宋啟民 程彥昊 張健 費昶

(臨沂市人民醫(yī)院神經外科，山東 臨沂 276000)

·經驗交流·

電生理監(jiān)測在原發(fā)性三叉神經痛顯微手術治療中的應用

宋啟民 程彥昊 張健*費昶*

(臨沂市人民醫(yī)院神經外科，山東 臨沂 276000)

顯微血管減壓術; 原發(fā)性三叉神經痛; 術中定位

三叉神經痛是一種常見的疼痛綜合征，目前認為顯微血管減壓術(microvascular decompression,MVD)為最為有效的治療方法。以往術中對責任血管壓迫位置的判斷單靠醫(yī)師的主觀經驗。2013年4月至2013年11月我們應用術中電生理術中定位技術，指導治療20例患者的手術治療，對不同程度的血管壓迫患者采用不同的處理方法，效果滿意，現匯報如下。

一、對象與方法

1.一般資料及臨床表現：男性8例，女性12例，年齡36～75歲，平均57.7歲，左側8例，右側12例，病程3個月至29年，平均6.7年。發(fā)作部位：一支3例，二支4例，三支3例，一二支3例，二三支6例，一二三支1例。

2.影像學檢查：本組所有病例術前行磁共振三叉神經微血管成像證實存在不同程度的血管壓迫。

3.手術方法：耳后發(fā)際內手術切口，骨窗直徑2～3 cm。對于有明顯血管壓迫有壓痕的患者，單純對三叉神經根部進行微血管減壓術，術中應用電生理定位后找到責任血管，采用聚四氯乙烯棉片隔離。有血管壓迫神經無壓痕的患者術中通過三叉神經復合神經動作電位定位后行微血管減壓術同時探查三叉神經顱內段，將三叉神經根從離開腦橋端至Meckel囊行全程探查。

4.電生理監(jiān)測：記錄皮下針電極直接插到眶上孔、眶下孔、頦孔，參考電極插在周圍大約5 mm的地方，頰部接地，術中沿三叉神經根逆向刺激，沿著神經根周圍刺激6個位點，注意不損傷神經及其周圍的血管。刺激參數：刺激強度0.5～1.5 v，刺激間期0.1 ms，刺激頻率10 Hz。記錄參數：帶通濾波范圍10～3 000 Hz，顯示靈敏度2 uv/div，時間基線1 ms/div，信號分析時間10 ms。平均化處理300個反應獲得復合神經動作電位(圖1,2)。

5.血管和神經根的關系分級[1]：Ⅰ 級：血管和神經有局部接觸，神經沒有移位或壓痕；Ⅱ 級：血管和神經局部明顯接觸，神經有輕度的扭曲移位，無壓痕；Ⅲ級:責任血管和神經局部有明顯的接觸并粘連，壓痕不明顯；Ⅳ 級：神經根有明顯的粘連、移位和壓痕；Ⅴ級：神經根具有明顯的萎縮、粘連和壓痕。

6.術后療效評估方法[1]：Ⅰ 級：疼痛消失；Ⅱ級：偶爾疼痛，無需藥物控制；Ⅲ級：經常性的疼痛，藥物可以控制；Ⅳ級：經常性的疼痛，藥物不能控制；Ⅴ級：劇烈疼痛無緩解。

圖1 術中電生理術中定位圖像
A:刺激前基線;B:刺激三叉神經根部壓痕處可見第一支反應(箭頭所指)

圖2 術中所見責任血管及三叉神經根部壓痕
A:減壓前(長箭頭所指為三叉神經，短箭頭所指為責任血管);B:術中在三叉神經根部見血管壓痕(箭頭所指)

二、結果

12例患者血管和神經根的關系在Ⅲ～Ⅴ級為有壓痕組，行單純微血管減壓術，術后隨訪約12月疼痛癥狀完全消失Ⅰ級11例，明顯好轉Ⅱ級1例，治愈率91.7%；8例患者血管和神經根的關系在Ⅰ～Ⅱ級為無壓痕組，行微血管減壓術，同時探查三叉神經根腦池段，術后隨訪約12月疼痛癥狀完全消失Ⅰ級7例，明顯好轉Ⅱ級1例，治愈率87.5%。所有患者無手術死亡或嚴重并發(fā)癥。

三、討論

1.三叉神經痛的病因：學者普遍認為血管壓迫三叉神經根部是原發(fā)性三叉神經痛的主要病因，血管壓迫致三叉神經痛的主要病理變化是三叉神經出腦干段的脫髓鞘病變。本組12例患者血管和神經根的關系密切，術中見神經明顯受壓變形甚至變細，支持血管壓迫學說。

2.三叉神經痛的手術治療：對于保守治療無效或不能耐受藥物副作用的原發(fā)性三叉神經痛患者，MVD是首選的治療方法。MVD即可有效去除疼痛癥狀，又可完好保留神經功能[2,3]。術中電生理定位技術可以為術者提供較為客觀的依據。

1宋啟民,戴超,程彥昊,等. 血管壓痕對微血管減壓治療原發(fā)性三叉神經痛近期效果的影響 [J]. 中華神經醫(yī)學雜志,2015,14(3):287-291.

2Hodaie M,Coello AF. Advances in the management of trigeminal neuralgia [J]. J Neurosurg Sci,2013,57(1):13-21.

3權俊杰,屈建強,周樂,等. 微血管減壓術治療原發(fā)性三叉神經痛84例分析 [J]. 中華神經外科疾病研究雜志,2014,13(5):423-425.

1671-2897(2016)15-546-02

R 651

B

山東醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃青年基金資助項目(2011QW008)；山東醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃面上項目資助項目(2015WS0375)

宋啟民，主治醫(yī)師，E-mail:songqimin-123@163.com

*通訊作者：費昶，主任醫(yī)師，E-mail:songqimin-123@163.com；張健，主任醫(yī)師，E-mail:songqimin-123@163.com

2015-10-29；

2016-01-15)