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        控制醫(yī)療費用不合理增長的醫(yī)保激勵約束機制研究
        ——以杭州市為例

        2016-11-26 10:20:43
        決策與信息 2016年26期
        關(guān)鍵詞:總費用總額杭州市

        翟 榮

        浙江中醫(yī)藥大學(xué)濱江學(xué)院 浙江杭州 310053

        控制醫(yī)療費用不合理增長的醫(yī)保激勵約束機制研究
        ——以杭州市為例

        翟 榮

        浙江中醫(yī)藥大學(xué)濱江學(xué)院 浙江杭州 310053

        據(jù)統(tǒng)計,2015年我國的衛(wèi)生總費用為40587.7億元,比2014年上漲14.7%。衛(wèi)生總費用的增加不僅給衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展造成極大的障礙,更是滯后了國家經(jīng)濟的發(fā)展。一直以來,為了控制醫(yī)療費用的不合理增長,我國進行積極的探索,采取過一系列措施,其中被認為比較行之有效的就是進行醫(yī)保支付方式改革。科學(xué)合理的支付方式不僅能控制醫(yī)療費用的增長,還能在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為等各方面發(fā)揮重要作用。經(jīng)實踐證明,各種支付方式各有利弊,單一的支付方式難以滿足現(xiàn)實的需求,應(yīng)該采用先付與后付相結(jié)合的混合式支付方式,充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式的激勵約束作用,鼓勵醫(yī)保主體在醫(yī)療過程中各司其職的同時也約束其行為,爭取為病患提供低價格、高質(zhì)量的服務(wù)。

        醫(yī)療費用;醫(yī)保支付方式;激勵約束機制

        一、引言

        衛(wèi)生總費用是指在一定時期內(nèi)(通常是一年),一個國家或地區(qū)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所消耗的全部資金總額。2016年7月20日,國家衛(wèi)生計生委公布的《2015年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示,2015年全國衛(wèi)生總費用預(yù)計達40587.7億元,占GDP百分比為6.0%。而2014年的衛(wèi)生總費用為35378.9億元,占GDP百分比為5.56%??梢?,我國的衛(wèi)生總費用正在逐年增加,如何有效的控制衛(wèi)生總費用的不合理增長對我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展來說是一個巨大的挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險是為補償疾病給患者帶來的醫(yī)療費用的,但是在提供醫(yī)療服務(wù)以及進行醫(yī)保費用支付的時候,往往會發(fā)生很多投機取巧的行為,如醫(yī)生誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療,或者患者與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)合騙取醫(yī)?;穑@些都助長了醫(yī)療費用的快速增長,因此我國迫切地需要建立有效的控費機制。

        實踐證明,合理的醫(yī)保支付方式,能夠抑制醫(yī)療費用的增長,以及約束就醫(yī)過程中各種不合法的行為。杭州市在醫(yī)保支付方式改革方面也進行了一些探索,杭州市建立醫(yī)療保險制度之初,一直采用按項目付費的方式,但是這種付費方式無法抑制快速增長的醫(yī)療費用。后來又根據(jù)實際需要對支付方式進行改革,對某些科室或病種實行單病種付費支付方式。到2009年,杭州市響應(yīng)國務(wù)院的號召,實行“兩定”總額預(yù)算制,即在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店實行總額預(yù)算管理。目前是實行以預(yù)算管理為基礎(chǔ),多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合型付費方式,在控制了醫(yī)療費用的同時也提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量??傊贾菔嗅t(yī)保支付改革的提升空間還有很多,應(yīng)該更加積極主動地去探究。

        二、對象與方法

        (一)研究對象。研究杭州市醫(yī)保支付方式的現(xiàn)狀以及各種支付方式的特點和利弊。

        (二)研究內(nèi)容。主要研究通過健全醫(yī)療保險制度、改革醫(yī)保支付方式,來約束不合理增長的醫(yī)療費用,以及激勵醫(yī)生合理醫(yī)療行為的形成。

