楊松 何裕超 付憲華 周晶 陶雅麗 李國彬

(1宿遷市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 宿遷 223800;青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院:2監(jiān)護(hù)室;3神經(jīng)外科，山東 青島 266100)

·短篇論著·

椎-基底小型夾層動(dòng)脈瘤單純支架治療探討

楊松1何裕超1付憲華1周晶1陶雅麗2李國彬3

(1宿遷市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 宿遷 223800;青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院:2監(jiān)護(hù)室;3神經(jīng)外科，山東 青島 266100)

目的探討單純支架植入治療小型椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的可行性及優(yōu)越性。方法對(duì)采取單純支架植入治療小型椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈的16例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果16例患者臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)。術(shù)后造影：所有支架位置準(zhǔn)確，在夾層動(dòng)脈瘤段釋放到位；16例病例均明顯造影劑滯留。16例患者術(shù)后7 d內(nèi)均出院，并進(jìn)行隨訪3～18個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為13個(gè)月。影像學(xué)隨訪：16例患者均治愈，夾層動(dòng)脈瘤未顯影，動(dòng)脈支架安放段均通暢，未出現(xiàn)血栓或出血以及后循環(huán)供血障礙等并發(fā)癥。結(jié)論單純支架植入的方法治療椎-基底動(dòng)脈瘤，從支架植入前后影像對(duì)比，以及術(shù)后臨床癥狀、造影的隨訪資料分析，單純支架植入是治療椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的安全、有效的方法。

椎-基底動(dòng)脈; 夾層動(dòng)脈瘤; 單純支架

隨著現(xiàn)代DSA技術(shù)的快速發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)現(xiàn)率逐漸增高，也成為腦梗死和蛛網(wǎng)膜下腔出血(suharachnoid hemorrhage,SAH)的主要原因。動(dòng)脈夾層是指動(dòng)脈血管壁的病理性夾層累及動(dòng)脈的內(nèi)膜、形成內(nèi)膜下血腫并擴(kuò)張到內(nèi)膜和中膜之間[1]。顱內(nèi)發(fā)生此類病變則為顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤[1]，近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)不少對(duì)顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤的病例報(bào)道。相對(duì)于顱內(nèi)其他部位的囊性動(dòng)脈瘤，椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)生率極低，而其致殘致死率極高。目前對(duì)于椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療主要有：①單純彈簧圈栓塞；②載瘤動(dòng)脈的單純彈簧圈閉塞；③支架輔助彈簧圈栓塞；④單純支架置入。吳中學(xué)及趙文元等[2,3]建議椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤首選支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)。作者總結(jié)我院單純支架治療小型椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈十六例，探討單純支架植入在小型椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療中的可行性及優(yōu)越性。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：收集2012年5月至2014年5月之間收治的采取單純支架植入治療小型椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈的16例患者臨床資料，男10例，女6例；年齡31～55歲，平均47.5歲。

2.臨床表現(xiàn)：16例患者均因突發(fā)頭痛入院，表現(xiàn)為急性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)。

3.影像學(xué)檢查：16例椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈均行CT及DSA檢查，CT示SAH及顱內(nèi)小血腫，DSA示椎-基底動(dòng)脈不規(guī)則管腔及梭形擴(kuò)張，靜脈期滯留造影劑。

4.介入治療：對(duì)16例椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈發(fā)病48 h內(nèi)均采用seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，行三維腦血管造影(3D-digital subtraction angiography,3D-DSA)造影術(shù)，明確診斷以及判定夾層動(dòng)脈瘤假腔不大，夾層動(dòng)脈瘤直徑lt;4 mm，置入合適導(dǎo)管鞘在路圖的指導(dǎo)下，選用Enterprise自膨式支架(美國強(qiáng)生公司)重疊植入，16例患者共植入Enterprise支架36枚，其中植入3枚支架患者4例，植入2枚支架患者12例。術(shù)后造影：所有支架位置準(zhǔn)確，在夾層動(dòng)脈瘤段釋放到位；其中4例夾層動(dòng)脈瘤閉塞，其余12例動(dòng)脈瘤未閉塞，但造影劑明顯滯留。16例患者術(shù)后7 d內(nèi)均出院。術(shù)后半年至一年內(nèi)行3D-DSA復(fù)查夾層動(dòng)脈瘤及支架情況。

二、結(jié)果

本組患者進(jìn)行隨訪3～18個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為13個(gè)月。影像學(xué)檢查：16例患者均治愈，夾層動(dòng)脈瘤未顯影，動(dòng)脈支架安放段均通暢，未出現(xiàn)血栓或出血以及后循環(huán)供血障礙等并發(fā)癥(圖1,2)。

圖1 患者術(shù)前以及術(shù)后DSA影像
A:術(shù)前DSA示右椎夾層動(dòng)脈瘤(箭頭)；B：單純支架置入術(shù)后DSA示動(dòng)脈瘤縮小(箭頭)

