黨德軍 劉喜軍 王甲鵬 吳大靜 劉斌

自擬益氣活絡(luò)方聯(lián)合利伐沙班片預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床效果

黨德軍 劉喜軍 王甲鵬 吳大靜 劉斌

目的 觀察自擬益氣活絡(luò)方聯(lián)合利伐沙班片預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床效果。方法 選取2013年3月至2015年7月就診于本院的92例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者,將其隨機(jī)分為對照組和觀察組,每組46例。對照組患者給予利伐沙班片口服,觀察組患者則加用自擬益氣活絡(luò)方內(nèi)服治療,15天為1個療程,兩組均連續(xù)治療1個療程。統(tǒng)計(jì)治療期間及隨訪3個月后患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況,測量治療前后下肢周徑,檢測治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化,監(jiān)測治療前后超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平變化。結(jié)果 (1)觀察組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率為10.9%,顯著低于對照組的30.4%,差異性顯著(P＜0.05);(2)與治療前比較,兩組患者經(jīng)治療后下肢大腿周徑差和小腿周徑差均有所縮小,而觀察組患者的下肢周徑差縮小較對照組患者更為明顯,差異性顯著(P＜0.05);(3)觀察組患者的血液流變各指標(biāo)改善優(yōu)于治療前及對照組患者,差異性顯著(P＜0.05);(4)觀察組患者經(jīng)治療后炎性細(xì)胞因子hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平與對照組相比顯著降低(P＜0.05)。結(jié)論 自擬益氣活絡(luò)方聯(lián)合利伐沙班片預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的療效確切,能顯著降低術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險,縮小下肢周徑,其機(jī)制與藥物協(xié)同作用改善髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者的血液高凝狀態(tài)、發(fā)揮抗炎作用有一定的相關(guān)性,值得臨床深入探究。

下肢深靜脈血栓; 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后; 自擬益氣活絡(luò)方; 利伐沙班片

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。近年來臨床統(tǒng)計(jì)顯示,髖關(guān)節(jié)術(shù)后未采取抗凝措施的患者并發(fā)深靜脈血栓的幾率高達(dá)43.2%[1]。下肢深靜脈血栓患者診治不及時會引起肢體腫脹、疼痛、功能受限之象,甚至誘發(fā)肺動脈栓塞和血栓后綜合征,為臨床上關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者死亡的重要危險因素[2]。因此,髖關(guān)節(jié)術(shù)后積極采取措施降低DVT發(fā)生的風(fēng)險對于提高臨床療效及改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量非常關(guān)鍵。筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),充分考慮術(shù)后患者“氣虛血瘀”的病機(jī)特點(diǎn),自擬益氣活絡(luò)方聯(lián)合利伐沙班片對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行治療,探討其預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究所選擇病例均為自2013年3月至2015年7月于本院治療的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者,共計(jì)92例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。其中對照組46例,男26例,女20例;年齡55～80歲,平均(65.5±3.7)歲;病程3～23年,平均病程(11.5±2.8)年;病種:骨性關(guān)節(jié)炎者7例,股骨頸骨折者27例,股骨頭缺血性壞死者12例;觀察組46例,男28例,女18例;年齡55～80歲,平均(67.2±3.5)歲;病程3～25年,平均病程(12.3±2.5)年;病種:骨性關(guān)節(jié)炎者8例,股骨頸骨折者28例,股骨頭缺血性壞死者10例;兩組患者的一般資料統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異性不顯著(P＞0.05),具有可比性。

1.2 篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)參照《骨科疾病診療指南》[3]中有關(guān)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死的診斷確診;(2)患者年齡＞55歲,病程＞3年;(3)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)Harris髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評定分?jǐn)?shù)＜70分;(4)用AO分型[4]評價股骨頸骨折患者B3型者;(5)股骨頭缺血性壞死者則為Ficat-Ariet分類中4期患者;(6)患者均為初次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù);(7)術(shù)前血細(xì)胞分析及各項(xiàng)凝血指標(biāo)正常;(8)未服用過相關(guān)的抗凝藥物;(9)患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)排除依從性差、資料不全、存在藥物禁忌癥、藥物耐受性差的患者;(2)排除治療前存在靜脈血栓病史或下肢血管病變的患者;(3)排除合并有嚴(yán)重心肺、肝腎

