周麗萍，耿文霞，江莉英（江蘇省江陰市南閘醫(yī)院超聲科，江蘇 江陰 214405）

超聲診斷腎細(xì)胞癌局部切除術(shù)后腎內(nèi)假性動脈瘤及介入治療1例

周麗萍，耿文霞，江莉英（江蘇省江陰市南閘醫(yī)院超聲科，江蘇 江陰 214405）

癌，腎細(xì)胞；動脈瘤，假性；超聲檢查；放射學(xué)，介入性

病例 女，48歲。2015年2月體檢時超聲檢查發(fā)現(xiàn)左腎中部30mm×30mm低回聲團塊，內(nèi)部回聲不均勻，向腎外突出，CDFI示周邊短線狀彩色血流，RI為0.58，考慮左腎實質(zhì)占位——惡性腫瘤可能。MRI腎臟平掃+增強示左腎中上部28mm×20mm類圓形異常信號影，T2WI呈低信號，邊緣似見更低信號假包膜，T1WI信號與腎髓質(zhì)相仿，反相位未見明顯信號下降，增強后皮髓質(zhì)交界期明顯強化，強化程度與腎實質(zhì)相仿，與腎盂分界清晰，提示左腎占位，考慮惡性腫瘤機會大。尿常規(guī)示紅細(xì)胞計數(shù)56.4個/μL。遂行腹腔鏡左腎部分切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為左腎細(xì)胞癌，嫌色細(xì)胞型。手術(shù)1月后，患者因左腰部疼痛來院檢查，超聲發(fā)現(xiàn)左腎中部55mm× 53mm囊實性團塊（圖1），內(nèi)見36mm×27mm無回聲區(qū)，周邊見實質(zhì)回聲，CDFI示無回聲區(qū)內(nèi)充滿紅藍(lán)色漩渦狀血流信號（圖2），并見一高亮彩色血流束與囊實性團塊相連，脈沖型多普勒（PW）測及瞬時雙向血流頻譜（圖3），診斷“左腎局部切除術(shù)后腎內(nèi)假性動脈瘤”。

2015年4月于外院行“經(jīng)導(dǎo)管左腎動脈造影、栓塞術(shù)”，造影示左腎中部一橢圓形假性動脈瘤，輪廓不規(guī)則，最大直徑25mm，由左腎上葉動脈一分支破裂出血形成，對比劑呈噴射樣流入瘤腔。用波科公司VortXTM-18.3mm×2.5mm規(guī)格微彈簧圈2枚及COOK公司MWCE-18S-4/2-TORNADO規(guī)格微彈簧圈1枚栓塞。造影示出血動脈栓塞滿意，假性動脈瘤消失，手術(shù)順利。術(shù)后12 d來院復(fù)查，超聲檢查示左腎中極53mm×51mm不均質(zhì)混合回聲團塊，邊界尚清，CDFI示其內(nèi)未見明顯血流信號（圖4）。

討論 腎動脈假性動脈瘤 （Renal artery pseudoaneurysm，RAP）臨床較少見，多見于腎創(chuàng)傷、腎活檢術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后。近年來經(jīng)腹腔鏡腎腫瘤微創(chuàng)手術(shù)大規(guī)模開展，RAP是該手術(shù)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為0.4%～2.3%[1-2]，通常發(fā)生于手術(shù)后1～90 d，平均14.9 d[2-3]。RAP最常見的臨床癥狀是血尿、腰背痛和/或貧血，其中87.3%表現(xiàn)為肉眼血尿。文獻報道腹腔鏡下腎部分切除術(shù)后RAP的發(fā)病率高于開放手術(shù)，位于髓質(zhì)內(nèi)的腫瘤出血機會顯著高于位于皮質(zhì)的腫瘤；也有文獻報道中央型腫瘤發(fā)生RAP的機會明顯多于邊緣型[3-4]。大多數(shù)報道發(fā)現(xiàn)RAP主要來源于腎段動脈分支[5]，由于術(shù)中動脈的痙攣及腎門血管的阻斷導(dǎo)致術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)離斷的血管；另一方面，縫線的張力可以形成剪切力，引起局部動脈壁損傷和后期的動脈破裂，從而導(dǎo)致RAP的發(fā)生。

