譚超

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對全面建成小康社會、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度全覆蓋具有重要意義。當(dāng)前，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)從打基礎(chǔ)轉(zhuǎn)向提質(zhì)量、從建框架轉(zhuǎn)向建制度、從單項(xiàng)突破轉(zhuǎn)向全面推進(jìn)，這就要求各地在部署下一步工作時(shí)，更要立足于實(shí)際，腳踏實(shí)地。本文在現(xiàn)有政策基礎(chǔ)上，著眼機(jī)制建設(shè)，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，開展了對自治區(qū)東部三盟市——呼倫貝爾市、興安盟、通遼市醫(yī)改情況的調(diào)查研究。

一、總體進(jìn)展情況

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作啟動以來，三盟市高度重視醫(yī)改工作，積極探索，堅(jiān)持把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本理念，秉持“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則，積極推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動”。以公立醫(yī)院改革、全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)、推進(jìn)社會辦醫(yī)、藥品流通領(lǐng)域改革和鞏固完善基層綜合改革等為重點(diǎn)，加快改革步伐，創(chuàng)新管理方式，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)各項(xiàng)改革任務(wù)。

（一）公立醫(yī)院綜合改革情況

三盟市所有旗縣均開展了旗縣級公立醫(yī)院綜合改革，各地積極貫徹落實(shí)自治區(qū)決策部署，因地制宜，取得了階段性成效。一是多渠道補(bǔ)償初步健立。全部取消藥品加成政策（蒙藥、中藥飲片除外）并同步推進(jìn)醫(yī)療價(jià)格調(diào)整。在經(jīng)濟(jì)壓力下行普遍增加的情況下，各地加大取消藥品加成后的補(bǔ)助力度，將補(bǔ)助資金列入年度預(yù)算。二是不斷完善藥品采購機(jī)制。所有旗縣級公立醫(yī)院在自治區(qū)藥品集中采購平臺采購藥品。網(wǎng)采率、基本藥物使用率均達(dá)到或超過自治區(qū)指標(biāo)任務(wù)。三是不斷健全旗縣級公立醫(yī)院管理體制。三盟市均成立了公立醫(yī)院管理委員會（理事會），推進(jìn)旗縣級公立醫(yī)院去行政化，部分地區(qū)開始探索執(zhí)行醫(yī)院總會計(jì)師制度。四是不斷完善人事分配制度。對編內(nèi)、編外人員在崗位設(shè)置，收入分配制度、職稱評定等方面統(tǒng)籌考慮。對緊缺人才，各地均建立了人才引進(jìn)“綠色通道”。五是不斷提升醫(yī)院服務(wù)能力與效率。通過加強(qiáng)旗縣公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和重點(diǎn)科室建設(shè)，提高診療質(zhì)量，旗縣域內(nèi)就診率均高于上年同期水平。藥占比、出院患者平均住院日也均較上年同期有所降低和縮短。

2015年通遼市被確立為城市公立醫(yī)院改革自治區(qū)級試點(diǎn)地區(qū)。在破除以藥補(bǔ)醫(yī)方面，科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院、通遼市中醫(yī)院開始實(shí)施藥品零差率。按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格（試行）2012版》要求，通遼市開展了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革宣傳、測算、人員培訓(xùn)工作。在管理體制改革方面，市政府成立了通遼市公立醫(yī)院管理委員會。強(qiáng)化醫(yī)院精細(xì)化管理，科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院聘用總會計(jì)師，全市二級以上醫(yī)院全面開展全成本核算工作。

（二）全民醫(yī)保體系建設(shè)情況

三盟市基本醫(yī)保參保（合）率均穩(wěn)定在95%以上，達(dá)到或超過國家標(biāo)準(zhǔn)要求。城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合醫(yī)保政府補(bǔ)助均達(dá)到380元。全面實(shí)施大病保險(xiǎn)政策，各地均印發(fā)了大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，并且實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)全覆蓋，減輕患者負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比例均高于50%。去年，三地共補(bǔ)助25474人次。逐步擴(kuò)大城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍，救助人數(shù)逐年上升。民政救助和疾病應(yīng)急救助順利開展，三盟市去年民政救助人數(shù)40.13萬人，疾病應(yīng)急救助1199人。