器質(zhì)性病變、凝血功能障礙的患者;(4)排除精神病、癡呆患者。

1.3 治療方法

兩組患者均在術(shù)后進(jìn)行鎮(zhèn)痛、抗感染等基礎(chǔ)治療。

對照組:給予利伐沙班片(批號:H20140132)10 mg/次于術(shù)后12小時口服,1次/天,15天為1個療程,連續(xù)治療1個療程。

觀察組:口服自擬益氣活絡(luò)方,方藥組成:炙黃芪15 g、炒黨參10 g、白茯苓30 g、薏苡仁30 g、蒼術(shù)9 g、金銀花9 g、黃柏12 g、當(dāng)歸15 g、雞血藤15 g、丹參15 g、川牛膝15 g、川芎15 g、三棱12 g、莪術(shù)9 g、陳皮8 g、甘草6g。隨癥加減,氣虛體弱者,加白術(shù);血瘀甚者加乳香、沒藥;腫脹甚者加澤瀉、車前子;熱盛則加蒲公英、紫花地丁;每天1劑,水煎服,15天為1個療程,連續(xù)治療1個療程。

1.4 療效評價指標(biāo)

1.4.1 下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)治療期間及隨訪3個月后應(yīng)用雙下肢超聲多普勒和靜脈造影檢查患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況。

1.4.2 下肢周徑 治療前(術(shù)后24小時)、治療1個療程后測量大腿周徑(髕骨上緣15 cm處)、小腿周徑(髕骨下緣10 cm處),計(jì)算大腿周徑差、小腿周徑差。

1.4.3 血液流變學(xué) 治療前、治療1個療程后空腹抽取患者靜脈血,采用血液流變學(xué)檢測儀檢測全血高、低切黏度、紅細(xì)胞壓積、血漿黏度、纖維蛋白原等血液流變學(xué)指標(biāo)變化。

1.4.4 炎性因子 治療前、治療1個療程后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)ELISA法監(jiān)測超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平變化。試劑盒由上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司提供,操作嚴(yán)格按照說明進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。組間數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析,組內(nèi)比較則采用配對樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,雙側(cè)檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓發(fā)生情況比較

觀察組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率為10.9%,顯著低于對照組的30.4%,差異性顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓發(fā)生情況比較(%)

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者治療前后下肢周徑差比較

與治療前比較,兩組患者經(jīng)治療后下肢大腿周徑差、小腿周徑差均有所縮小,而觀察組患者的下肢周徑差縮小較對照組患者更為明顯,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者治療前后下肢周徑差比較(cm,±s)

表2 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者治療前后下肢周徑差比較(cm,±s)

注:與同組治療前比較,aP＜0.05;與對照組比較,bP＜0.05。

組別例數(shù)大腿周徑差小腿周徑差觀察組46治療前3.24±0.422.47±0.39治療后1.25±0.27ab0.78±0.25ab對照組 46治療前3.20±0.382.42±0.41治療后2.23±0.31a1.42±0.34a

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較

觀察組患者血液流變各指標(biāo)改善優(yōu)于治療前及對照組患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者炎性因子水平比較

觀察組患者經(jīng)治療后炎性細(xì)胞因子hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平與對照組相比顯著降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注:與同組治療前比較,aP＜0.05;與對照組比較,bP＜0.05。

組別例數(shù)全血高切黏度(mPa/s)全血低切黏度(mPa/s)紅細(xì)胞壓積(%)血漿黏度(mPa/s)纖維蛋白原(g/L)觀察組46治療前6.24±1.3521.83±3.5062.25±6.341.86±0.424.85±0.71治療后4.11±0.85ab17.14±1.86ab44.02±4.13ab1.28±0.25ab3.11±0.34ab對照組 46治療前6.20±1.3221.79±3.5260.87±6.401.84±0.404.87±0.62治療后5.07±1.16a18.53±2.26a51.26±5.29a1.57±0.31a3.75±0.40a

表4 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者炎性因子水平比較(±s)

表4 兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者炎性因子水平比較(±s)

注:與同組治療前比較,aP＜0.05;與對照組比較,bP＜0.05。

組別例數(shù)hs-CRP(mg/L)IL-6(pg/mL)IL-8(ng/mL)TNF-α(ng/mL)觀察組46治療前6.75±0.83135.23±11.460.45±0.071.68±0.15治療后2.48±0.36ab102.55±8.53ab0.27±0.03ab1.42±0.07ab對照組 46治療前6.67±0.78133.47±11.500.46±0.051.65±0.14治療后3.53±0.42a124.49±9.06a0.32±0.04a1.57±0.09a

