倫鵬 胥建 吳澤玉 趙彥 竇以河

(青島大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 青島 266071)

·腦血管疾病研究·

經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路夾閉前循環(huán)動脈瘤

倫鵬 胥建 吳澤玉 趙彥 竇以河*

(青島大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 青島 266071)

目的探討經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路夾閉前循環(huán)動脈瘤的治療效果。方法收集2012年10月至2015年7月于我科行經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路夾閉前循環(huán)動脈瘤的61例患者，其中Hunt-Hess分級Ⅰ級23例，Ⅱ級21例，Ⅲ級14例；大腦中動脈瘤9例，后交通動脈瘤14例，前交通動脈瘤30例，多發(fā)動脈瘤8例。一期完全夾閉動脈瘤60例，二期夾閉對側(cè)大腦中動脈瘤1例。結果手術效果良好，術后疤痕小，切口相關并發(fā)癥少。經(jīng)該術式夾閉71個前循環(huán)動脈瘤，包括8例多發(fā)動脈瘤患者。隨訪有98.3%的患者恢復良好，輕殘1例。結論經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路是夾閉前循環(huán)動脈瘤的微創(chuàng)、安全有效的入路，術前謹慎選擇患者及充分手術經(jīng)驗和操作技巧是手術成功的保證。

眶上開顱; 鎖孔入路; 動脈瘤

夾閉前循環(huán)動脈瘤有多種手術入路可以選擇，包括經(jīng)額下、翼點入路等。入路選擇均需遵循安全且能給手術者提供充分暴露及手術操作空間的原則。隨著手術條件進步，夾閉動脈瘤已不再是手術的唯一要求。手術中如何減少對周邊組織如皮膚、顱骨、硬膜，特別是腦組織的損傷是目前對神經(jīng)外科醫(yī)生的新要求。我們自2012年10月至2015年7月采取了經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路夾閉前循環(huán)動脈瘤，取得了良好的效果，特匯報如下。

對象與方法

一、一般資料

共61例患者71個前循環(huán)動脈瘤，經(jīng)62次手術夾閉。其中男30例，女31例；年齡21～77歲，平均54.7歲。

二、臨床表現(xiàn)

3例未破裂動脈瘤患者為查體發(fā)現(xiàn)，其余患者均以突發(fā)劇烈頭痛診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血入院?；颊咝g前臨床表現(xiàn)按照Hunt-Hess分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級21例，Ⅲ級14例。其中大腦中動脈瘤9例，后交通動脈瘤14例，前交通動脈瘤30例，多發(fā)動脈瘤8例。

三、影像學檢查

56例患者經(jīng)顱腦CTA(西門子256排CT)檢查確診為顱內(nèi)動脈瘤，5例經(jīng)全腦DSA檢查證實為顱內(nèi)動脈瘤。術后所有患者均常規(guī)行顱腦CTA復查。

四、手術治療

取平臥位，前交通動脈瘤患者優(yōu)先選擇A2平面開放側(cè)入路，即選擇A2靠后的一側(cè)為手術入路側(cè)；多發(fā)動脈患者選擇責任動脈瘤側(cè)入路，大腦中動脈瘤及后交通動脈瘤患者均選擇患側(cè)入路。頭向?qū)?cè)偏10°～15°，CT顯示腦腫脹明顯者腰椎置管備用，標識手術側(cè)沿眉毛走形約4 cm的切口，內(nèi)側(cè)不能超過眶上孔或眶上切跡。切開皮膚及部分顳肌，向后牽拉，暴露關鍵孔并鉆孔，剝離硬膜后，銑刀銑下一以前顱底為基底的“D”形骨瓣，約2 cm×3 cm大小，基底盡量靠近前顱底，不足處以磨鉆磨平。如額竇打開，需用骨蠟嚴密封填。打開腰椎引流管釋放部分腦脊液，瓣狀打開硬膜，翻向顱底側(cè)懸吊，顯微鏡下牽拉額底探查，如腦腫脹仍明顯，可行骨窗內(nèi)額角穿刺外引流進一步釋放腦脊液，方法為：選擇額骨角突上方2 cm為穿刺點，平行于額底與眉間矢狀面成45°左右穿刺，深度約5 cm。直接探查頸動脈池及視交叉池，打開蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液，阻斷載瘤動脈后找到動脈瘤進行夾閉。如動脈瘤暴露困難或夾閉后有損傷周圍血管可能，需神經(jīng)內(nèi)鏡下輔助夾閉或確認夾閉完全且未損傷周圍血管。嚴密縫合硬腦膜，以2枚顱骨鎖固定骨瓣，2～0可吸收縫線縫合顳肌、皮下組織，4～0無創(chuàng)線皮內(nèi)縫合切口。

圖1 術后疤痕小，不影響美觀
Fig 1 Post-operative scar is small and does not affect the appearance