（三）發(fā)展社會辦醫(yī)情況

三盟市落實(shí)鼓勵(lì)和支持社會辦醫(yī)的政策，資源規(guī)劃中給社會辦醫(yī)留足發(fā)展空間，放寬準(zhǔn)入條件，滿足群眾多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求。在簡化辦醫(yī)審批手續(xù)，土地使用、投融資方面給予支持。在定點(diǎn)報(bào)銷、職稱評定、等級評審等方面與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同等待遇。截至目前，三盟市社會資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)2487家，其中民營醫(yī)院90家。呼倫貝爾市簡化對康復(fù)醫(yī)院、老年病醫(yī)院、兒童醫(yī)院、護(hù)理院等緊缺型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置和執(zhí)業(yè)等審批手續(xù)，滿足人民群眾多層次、多元化的醫(yī)療服務(wù)需求。滿洲里市華頤老年病防治院，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、養(yǎng)老模式融入到社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老中，滿足社會發(fā)展需求。通遼市將一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)審批權(quán)限下放到旗縣衛(wèi)生（計(jì)生）行政部門，鼓勵(lì)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各地積極發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束作用，促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，降低服務(wù)成本。此外，三盟市還加大對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，嚴(yán)禁非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍服務(wù)，依法嚴(yán)厲打擊非法行醫(yī)和醫(yī)療欺詐行為。

（四）藥品供應(yīng)保障情況

一是積極開展常用低價(jià)藥品的議價(jià)、采購工作。組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)遴選常用低價(jià)藥品配送企業(yè)，對常用低價(jià)藥品開展聯(lián)合議價(jià)工作，形成了統(tǒng)一采購價(jià)格。二是基本藥物制度得到鞏固。各地認(rèn)真落實(shí)自治區(qū)政策要求，一律實(shí)行零差率銷售。截至二季度，三盟市共采購基本藥物23531.41萬元。三是高值醫(yī)用耗材順利開展。將群眾反映強(qiáng)烈，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，價(jià)格相對較高的心臟介入類、起搏器類、電生理類、神經(jīng)外科類及眼科類等五大類納入采購范圍并在自治區(qū)藥材平臺統(tǒng)一采購。截至二季度，共采購高值醫(yī)用耗材3735.68萬元。四是加強(qiáng)藥品監(jiān)督檢查工作。呼倫貝爾市加大對常用低價(jià)藥品的督導(dǎo)檢查，針對部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)外采購現(xiàn)象提出整改意見，并限期整改。通遼市按月對全市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥械采購情況進(jìn)行通報(bào)，對采購異常，配送、結(jié)算不及時(shí)等情況進(jìn)行調(diào)查解決。

（五）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革情況

三盟市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革持續(xù)深化，群眾看病難得到一定緩解。一是不斷加大政府投入力度。按照事業(yè)單位標(biāo)準(zhǔn)保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員工資，并對基本運(yùn)轉(zhuǎn)給予保障。根河市還對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)冬季采暖按照50元/每平方米的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。全面實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)率逐年提高，特別是 “十個(gè)全覆蓋”工程的實(shí)施，各地嘎查村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)率達(dá)到90%以上。各地積極開展“群眾滿意衛(wèi)生院建設(shè)活動”。二是不斷提升服務(wù)能力。開展績效考核工作，拉大績效考核工資比例，鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展差別化的醫(yī)療服務(wù)，增加基層工作人員收入?？谱蠛笃旆e極開展“醫(yī)養(yǎng)一體”家庭病床服務(wù)模式，將“家庭病床”納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍，解決農(nóng)村牧區(qū)臥床老年人不能享受合作醫(yī)療待遇問題。三是加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。全面實(shí)施全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、免費(fèi)定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生、基層醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育等工作。各地加大對鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的投入，積極落實(shí)村醫(yī)各項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入穩(wěn)中有升。四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。各地均實(shí)現(xiàn)了人均基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)40元標(biāo)準(zhǔn)，大部分地區(qū)能夠新增5元基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)用于支持鄉(xiāng)村醫(yī)生開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

二、存在的問題和不足

新一輪醫(yī)改在重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)取得了突破性進(jìn)展，改革的紅利得到持續(xù)釋放。但也存在一些問題和不足，需要引起重視。

（一）城市公立醫(yī)院改革步伐滯后

通遼市城市公立醫(yī)院改革尚屬起步階段，改革時(shí)間短，配套政策不完善，改革成效尚未充分體現(xiàn)。受制于地方財(cái)力影響，財(cái)政投入不足，導(dǎo)致改革缺少緩沖期，推動改革壓力較大。從人事制度改革來看，僅成立了公立醫(yī)院管理委員會，深層次的人事、管理等方面改革相對滯后。