3 討論

近年來,隨著關(guān)節(jié)置換技術(shù)的成熟與推廣,相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道愈來愈多,其中深靜脈血栓形成是影響術(shù)后患者康復(fù)的主要危險因素而備受臨床關(guān)注[5]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生是性別、年齡、脂質(zhì)代謝異常、血流動力異常、血液流變、術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)等多種因素綜合作用的結(jié)果[6],尤其是血液流變學(xué)與血栓形成的關(guān)系受到廣泛的研究與重視。本研究顯示,髖關(guān)節(jié)置換后DVT發(fā)生率高的患者其血液流變各指標(biāo)均處于升高狀態(tài),這進(jìn)一步說明,置換術(shù)后患者的血液高凝狀態(tài)的程度與下肢深靜脈血栓的發(fā)生密切相關(guān)[7]。另外,本次研究結(jié)果顯示,髖關(guān)節(jié)置換后DVT發(fā)生率高的患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著升高,而經(jīng)藥物治療后,其水平均明顯降低,由此可以進(jìn)一步證明,術(shù)后炎性因子水平愈高,DVT發(fā)生的可能性就越大,不僅如此,血栓形成會對血清中炎性因子含量產(chǎn)生影響,因此,炎癥因子的表達(dá)可作為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生的預(yù)測因子[8-9]。在治療方面,術(shù)后抗凝藥為臨床預(yù)防深靜脈血栓所常用,但是其久用又會引起自發(fā)性出血等不良反應(yīng)[10]。本研究所用藥物利伐沙班是一種Xa因子抑制劑,其具有高選擇性、直接抑制凝血因子Xa的優(yōu)勢,從而抑制凝血酶產(chǎn)生,防治血栓形成。近年來臨床研究認(rèn)為,利伐沙班用于初次髖關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)后抗凝治療安全性好,可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生[11-12]。

從中醫(yī)角度來講,下肢靜脈血栓屬于“股腫”“脈痹”“瘀血流注”等范疇。究其病因病機(jī),筆者認(rèn)為血瘀貫穿于該病的全過程,不同時期表現(xiàn)有不同程度的熱、濕、虛之證[13]。一方面考慮到人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)過程中不可避免會傷及氣血、津液,導(dǎo)致機(jī)體陰津虧虛而血液濃稠,處于高凝狀態(tài),加之術(shù)后患者長期臥床休息,進(jìn)一步傷及氣血,氣血虛而不行,導(dǎo)致長時間的滯澀血脈,形成瘀血;另一方面,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)本身會傷及機(jī)體脈絡(luò),導(dǎo)致血液溢出脈外,離經(jīng)之血久之成瘀,進(jìn)一步阻滯氣血運(yùn)行,氣機(jī)不暢,水液代謝障礙,聚而成濕,流注下肢而引發(fā)腫脹[14]。因此,術(shù)后氣虛血瘀為其主要病機(jī)特點(diǎn)。臨床須結(jié)合舌、脈、癥,審因辨證,分證論治。筆者自擬益氣活絡(luò)方中炙黃芪、炒黨參主大補(bǔ)氣血,使氣血生化有源;白茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)均可健脾燥濕,有扶正祛邪之效;金銀花、黃柏主清熱解毒,利濕消濁;當(dāng)歸、雞血藤、丹參主入血分,功可養(yǎng)血活血;川牛膝、三棱、莪術(shù)重在活血,尤其是后二者活血力強(qiáng),可破血消癥,善治一切血凝氣滯之癥;川芎辛溫升散,為“血中氣藥”,長于活血行氣;陳皮健脾氣、行脾氣,還可燥濕祛痰;甘草健脾和中,調(diào)和諸藥。多藥配伍,標(biāo)本兼治,謹(jǐn)守病機(jī),共奏益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)、利濕解毒之效。

本次研究結(jié)果顯示,用自擬益氣活絡(luò)方聯(lián)合利伐沙班片辨治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者臨床下肢深靜脈血栓發(fā)生率較低,其下肢大腿周徑差和小腿周徑差縮小明顯,且患者的血液流變各指標(biāo)改善明顯,炎性細(xì)胞因子hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著降低(P＜0.05)?？梢钥偨Y(jié)出:自擬益氣活絡(luò)方聯(lián)合利伐沙班片預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的療效確切,能顯著降低術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險,減輕下肢腫脹,其機(jī)制與藥物協(xié)同作用改善髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者的血液高凝狀態(tài)、發(fā)揮抗炎作用有一定的相關(guān)性,值得臨床深入探究。

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A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.11.025

2016-04-07)

(本文編輯:韓虹娟)

710068 中鐵一局集團(tuán)西安中心醫(yī)院骨科

黨德軍(1970-),碩士,主任醫(yī)師。研究方向:關(guān)節(jié)置換。E-mail:cishenxie512@163.com