圖2 術前CTA示雙側(cè)大腦中分叉處動脈瘤
Fig 2 Pre-operative CTA showed bilateral cerebral bifurcation aneurysms

圖3 術后骨窗位置及大小，雙側(cè)大腦中動脈分叉處動脈瘤完全夾閉
Fig 3 Post-operative bone window position and size and bilateral middle cerebral artery bifurcation aneurysms were clipped completely

圖4 術前CTA示雙側(cè)脈絡膜前動脈瘤
Fig 4 Pre-operative CTA showed bilateral anterior choroidal artery aneurysms

圖5 術后CTA示雙側(cè)脈絡膜前動脈瘤完全夾閉
Fig 5 Post-operative CTA showed bilateral choroidal artery aneurysm was clipped completely

圖6 術前CTA示右側(cè)后交通及大腦中分叉處巨大動脈瘤
Fig 6 Pre-operative CTA showed right middle cerebral bifurcation giant aneurysm

圖7 術后CTA示1枚動脈瘤夾完全夾閉后交通動脈瘤，2枚動脈瘤夾完全夾閉大腦中分叉處巨大動脈瘤
Fig 7 Post-operative CTA showed one posterior communicating artery aneurysm was clipped fully and two giant aneurysms of middle cerebral artery were clipped completely

圖8 術前CTA示右側(cè)脈絡膜前、左側(cè)眼動脈段及前交通動脈瘤
Fig 8 Pre-operative CTA showed right anterior choroidal artery,left ophthalmic artery and anterior communicating artery aneurysms

A2open plane was right and selected the right side to approach.

圖9 術后CTA示動脈瘤完全夾閉及骨窗大小及位置
Fig 9 Post-operative CTA showed bone window position and size and the aneurysms were clipped completely

多發(fā)動脈瘤包括：雙側(cè)大腦中動脈瘤1例(圖2,3)；雙側(cè)脈絡膜前動脈瘤1例(圖4,5)；右側(cè)后交通及大腦中巨大動脈瘤1例(圖6,7)；左側(cè)大腦中及后交通動脈瘤1例；左側(cè)后交通及脈絡膜前動脈瘤1例；雙側(cè)后交通及右側(cè)大腦中動脈瘤1例；右側(cè)脈絡膜前、左側(cè)眼動脈段及前交通動脈瘤1例(圖8,9)；左側(cè)脈絡膜前及頸內(nèi)動脈分叉處動脈瘤1例。8例多發(fā)動脈瘤均以蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，術前根據(jù)CT顯示血液凝聚位置及動脈瘤指向、動脈瘤是否規(guī)則判斷責任動脈瘤[1]再根據(jù)責任動脈瘤選擇手術側(cè)別。術中先暴露責任動脈瘤載瘤動脈以備控制，再根據(jù)多發(fā)動脈瘤位置確定夾閉順序。盡量避免第1個夾閉的動脈瘤夾影響第2個動脈瘤的夾閉操作，除非暴露過程中發(fā)生動脈瘤破裂，則優(yōu)先夾閉破裂動脈瘤。對于對側(cè)動脈瘤可試行探查暴露，如能充分暴露則盡量一次性夾閉。如出現(xiàn)暴露不清，夾閉操作困難時不可強行夾閉，可擇期對側(cè)手術治療。本組病例中有1例對側(cè)大腦中動脈瘤術中夾閉困難放棄一次性夾閉，改為擇期對側(cè)眶上鎖孔入路夾閉。

所有動脈瘤患者于發(fā)病后6 h至11 d(平均1.6 d)經(jīng)手術夾閉，術后24 h內(nèi)復查CTA明確手術情況。動脈瘤直徑自2～16 mm，術前腰椎置管6例，術中穿刺側(cè)腦室額角者12例，需神經(jīng)內(nèi)鏡輔助夾閉或夾閉后觀察者20例，術中動脈瘤破裂者12例。術后切口皮下積液2例，經(jīng)腰椎置管及局部加壓包扎后均消失，術后眼瞼上抬困難者2例，考慮為術中雙極電凝灼燒刺激面神經(jīng)額支所致，3個月后術后隨訪均有改善。8例多發(fā)動脈瘤患者均恢復良好，共夾閉18個動脈瘤。

結 果

61例患者共71枚動脈瘤，在手術中均能顯露動脈瘤、載瘤動脈及周圍的走行血管，無誤夾閉、無載瘤動脈狹窄及夾閉不全情況發(fā)生。術后均行顱腦CTA復查，顯示動脈瘤消失，載瘤動脈通暢。所有患者出院后均進行隨訪，隨訪時間為4～43個月，無再出血的發(fā)生，按GOS評分，恢復良好60例，占98.3%；輕殘1例。

