組B，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。

2.4三組臨床療效比較

經(jīng)秩和檢驗，三組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5　三組臨床療效比較[n（%）]

3　討論

腦卒中患者急性期過后常遺留各種功能障礙，如偏癱、失語、情感障礙、失眠等，其中以失眠最為常見。國內(nèi)有資料顯示，95%的患者有睡眠失調(diào)，失眠除了引起精神心理失調(diào)，還會阻礙神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復，加重軀體癥狀，影響日常生活能力等。臨床上，大多數(shù)患者采用了苯二氮卓類或抗焦慮抑郁藥物治療，常出現(xiàn)頭暈、嗜睡、乏力、汗出、胃腸道不適、肝腎功能損害及藥物過敏等副作用，長期、大劑量服用還會產(chǎn)生藥物依賴或耐受、次晨宿醉癥狀、停藥反彈及戒斷綜合征等反應。隨著中醫(yī)特色療法的發(fā)展和應用，之前大量臨床及實驗研究表明，通任調(diào)督針法能夠通過改善腦部供血，改變腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)影響[8]，促進大腦神經(jīng)干細胞的增殖和分化[9-12]，有利于腦卒中后癥狀的改善[13]，縮短了治療時間[14]，在促進偏癱肢體恢復方面有著顯著的療效和獨到的優(yōu)勢[15-18]。

在祖國醫(yī)學中，“卒中”和“失眠”是兩個不同的病證，但從病因病機分析，兩者有著內(nèi)在的相關(guān)性。究其根本，腦卒中后失眠的中醫(yī)病機在于情志不暢、飲食失節(jié)、勞欲過度、積損傷正等中風相關(guān)因素的影響，致使“風”“火”“痰”“氣”“血”“虛”的產(chǎn)生，進而導致衛(wèi)氣出入失常，陰陽失交。清代林佩琴《類證治裁·不寐》：“陽氣自動而之靜則寐，陰氣自靜而之動則寤。”人體之衛(wèi)氣夜間行于陰分，陰主靜，陰入于陽，人便眠窹；日間行于陽分，陽主動，人便覺醒。由此可見，人體正常的睡眠與陰陽消長盛衰有著緊密的聯(lián)系[19]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》：“陰陽勻平，以充其形，九候若一，命曰平人。”正常人體處于陰平陽秘、陰陽調(diào)和的平衡狀態(tài)，若平衡狀態(tài)被損壞便會出現(xiàn)睡眠異?，F(xiàn)象，故治療關(guān)鍵在于調(diào)理陰陽、通調(diào)營衛(wèi)[20]。任督二脈均起自胞中，為腎所主。任脈行于身前，為諸陰經(jīng)之海，精血津液皆灌注于內(nèi)，上通于腦，在承泣穴與督脈相交。督脈行身后，循脊入腦，為陽脈之海，主周身之陽氣。任督二脈相交于腦，陰升陽降，循環(huán)無端，如水火既濟，陰平陽秘，腦府清空得以充養(yǎng)?！镀娼?jīng)八脈考》：“任督二脈，人身之子午也，乃丹家陽火陰符，升降之道，坎水離火?！比味蕉}如陰陽相抱，陰平陽秘，腦的功能才得以正常。《景岳全書》：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。”可見任督既濟，可調(diào)節(jié)全身陰陽，陰平陽秘，充養(yǎng)于腦，任督二脈的功能變化對腦的影響非常大。另外，營氣在十二經(jīng)脈的流注過程中，從足厥陰肝經(jīng)開始，經(jīng)過督脈、任脈，最后抵達于手太陰肺經(jīng)，由此可見，任、督二脈在營氣的運行中也起到至關(guān)重要的作用。