（二）醫(yī)保支付方式改革進(jìn)展緩慢

三盟市在完善全民醫(yī)保體系方面建立了穩(wěn)定可持續(xù)的籌資保障水平，大病保險(xiǎn)全覆蓋讓更多患者減輕了就醫(yī)負(fù)擔(dān)。從醫(yī)保支付方式改革來看，在總額控制基礎(chǔ)上，各地推進(jìn)按病種、按人頭等多種付費(fèi)方式并存的復(fù)合式付費(fèi)方式改革。但總體改革緩慢，醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性有待提高，醫(yī)務(wù)人員按照臨床路徑開展診療缺乏激勵(lì)約束機(jī)制。

（三）社會辦醫(yī)仍然面臨巨大困難

各地都能按照自治區(qū)要求，出臺鼓勵(lì)引導(dǎo)社會力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策，但民辦醫(yī)院人才不足，影響長足發(fā)展。雖然當(dāng)前政策允許公立醫(yī)院醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但受制于公立醫(yī)院規(guī)章制度影響，醫(yī)師流動性較低。此外，民辦醫(yī)院在醫(yī)保、職稱評定、人才引進(jìn)和科研經(jīng)費(fèi)等方面，在具體操作過程中難與公立醫(yī)院享受同等待遇。

（四）藥品采購配送不足問題仍然存在

一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物配送不及時(shí)情況依然存在。三盟市中，除通遼市對配送工作較為滿意，其余地區(qū)均出現(xiàn)配送積極性不強(qiáng)，配送不到位現(xiàn)象。二是旗縣級公立醫(yī)院低價(jià)藥品采購議價(jià)存在困難。呼倫貝爾市和興安盟一些旗縣反映對低價(jià)藥品二次議價(jià)，出現(xiàn)了拒絕議價(jià)和議價(jià)不降反升現(xiàn)象。部分藥品采購困難，只能通過在大網(wǎng)采購其它功能相似的藥品滿足基層需求。

（五）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員工作積極性不高

蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施基本藥物制度后，各地政府對其實(shí)行在“核定收支”后“保工資、保運(yùn)轉(zhuǎn)”，因大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效工資差距不大，使醫(yī)務(wù)人員工作積極性有所下降，與此同時(shí)，以前能夠開展的業(yè)務(wù)也出現(xiàn)了逐步萎縮現(xiàn)象。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員更傾向于積極開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。

三、下一步工作建議

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，所觸及的深層次矛盾越來越多、難度也越來越大，醫(yī)改深水區(qū)復(fù)雜性集中體現(xiàn)，亟待解決的問題會越來越多，對此提出以下建議。

（一）切實(shí)加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)

各地區(qū)、各部門應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)改的整體協(xié)調(diào)性，統(tǒng)籌推進(jìn)各項(xiàng)改革工作。加強(qiáng)對各地政策落地實(shí)施和撥付資金到位情況的考核。對改革開展科學(xué)補(bǔ)償，避免“一刀切”出現(xiàn)的改與不改都給予補(bǔ)助資金情況，使補(bǔ)助真正發(fā)揮使用效益。

（二）提高旗縣醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)

將旗縣外轉(zhuǎn)率較高的薄弱科室作為旗縣醫(yī)院重點(diǎn)建設(shè)內(nèi)容，通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、對口幫扶、遠(yuǎn)程指導(dǎo)教學(xué)等方式加強(qiáng)科室建設(shè)。積極開展付費(fèi)方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為。制定吸引人才的優(yōu)惠政策，逐步加強(qiáng)緊缺人才引進(jìn)和培養(yǎng)力度。

（三）鞏固完善基層綜合改革

根據(jù)地域特殊情況，分類建設(shè)蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室。對服務(wù)人口急劇下降地區(qū)的蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，合理核編定崗。不斷調(diào)動醫(yī)技人員積極性，避免“大鍋飯”現(xiàn)象出現(xiàn)。此外，加大基層人員培訓(xùn)力度，制定優(yōu)惠政策，吸引高技術(shù)人員下沉基層、服務(wù)基層。

（四）做好醫(yī)改宣傳和培訓(xùn)

醫(yī)改工作已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，任何一項(xiàng)政策的實(shí)施均需要加大正面輿論宣傳。政策的實(shí)施既要得到醫(yī)務(wù)人員的理解支持，也要得到百姓的認(rèn)可。通過合理引導(dǎo)各方預(yù)期，營造有利于改革推進(jìn)的社會氛圍。加大政策培訓(xùn)，明確改革任務(wù)，不斷提升改革者落實(shí)政策的能力。

（作者單位：內(nèi)蒙古大學(xué)公共管理學(xué)院）

責(zé)任編輯：代建明