討 論

傳統(tǒng)經(jīng)典的前循環(huán)動脈瘤手術方式如翼點入路、額下入路對部分患者有過度暴露的風險。盡管許多術者采用大皮瓣小骨窗的方式，仍存在部分不必要的腦組織長時間暴露而增加感染風險的可能。而且患者容易出現(xiàn)因術側(cè)顳肌萎縮造成的容貌影響，重者可出現(xiàn)張口受限及咀嚼時疼痛癥狀。我們使用經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路是基于微創(chuàng)的目的，該術式不增加感染風險[2～6]，同時也因為經(jīng)此入路可以滿足多數(shù)前循環(huán)動脈瘤，甚至復雜動脈瘤暴露和手術夾閉的要求[7,8]。

許多作者均認為眶上鎖孔入路是夾閉前循環(huán)動脈瘤的有效入路[3～6]。有尸解研究表明，隨著距離鎖孔的深度增加，手術視野會擴大，可清楚的看到對側(cè)的鞍旁結構。在此研究中，作者將眶上鎖孔入路與翼點和更大的傳統(tǒng)眶上入路進行了比較。他們發(fā)現(xiàn)，各入路間暴露的范圍差距小于10 mm，對鞍旁區(qū)域暴露沒有區(qū)別[9]。

鎖孔手術需小心的選擇患者[10]，盡量選擇術前Hunt-Hess分級I～II級患者，手術前腰椎置管結合甘露醇降壓是緩解腦水腫，松解腦組織以減少術中牽拉的有效方式。術前需對患者影像資料進行詳細評估，對腦腫脹明顯、蛛網(wǎng)膜出血量較多患者進行術前腰椎置管，能很好的降低顱內(nèi)壓，以利于手術的暴露。但對于術前腦積水明顯者不建議腰椎置管，如顱內(nèi)壓力高可行側(cè)腦室額角穿刺。對于術中才發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓力高者，不要勉強牽拉腦組織，也應術中行側(cè)腦室額角穿刺。手術過程中各個位置前循環(huán)動脈瘤只要通過顯微鏡多角度的調(diào)節(jié)視角、手術床適當調(diào)節(jié)至合適體位后，均能獲得充分的顯露及操作空間。對于復雜動脈瘤或多發(fā)動脈瘤，夾閉前和夾閉后可使用神經(jīng)內(nèi)鏡進行輔助[11]。以我們的經(jīng)驗，神經(jīng)內(nèi)鏡并不是必需的，因為神經(jīng)內(nèi)鏡對此手術的主要幫助是提供更好的照明，但內(nèi)鏡的鏡頭會對鎖孔內(nèi)的顯微操作造成干擾，只要能夠充分的利用顯微鏡進行多角度的調(diào)整，絕大多數(shù)手術僅依靠手術顯微鏡就能安全、有效地完成。但這需要顯微鏡能夠從各個角度觀察手術區(qū)，術中需正確擺放器械盤，以減少對顯微鏡的干擾。

眶上鎖孔入路由于操作空間有限，術中發(fā)生動脈瘤破裂時常難以處理，需要在分離動脈瘤前先暴露近端血管，以臨時阻斷夾阻斷后再分離動脈瘤，阻斷時間控制在15 min之內(nèi)。此時如發(fā)生動脈瘤破裂，由于壓力已低，吸引器多能控制出血，完成夾閉。如吸引器不能控制，可先以1枚動脈瘤夾臨時夾閉破口處，再充分分離瘤頸后完全夾閉動脈瘤，并撤掉先前的瘤夾。我們術中發(fā)生12例動脈瘤破裂情況，均以此方法完成夾閉。

對于多發(fā)前循環(huán)動脈瘤，有作者指出鎖孔入路不適合多發(fā)動脈瘤[12]，我們成功完成了18個動脈瘤的夾閉，包括單一鎖孔眉弓入路夾閉雙側(cè)大腦中動脈分叉處動脈瘤(圖2,3)。我們的經(jīng)驗是，如果能在一次手術中全部夾閉則盡量嘗試全部夾閉，如遇到暴露及夾閉操作困難、腦腫脹明顯等問題，則可選擇二次手術。多發(fā)動脈瘤處理的原則為：盡量自責任動脈瘤側(cè)入路，先處理責任動脈瘤，夾閉責任動脈瘤后再進行進一步探查，通常隨著探查深度的增加，不會對手術操作造成影響，反而會增加操作的自由度。所以單一鎖孔眉弓入路夾閉多發(fā)動脈瘤是有效和可行的。但該入路畢竟操作范圍較傳統(tǒng)入路有一定限制，在動脈瘤夾選擇及操作過程中，我們認為內(nèi)撐式動脈瘤夾(Peter Lazic)在此手術中具有阻擋視野范圍小，操作角度靈活等優(yōu)勢，更適合該術式。