本課題運用調(diào)任通督針刺法為主治療卒中后失眠患者，比較治療前后睡眠質(zhì)量、負性情緒、不良反應的變化。結(jié)果顯示，經(jīng)過治療后，三組PSQI、IDA評分均較治療前降低，其中，治療組降低PSQI評分優(yōu)于其余兩組，治療組和對照組A在改善IDS量表中患者抑郁、焦慮、內(nèi)向激惹方面優(yōu)于對照組B，說明兩組在改善患者負性情緒方面優(yōu)于單純口服西藥治療。另通過對不良反應的研究結(jié)果分析，對照組B口服艾司唑侖片治療常出現(xiàn)頭暈、嗜睡、乏力、汗出、胃腸道不適、肝腎功能損害及藥物過敏等副作用，長期、大劑量服用還會產(chǎn)生藥物依賴或耐受、次晨宿醉癥狀、停藥反彈及戒斷綜合征等反應，遠期療效有待進一步考證[21]。而治療組和對照組A無上述不良反應出現(xiàn)，說明針灸治療本病具有簡單、快捷、效優(yōu)、無不良反應等優(yōu)勢。

本課題在前期研究及臨床實踐的基礎(chǔ)上，將調(diào)任通督理論運用于針灸治療卒中后失眠癥中，將“交通陰陽”“調(diào)神健腦”和“調(diào)治臟腑”有機地聯(lián)系起來，運用調(diào)任通督針刺法治療卒中后失眠患者，在臨床療效觀察的基礎(chǔ)上加強了對遠期跟蹤隨訪的考察，為臨床應用調(diào)任通督針法治療卒中后失眠提供了更堅實的依據(jù)。

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Clinical efficacy oninsomnia after stroke treatedby techniques of needling in Ren and Du meridians for ad justment and sm oothing

MA Xiaoming1YANG Zhuoxin1YU Haibo1LI Jingjing2ZHANG Shaoyun1
1.Department of Acupuncture and Moxibustion,Shenzhen Traditional Chinese Medical Hospital,Guangdong Province, Shenzhen518033,China;2.Clinical Application Center of Acupuncture and Moxibustion,Bao'an District TCM Hospital of Shenzhen City,Guangdong Province,Shenzhen518133,China

Ob jective To investigate the clinical effects of techniques of needling in Ren and Du meridians for adjustment and smoothing for insomnia after stroke.M ethods Total 120 patients with insomnia after stroke in accordance with include and exclude,hospitalized in Shenzhen Traditional Chinese Medical Hospital from July 2014 to October 2015 were randomized into the regulating and unblocking acupuncture group(treatment group,n=40),the traditional acupuncture group(control group A,n=40)and the western medicine group(control group B,n=40).Based on the conventional treatment,40 cases of treatment group were treated with techniques of needling in Ren and Du meridians for adjustment and smoothing.Baihui,Shenting,Guanyuan,Qihai,Shenmen,Sanyinjiao were selected as the major points. The control group A was treated with acupuncture.Shenmen,Sanyinjiao,Sishencong were selected as the major points. Both groups treated once a day for 30 min.The control group B were treated with Estazolam once a day.The courses were 4 weeks.The scores of PSQI,IDA were evaluated before and after 4 weeks of the therapy,during follow-up at 1 and 3 months after therapy,the TESS and therapeutic effect were compared.Resu lts After treatment,the scores of PSQI and IDA were lower in each group compared with before treatment,with statistically significant differences(P＜0.01).The scores of PSQI in the treatment group were lower than those of other control groups(P＜0.05,P＜0.01). The levels of depression,anxiety,irritability introversion relieved in the treatment group and control group A were better than those in the control group B(P＜0.05,P＜0.01).Incidences of adverse effect of the control group A and the treatment group were lower than that of the control group B,with statistically significant difference(P＜0.01).The clinical effective rate in the treatment group was 92.5%,the control group A was 87.50%and the control group B was 87.50%,with no statistically significant difference (P＞0.05).Conclusion Techniques of needling in Ren and Du meridians for adjustment and smoothing is a characteristic treatment which has good therapeutic effect,less side effects,and it's useful in improvement for patients'prognosis and quality of life,which was obvious effects on relieving depression,anxiety,introversion on insomnia after stroke.

Techniques of needling in Ren and Du meridians for adjustment and smoothing;Acupuncture;Stroke; Insomnia

R256.23

A

1673-7210（2016）04（b）-0150-05

廣東省中醫(yī)藥局科研課題（20151074）。

馬曉明，女，醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師；研究方向：針灸治療神經(jīng)精神疾病。

（2016-01-14本文編輯：程銘）