圖1 灰階超聲顯示左腎中部55mm×53mm囊實性團塊 （箭頭）。 圖2 CDFI示病灶內(nèi)紅藍(lán)色漩渦狀血流信號 （箭頭）。 圖3 PW測及雙向血流頻譜。 圖4 栓塞術(shù)后超聲顯示左腎中部53mm×51mm不均質(zhì)混合回聲團塊（箭頭），CDFI示其內(nèi)未見明顯血流信號。

RAP的治療主要是介入治療和手術(shù)治療，介入治療一般通過股動脈將明膠海綿和金屬鋼圈送至出血部位進行超選擇性栓塞，成功率高，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少[5-6]；手術(shù)治療創(chuàng)傷大，因而逐年減少。

腎臟局部切除術(shù)后RAP的診斷主要通過彩色多普勒超聲、CT血管成像（CTA）、MR血管成像（MRA）和腎動脈造影影像學(xué)技術(shù)[2，7]。腎動脈造影是診斷RAP的金標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)確顯示載瘤動脈、瘤囊的形態(tài)及大小，評估病變程度及范圍，并可同時進行栓塞治療。彩色多普勒超聲是患者檢查和隨訪的首選影像學(xué)手段，可首先發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)異?；芈暫彤惓Ｑ餍盘柕牟≡睿⒏鶕?jù)有高速血流與囊實性團塊相通、瘤內(nèi)充滿紅藍(lán)色漩渦狀血流及瞬時雙向動脈頻譜，提示診斷RAP；對于栓塞治療后，彩超可顯示其內(nèi)漩渦狀血流信號及動脈頻譜消失，能夠明確判斷栓塞是否成功。CTA密度分辨力高，能顯示較小的RAP，其多平面重建技術(shù)可多角度顯示瘤囊、載瘤動脈及破口，容積再現(xiàn)可立體顯示瘤囊、載瘤動脈的結(jié)構(gòu)關(guān)系[8]。MRA的優(yōu)勢在于沒有輻射，缺點為空間分辨力不足，對小的載瘤動脈及瘤囊顯示不清，伴有渦流的RAP的瘤囊顯示不完整。

雖然腎動脈造影是診斷RAP的金標(biāo)準(zhǔn)，由于它是有創(chuàng)檢查，臨床主要用于治療。CTA、MRA則費用較昂貴，且CTA有電離輻射，不適合多次重復(fù)檢查。彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)的檢查技術(shù)，對本病的診斷和隨訪有著獨到的優(yōu)勢，不僅能明確診斷RAP，實時顯示其發(fā)生的部位、大小和血流動力學(xué)的改變，還能對動脈栓塞術(shù)是否成功提供重要信息，已成為RAP的首選檢查方法。超聲診斷時需與血腫、囊腫鑒別，結(jié)合病史和病變區(qū)的血流動力學(xué)特征是正確診斷該病的前提。

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Renal artery pseudoaneurysm follow ing partial nephrectom y for renal cancer diagnosed by ultrasound and embolization:report of one case

ZHOU Li-ping,GENG Wen-xia,JIANG Li-ying
(Department of Ultrasound,Nanzha Hospital of Jiangyin,Jiangyin Jiangsu 214405,China)

R737.11；R445.1；R815

B

1008-1062（2016）04-0302-02

2015-06-29

周麗萍（1977-），女，江蘇江陰人，主治醫(yī)師。E-mail：zjzkzl＠163.com

周麗萍，江蘇省江陰市南閘醫(yī)院超聲科，214405。E-mail：zjzkzl＠163.com