眶上鎖孔入路并不能替代翼點入路作為標準入路，該入路有一定局限[7]。術前CT檢查有顱內(nèi)血腫者，A2及其遠端的動脈瘤患者不適合該入路，每一個患者都需要謹慎評估近端阻斷的可能性，動脈瘤指向影響，動脈瘤夾安置的可能性。盡量選擇Hunt-Hess分級I～II級患者或未破裂動脈瘤患者，對于III～IV級患者應使用擴大翼點入路以備去骨瓣減壓。對于術中遇見的如動脈瘤頸受到載瘤動脈遮擋，或后交通動脈段動脈瘤瘤頸暴露不佳等情況，應充分松解蛛網(wǎng)膜，適當旋轉(zhuǎn)載瘤動脈或借助內(nèi)鏡觀察后進行夾閉，切忌盲目夾閉動脈瘤。

1秦尚振,馬廉亭,龔杰,等. 顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的診治 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(9):872-874.

2Reisch R,Perneczky A. Ten-year experience with the supraorbital subfrontal approach through an eyebrow skin incision [J]. Neurosurgery,2005,57 (4 Suppl):242-253.

3Perneczky A. Planning strategies for the suprasellar region:Philosophy of approaches [J]. Neurosurgeons,1992,11:343-348.

4Reisch R,Perneczky A,Filippi R. Surgical technique of the supraorbital key-hole craniotomy [J]. Surg Neurol,2003,59(3):223-227.

5Dare AO,Landi MK,Lopes DK,et al. Eyebrow incision for combined orbital osteotomy and supraorbital minicraniotomy:application to aneurysms of the anterior circulation:technical note [J]. J Neurosurg,2001,95(4):714-718.

6Cheng CM,Noguchi A,Dogan A,et al. Quantitative verification of the keyhole concept:a comparison of area of exposure in the parasellar region via supraorbital keyhole,frontotemporal pterional,and supraorbital approaches [J]. J Neurosurg,2013,118(2):264-269.

7王輝,李文勝,蔡梅欽,等. 經(jīng)眉鎖孔入路顯微手術治療前交通動脈瘤 [J]. 中華外科雜志,2012,50(5):477-478.

8蘭青,陳堅,錢志遠,等. 鎖孔入路微創(chuàng)手術治療顱內(nèi)復雜動脈瘤 [J]. 中華醫(yī)學雜志,2007,87(13):872-876.

9Reisch R,Stadie A,Kockro RA,et al. The keyhole concept in neurosurgery [J]. World Neurosurg,2013,79(2 Suppl):S17. e9-13.

10Nathal E,Gomez-Amador JL. Anatomic and surgical basis of the sphenoid ridge keyhole approach for cerebral aneurysms [J]. Neurosurgery,2005,56 (1 Suppl) :178-185.

11竇以河,胥建,王衍剛,等. 眶上鎖孔神經(jīng)內(nèi)鏡下前循環(huán)動脈瘤夾閉手術 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2013,12(6):498-500.

12劉榮耀,王健,位振清,等. 經(jīng)眉弓眶上入路手術治療顱內(nèi)動脈瘤 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志,2009,25(11):1000-1002.

Clippingofanteriorcirculationaneurysmsbysupraorbitalkeyholethroughaneyebrowincision

LUNPeng,XUJian,WUZeyu,ZHAOYan,DOUYihe

DepartmentofNeurosurgery,TheAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao266071,China

ObjectiveThe effect of the supraorbital keyhole craniotomy through an eyebrow incision for anterior circulation aneurysms was discussed.MethodsFrom October 2012 to July 2015,61 patients with anterior circulation aneurysms were operated on via supraorbital keyhole craniotomy through an eyebrow incision,including 9 middle cerebral artery aneurysms,14 posterior communicating artery aneurysms,30 anterior communicating artery aneurysms,and 8 multiple intracranial aneurysms. According to Hunt-Hess grades,23 were Grade Ⅰ,21 were Grade Ⅱ,and 44 were Grade Ⅲ. One-stage surgeries were performed in 60 patients,two-stage operations were performed in 1 case in order to clip a middle cerebral artery aneurysm in the other side.ResultsThere was a good surgical result with less approach-related complications. A total of 71 anterior circulation aneurysms were clipped successfully,including 8 cases of multiple aneurysms. During the follow-up,98.3% cases got good recovery and 1 case of mild disability.ConclusionSupraorbital keyhole craniotomy through an eyebrow incision is a minimal invasive and safe approach for selected anterior circulation aneurysms based on good microsurgical experience and skills.

Supraorbital craniotomy; Keyhole approach; Aneurysms

1671-2897(2016)15-497-04

R 651

A

倫鵬，主治醫(yī)師，E-mail:sjwklun@163.com

*通訊作者：竇以河，主任醫(yī)師，E-mail：peterdouyihe@163.com

2016-04-10；

2016-06-20)