曹正濤 王西墨 張 林

(天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 300070)

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老年中低位直腸癌患者手助腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)的療效比較

曹正濤1王西墨2張 林3

(天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 300070)

目的 探討手助腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)在老年中低位直腸癌患者治療中的療效。方法 2012年6月至2013年12月行手助腹腔鏡及開腹全直腸系膜切除術(shù)治療的老年中低位直腸癌患者80例，應(yīng)用手助腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)治療41例(腹腔鏡組)，常規(guī)開腹全直腸系膜切除術(shù)治療39例(開腹組)；對兩組患者的手術(shù)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析與評價。結(jié)果 兩組患者均順利完成保肛手術(shù)，且無術(shù)中死亡病例，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹者。腹腔鏡組患者術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時間均少于開腹組(P<0.05)，而手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃個數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥比較無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論 手助腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)可以達(dá)到與傳統(tǒng)開腹全直腸系膜切除術(shù)相同的療效，相比傳統(tǒng)開腹及全腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，手助腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在一定程度上更適合老年患者。

手助腹腔鏡;直腸癌;全直腸系膜切除術(shù)

我國結(jié)直腸癌每年的新發(fā)病例不少于10萬，其中低位直腸癌所占的比例較大占70%～80%〔1〕。目前手術(shù)治療依然是低位直腸癌最主要的治療手段，而全直腸系膜切除術(shù)(TME)為目前治療直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式〔2〕。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及相關(guān)器械的完善，腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)有了長足發(fā)展〔3〕。隨著經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的不斷積累和專用器械的更新應(yīng)用，手助腹腔鏡(HALS)在腹部外科的應(yīng)用日益廣泛〔4，5〕。本文對HALS及開腹TME手術(shù)治療的老年中低位直腸癌患者的應(yīng)用效果進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月至2013年12月因中低位直腸癌行直腸癌根治術(shù)治療的老年患者80例(≥60歲)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡及病理檢查確診為直腸癌，且腫瘤下緣均位距肛緣5 ～10 cm的范圍內(nèi)。②術(shù)前均行胸部CT、腹部CT，泌尿系B超(男性患者)、婦科B超(女性患者)、盆腔磁共振及全身骨掃描檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部浸潤。③術(shù)前均無放、化療史。④既往無惡性腫瘤病史。⑤既往無腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肺等內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)者。②因腸梗阻、穿孔或出血行急癥手術(shù)者。③有過敏體質(zhì)，如多種藥物、食物過敏者。④術(shù)中探查腫瘤累及膀胱、子宮或盆腔，廣泛轉(zhuǎn)移者。⑤結(jié)直腸同時多源發(fā)癌或結(jié)直腸異時性多源發(fā)癌的患者。均根據(jù)家屬及患者意愿分為兩組。兩組均完成了直腸癌前切除或低位前切除術(shù)，其性別、年齡、腫瘤病理類型及分期方面比較均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般臨床數(shù)據(jù)比較±s)

1.2 方法 腹腔鏡組：采用HALS全直腸系膜切除術(shù)進(jìn)行治療；開腹組：采用傳統(tǒng)開腹全直腸系膜切除術(shù)進(jìn)行治療。對兩組患者手術(shù)學(xué)指標(biāo)(包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥、淋巴結(jié)清掃個數(shù))進(jìn)行統(tǒng)計和相關(guān)性對比分析，來對手助腹腔鏡中低位直腸癌TME治療老年患者的臨床價值進(jìn)行客觀的評價。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均由具有豐富開腹和腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師完成。術(shù)前準(zhǔn)備相同，術(shù)前3 d開始口服甲硝唑進(jìn)食無渣流食，以保證腸道具備基本的手術(shù)條件，并預(yù)防感染的發(fā)生。術(shù)前1 d晚7點(diǎn)開始讓患者口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，并于當(dāng)晚12點(diǎn)開始禁食水，術(shù)前留置導(dǎo)尿。兩組手術(shù)均按照TME手術(shù)要求，并遵循無瘤原則，采取頭低足高改良截石位行手術(shù)治療。術(shù)后均根據(jù)患者腫瘤分期按照NCCN直腸癌指南進(jìn)行放化療治療。手術(shù)方法如下。