圖2 患者術(shù)前以及術(shù)后3D-DSA影像
A:支架置入后3D-DSA示夾層動(dòng)脈瘤縮小(箭頭);B;支架置入后一年3D-DSA示動(dòng)脈瘤閉塞(箭頭)

三、討論

顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤的成因現(xiàn)暫時(shí)還不明確，最常見的臨床表現(xiàn)：①無明顯癥狀者，約占55%～60%；②腦梗死及缺血癥狀，約占23%～43%[4]；③占位效應(yīng)，因瘤腔較大引起的癥狀；④蛛網(wǎng)膜下腔出血，死亡率較高，約占80%[5]。到目前為止，DSA依舊是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，串珠征是比較常見而可靠的證據(jù)。而其治療方法現(xiàn)在一般分為：手術(shù)及血管內(nèi)治療。單純支架置入術(shù)的主要機(jī)理是對(duì)載瘤動(dòng)脈重新塑性，血管內(nèi)膜在支架表面生長，并利用支架網(wǎng)眼使瘤腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，血液沿支架網(wǎng)眼分散而減少了對(duì)夾層動(dòng)脈瘤壁沖擊性剪切力，使瘤內(nèi)血流減緩或停滯并改變方向，瘤腔內(nèi)逐漸形成血栓并閉塞動(dòng)脈瘤，同時(shí)支架對(duì)載瘤動(dòng)脈具有支撐作用，可使夾層動(dòng)脈瘤閉合。單純支架治療椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤需要考慮以下幾點(diǎn)：①支架具有一定的支撐力;②支架有足夠大的直徑和長度;③支架具有盡量密的網(wǎng)孔。

本組患者采用單純支架植入的方法治療椎-基底動(dòng)脈瘤，從支架植入前后影像對(duì)比，以及術(shù)后臨床癥狀、造影的隨訪資料分析，單純支架植入是治療椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的安全、有效的方法。由于該病發(fā)病率較低，本文病例數(shù)目較少，考慮到夾層動(dòng)脈瘤發(fā)生的位置、術(shù)后可能的并發(fā)癥、以及載瘤動(dòng)脈的分支，可能有的側(cè)枝循環(huán)等因素，對(duì)于本病的血管內(nèi)治療還有待進(jìn)一步研究。

1馬廉亭. 顱內(nèi)動(dòng)脈夾層與夾層動(dòng)脈瘤的診斷與治療 [J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(10):577-578.

2吳中學(xué),劉愛華,李佑祥,等. 支架技術(shù)在椎動(dòng)脈梭形及夾層動(dòng)脈瘤的應(yīng)用 [J]. 介入放射學(xué)雜志,2004,S1:18-20.

3趙文元,劉建民,許奕,等. 顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的介入治療 [J]. 介入放射學(xué)雜志,2003,12(3):173-175.

4Hosoya T,Adachi M,Yamaguchi K,et al. Clinical and neuroradiological features of intracranial vertebrobasilar artery dissection [J]. Stroke,1999,30(5):1083-1090.

5楊銘. 顱內(nèi)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 [J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志,2013,18(8):505-508.

Stentimplantationinsmallvertebrobasilararterydissectinganeurysm

YANGSong1,HEYuchao1,FUXianhua1,ZHOUJing1,TAOYali2,LIGuobin3

1DepartmentofNeurosurgery,FirstPeople'sHospitalofSuqian,Suqian223800;2DepartmentofIntensiveCareUnit;3DepartmentofNeurosurgery,AffiliatedHospitalofMedicalCollegeQingdaoUniversity,Qingdao266100,China

ObjectiveThe feasibility and advantages of using the sole stenting implantation technique in the treatment of dissecting aneurysm of the small vertebrobasilar artery were discussed.MethodsThe clinical data of 16 cases of dissecting aneurysm of the small vertebrobasilar artery which were treated by the sole stenting implantation technique were reviewed retrospectively.ResultsThe clinical symptoms of all 16 cases had been relieved. The post-operative angiography showed the stents had been precisely delivered and deployed in the dissecting aneurysm segment and the filling of contrast had been delayed significantly in all 16 cases. All patients in 16 cases had been discharged within 7 days,and were followed up with a range from 3 to 18 months (average 13 months). The radiography follow-up indicated that the outcomes of all patients in 16 cases were cured. All the dissecting aneurysm did not develop with the contrast. The blood flow of the dissecting aneurysm segment where the stent had been implanted was sufficient and no post-operative complications such as thrombosis,hemorrhage or disturbance of blood supply of the posterior part of the Willis circle had been observed.ConclusionBased on the analysis of the post-operative radiography study,the improvements of clinical symptoms and the radiography follow-up study,the sole stenting implantation technique is proven to be safe and effective in the treatment of dissecting aneurysm of the vertebrobasilar artery.

Vertebrobasilar artery; Dissecting aneurysm; Sole stenting

1671-2897(2016)15-531-02

R 605

A

楊松，副主任醫(yī)師，E-mail:7260092@qq.com

*通訊作者：李國彬，副主任醫(yī)師， E-mail:13953205253@163.com

2015-08-09；

2015-10-20)