        (三)研究方法。采用定量與定性研究相結(jié)合的方法,通過網(wǎng)絡(luò)檢索、查閱文獻報刊等方式,了解現(xiàn)存的研究成果并對如何控制醫(yī)療費用以及更好的實現(xiàn)醫(yī)保的約束激勵作用進行深入研究。通過查看衛(wèi)生部門、醫(yī)保辦的官方網(wǎng)站,了解杭州市的醫(yī)保支付現(xiàn)狀。

        三、結(jié)果

        (一)杭州市醫(yī)保支付現(xiàn)狀

        自醫(yī)保支付制度建立以來,杭州市加強對付費額度和醫(yī)保的控制,現(xiàn)在的杭州已經(jīng)由按服務(wù)項目付費的支付方式,轉(zhuǎn)向?qū)σ钥傤~預(yù)算制為基礎(chǔ)的混合支付方式。

        (二)醫(yī)保支付方式分類與分析

        1、按服務(wù)項目付費。由于此種方法操作簡單快捷且能夠直觀地展示醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和數(shù)量,因此更容易被理解和接受,其應(yīng)用范圍也相對較廣。但是,醫(yī)療服務(wù)收費項目種類繁雜,管理難度較大,導(dǎo)致管理成本增加且容易發(fā)生失誤。其次,在這種機制下,提供的服務(wù)越多收入就會越高,醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在利益的驅(qū)使下,會過度醫(yī)療、增加高收費服務(wù),甚至出現(xiàn)分解項目、重復(fù)收費等違規(guī)行為,無形之中助長了醫(yī)療費用不合理增長的趨勢和各醫(yī)療機構(gòu)競相引進高端設(shè)備和硬件設(shè)施的攀比風(fēng)氣。

        2、總額預(yù)付制??傤~預(yù)付制是一種新興支付方式,具有很多值得贊賞的地方,首先,強化了醫(yī)療機構(gòu)的費用控制意識和行為規(guī)范意識,提高醫(yī)療服務(wù)的效率和衛(wèi)生資源的利用率;其次,費用結(jié)算簡單且管理成本較低,易被廣泛采用。但是總額預(yù)付制也有一些問題,如醫(yī)療機構(gòu)為了控制醫(yī)療成本而推諉拒收病人,或是在治療的過程中減少必要的檢查、藥品等,從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降;而且,太多的變動因素導(dǎo)致年度預(yù)算總額的制定很困難,缺乏客觀公正的機制。盡管總額預(yù)付制有很多不足,但作為目前控費作用最強的支付方式,還是被廣泛的借鑒和運用。

        3、按服務(wù)單元付費。把患者支付費用的決定因素分解的更細致、更合理,往往也更容易被理解和接受;而且按服務(wù)單元付費相對較方便管理和操作,能夠有效地減少管理成本,提高工作效率。但是這在一定程度上會誘導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)選擇性收治患者或者為了通過增加住院日總數(shù)或單元數(shù)來謀取利益,而延長或分解患者的住院天數(shù)或就診次數(shù),從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降以及醫(yī)療資源的浪費,甚至可能威脅到患者的生命安全。所以,按服務(wù)單元付費的支付方式現(xiàn)在多與總額預(yù)付制混合使用,在醫(yī)??刭M方面具有顯著的成效。

        4、按人頭付費。該方式人頭費標(biāo)準(zhǔn)的制定缺乏科學(xué)的制定方法和依據(jù),導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)的實際支出額與人頭費總額產(chǎn)生較大的差距,不利于衛(wèi)生資源的合理分配;其次,按人頭付費采用“結(jié)余留存”的方式,這在一定程度上刺激醫(yī)療機構(gòu)為了減少醫(yī)療成本,而降低了服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量。但是按人頭付費杜絕了人為操控、權(quán)力尋租的現(xiàn)象,使結(jié)果更公正。其次,按人頭付費要求每位參保人只能在一家醫(yī)院定點,定點醫(yī)院承擔(dān)患者的全部醫(yī)保責(zé)任,這樣就防止了不合理轉(zhuǎn)診、互相推諉病人的情況發(fā)生,使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能夠?qū)W⒂谔岣哚t(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