1.3.1 腹腔鏡組 取左側(cè)繞臍切口，直線距離長約5 cm。入腹后置入手助器(藍(lán)蝶)，將左手潤滑后進(jìn)入腹腔，在手的幫助下于左側(cè)腹部送入直徑12 mm Trocar，建立氣腹，送入觀察鏡在直視及手的感知下常規(guī)探查腹腔，進(jìn)一步明確腫瘤有無轉(zhuǎn)移、浸潤等情況。然后在右側(cè)腹部再送入一直徑12 mm Trocar，用超聲刀游離乙狀結(jié)腸并離斷血管，游離左側(cè)時注意保護(hù)輸尿管。接著游離直腸，吻合部后方應(yīng)沿骶前間隙分離并超過尾骨尖，斷離直腸系膜于遠(yuǎn)端肛尾附著處，注意保留直腸系膜光滑外表面的完整性。游離直腸后壁時避免損傷盆筋膜壁層和盆壁自主神經(jīng)叢，游離前壁時注意保護(hù)膀胱后壁的精囊腺和前列腺上部或陰道后壁。在癌腫遠(yuǎn)端2 cm以上處予腸管切閉器離斷腸管，經(jīng)手助口取出腸管，距腫瘤上緣10 ～15 cm切斷乙狀結(jié)腸，移除標(biāo)本。將圓形吻合器的抵釘座置人近端結(jié)腸固定，放回腹腔，重建氣腹。經(jīng)肛門在腹腔鏡直視下放入圓形吻合器完成乙狀結(jié)腸-直腸端吻合。注意張力、血供和腸管方向，直腸充氣試驗(yàn)確認(rèn)吻合滿意。經(jīng)左側(cè)腹部Trocar孔在骶前(吻合口附近)留置引流管，經(jīng)右側(cè)腹部Trocar孔(適當(dāng)擴(kuò)大后)行回腸末端預(yù)防性造瘺。

1.3.2 開腹組 參考《中下段直腸癌外科治療指南(2006版)》進(jìn)行。標(biāo)準(zhǔn)與腹腔鏡組相當(dāng)，同樣經(jīng)左側(cè)盆腔在骶前留置引流管，并于右下腹常規(guī)行回腸末端預(yù)防性造瘺。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，組間比較進(jìn)行t或χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥 因入選條件相對嚴(yán)格，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹者，且兩組患者均順利完成保肛手術(shù)，無術(shù)中死亡病例。其中腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥7例，分別為吻合口漏1例(經(jīng)保守治療治愈)，切口感染1例，泌尿系感染2例，肺感染3例。開腹組術(shù)后并發(fā)癥10例，吻合口漏2例(經(jīng)保守治療治愈)，切口感染2例，泌尿系感染1例，肺部感染4例，腸梗阻1例(經(jīng)保守治療治愈)。

2.2 兩組患者的手術(shù)學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 腹腔鏡組患者術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時間均少于開腹組(P<0.05)。兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃個數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥方面比較無明顯差異(P>0.05)。見表2。隨訪半年，兩組患者均無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

表2 兩組患者手術(shù)學(xué)指標(biāo)比較±s)

3 討 論

目前，我國高齡直腸癌患者日益增多，因老年患者多伴有重要臟器功能減退，身體素質(zhì)差，手術(shù)耐受力下降，對疾病、感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激情況反應(yīng)遲鈍，在圍術(shù)期往往表現(xiàn)為病變進(jìn)展快，術(shù)后并發(fā)癥多，易惡化，病死率高。我們認(rèn)為，針對高齡患者的特點(diǎn)，全面詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真體格檢查、正確的圍術(shù)期處理是減少并發(fā)癥、降低手術(shù)病死率的關(guān)鍵。手術(shù)治療方案的選擇，要權(quán)衡患者的情況，全面估計手術(shù)的必要性及危險性，以解決主要矛盾，延長生命，提高生活質(zhì)量為主，盡量縮短手術(shù)時間，減少創(chuàng)傷。

傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)患者由于切口的疼痛而使咳嗽、咳痰受到限制，過長時間留置尿管及術(shù)后活動少、臥床時間長，導(dǎo)致手術(shù)后發(fā)生肺部感染的概率增加。腹腔鏡手術(shù)使用器械進(jìn)行操作，手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)較輕，消化系統(tǒng)功能恢復(fù)快。自1992年Kockerling等〔6〕首先進(jìn)行了腹腔鏡下的Miles手術(shù)，此后腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)不斷開展。但直腸癌特別是中低位直腸癌解剖的特殊性及其手術(shù)切除要求的嚴(yán)格性使腹腔鏡手術(shù)相對的更具有挑戰(zhàn)性：一方面是由于低位直腸癌的手術(shù)范圍廣泛、血供及鄰近結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中無法觸摸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況以及易遺漏結(jié)腸同時性(多源)腫瘤等問題。另一方面是術(shù)者需要同時考慮腫瘤的徹底切除及括約肌功能保留等問題。同時還受到腹腔鏡TME技術(shù)要求高、學(xué)習(xí)曲線長等限制。Jamali等〔7〕曾對35位經(jīng)驗(yàn)豐富的結(jié)直腸外科醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，評價12種腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)術(shù)式和各分解步驟的難度，結(jié)果認(rèn)為腹腔鏡TME低位直腸癌前切除術(shù)是最難的術(shù)式之一，末段直腸的游離和吻合是最難的手術(shù)步驟。因此至今為止腹腔鏡直腸癌手術(shù)的安全性仍一直備受人們的關(guān)注。而手助腹腔鏡技術(shù)在一定程定上彌補(bǔ)了這些缺點(diǎn)〔8〕，由于手的輔助使腹腔鏡下的分離、縫合、打結(jié)等精細(xì)操作變得更容易，明顯加快了精細(xì)操作的速度，并有助于徹底的淋巴結(jié)清掃，降低了手術(shù)難度，減少了手術(shù)時間。且輔助手可確定血管的位置，即使術(shù)中出現(xiàn)較大血管出血時可以用手指輕易將出血點(diǎn)控制，然后從容地用超聲刀、鈦夾，甚至縫合或結(jié)扎進(jìn)行有效止血，而不必緊急地中轉(zhuǎn)開腹，從而減少了中轉(zhuǎn)開腹率。另外術(shù)中也可以充分利用藍(lán)碟裝置切口的優(yōu)勢，有時清掃腸系膜根部淋巴結(jié)困難，必要時可以直接從藍(lán)碟裝置切口進(jìn)行開放腸系膜淋巴結(jié)清掃，使手術(shù)方便快捷〔9，10〕。因此相比傳統(tǒng)開腹及全腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，HALS直腸癌根治術(shù)更適合老年患者。

有研究報道與開腹手術(shù)相比，HALS直腸癌根治術(shù)具有出血少、腸功能恢復(fù)快及住院時間短等微創(chuàng)優(yōu)勢，同時可以達(dá)到與開腹同樣的腫瘤根治效果〔11〕。本研究中兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及并發(fā)癥方面無明顯差異，在術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時間方面腹腔鏡組較開腹組具有明顯優(yōu)勢，和上述報道結(jié)果基本一致，且腹腔鏡本身具有放大的作用，有利于術(shù)者掌握手術(shù)入路及增大手術(shù)視野，這樣可以起到保護(hù)輸尿管、周圍血管及盆腔神經(jīng)叢的作用，減少了創(chuàng)傷并降低了并發(fā)癥，因此患者術(shù)后恢復(fù)快。

雖然HALS直腸癌根治手術(shù)有上述諸多優(yōu)點(diǎn)，但是目前關(guān)于其適應(yīng)證選擇和手術(shù)操作過程并沒有形成一個統(tǒng)一的規(guī)范，且因?yàn)閼?yīng)用藍(lán)蝶，費(fèi)用相對比完全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)要高，在一定程度上限制了它的應(yīng)用，因此還需要大樣本、多中心的RCT研究，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和全腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)比較，科學(xué)地評價HALS在直腸癌根治手術(shù)中的價值和意義。

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〔2015-04-09修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

王西墨(1966-)，男，博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事消化外科疾病研究。

曹正濤(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事消化外科疾病研究。

R735.3+7

A

1005-9202(2016)20-5043-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.048

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