        5、按病種收費。按病種支付的模式下,醫(yī)方嚴格按照醫(yī)療服務(wù)中各個環(huán)節(jié)的既定程序和方法,可以避免過度醫(yī)療等不合理行為,實現(xiàn)控費作用和衛(wèi)生資源的合理利用。但是病種的覆蓋范圍及價格制定缺乏系統(tǒng)科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)和方法,限制了受益者的范圍且忽略了患者之間的個體差異,不利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高,也抑制的醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步和創(chuàng)新。

        四、討論與對策建議

        (一)多種支付方式相結(jié)合,建立混合式結(jié)算辦法

        鑒于單一的費用支付方式難以達到控費的效果,應(yīng)該針對地區(qū)的差異和醫(yī)療服務(wù)的不同特點,采取不同的支付方式,建立多層次的、混合的費用結(jié)算體系,克服單一支付方式的弊端。

        (二)加強數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,制定科學(xué)的支付標(biāo)準(zhǔn)

        加強基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的調(diào)查統(tǒng)計,充分考慮到不同地區(qū)、不同類型醫(yī)院的共性和個性的特點以及醫(yī)療機構(gòu)生存現(xiàn)實問題及物價變化、新技術(shù)新設(shè)備發(fā)展和使用等因素,制定比較科學(xué)、合理的定額標(biāo)準(zhǔn)。

        (三)建立醫(yī)療保險費用談判機制

        以前,醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)價格制定上處于絕對優(yōu)勢地位,而參保者處于被動地位。近年來,隨著醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展壯大,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的約束和制約作用越來越明顯,有實力主動與醫(yī)療機構(gòu)進行談判來為參保人爭取低價格、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

        (四)建立服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核制度

        政府相關(guān)部門加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險機構(gòu)的工作指導(dǎo)和監(jiān)督,還可以成立專家隊伍,定期審核醫(yī)療費用的使用情況,對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意度進行調(diào)查。制定一系列考核制度,對于費用控制好的機構(gòu)及個人予以相應(yīng)的獎勵,提供一定的資金補償或者技術(shù)支持。

        五、研究局限

        (一)由于醫(yī)?;颊叩馁Y料及醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)屬于內(nèi)部數(shù)據(jù),不對外公布,所以給研究帶來了一定的障礙,缺乏數(shù)據(jù)分析。

        (二)受地理位置、經(jīng)濟水平、醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模等各種因素的影響,不同的醫(yī)保支付方式在不同地區(qū)所取得的效果也有較大差異,再加上,不同的醫(yī)保支付方式之間存在差異,各有利弊,因此很難客觀的判定孰好孰壞。

        六、結(jié)語

        我國進行醫(yī)保支付改革的時間尚短,加之不同地區(qū)之間的經(jīng)濟水平和發(fā)展?fàn)顩r存在較大差異,各地區(qū)很難在醫(yī)療保險支付方式上達成一致的共識。因此應(yīng)該建立一總額預(yù)付制為基礎(chǔ)的的混合支付方式,達到控制醫(yī)保費用的目的。

        (指導(dǎo)老師:榮超)

        [1]張小英.改變醫(yī)保支付方式實現(xiàn)對醫(yī)療費用有效控制的探討[J].廣西醫(yī)學(xué)雜志,2013,(35):794-795.

        [2]傅鴻翔.構(gòu)建醫(yī)保支付制度正當(dāng)其時[J].中國社會保障,2012,(3):74-76.

        [3]馬長嘯.就醫(yī)支付制度改革的實驗性研究[D].重慶醫(yī)科大學(xué),2011.

        [4]余震.杭州市基本醫(yī)療保險住院費用分析[D].浙江大學(xué),2013.

        [5]梁金剛.付費方式、醫(yī)生行為與激勵偏差研究[J].社會保障研究,2012,(5):49-53.

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