陳勁松 劉琦 周明安 毛進(jìn)鵬 王勇 (天門(mén)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 天門(mén) 431700)

中央型腦疝的臨床特點(diǎn)及治療探討

陳勁松 劉琦*周明安 毛進(jìn)鵬 王勇
(天門(mén)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 天門(mén) 431700)

早期; 腦疝; 去骨瓣減壓術(shù)

臨床上我們常常遇見(jiàn)一側(cè)額葉或者雙側(cè)額葉嚴(yán)重病變，繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高的患者，治療過(guò)程中難以把握手術(shù)時(shí)機(jī)，部分病例病情突然惡化，來(lái)不及搶救而導(dǎo)致中央型腦疝，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。我院自2010年1月至2014年5月共收治38例導(dǎo)致中央型腦疝的患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

一、 對(duì)象與方法

1.一般資料：本組38例，男23例，女15例，年齡8～74歲，平均40.3歲，其中主要為30～45歲。顱內(nèi)腫瘤11例，其中腦膜瘤4例，膠質(zhì)瘤6例，胼胝體海綿狀血管瘤1例；顱腦損傷27例，其中車(chē)禍傷16例，墜落傷5例，摔跌傷3例，打擊傷3例，主要著力部位為后枕部。

2.臨床表現(xiàn)：38 例患者入院時(shí)神志清楚18例，嗜睡5例，意識(shí)模糊5例，昏睡3例，淺昏迷3例，中度昏迷2例，深昏迷2例。大部分患者入院時(shí)意識(shí)程度較輕，后逐漸出現(xiàn)頭痛加重、惡心嘔吐、煩躁不安、多汗，甚至意識(shí)加深，少數(shù)患者出現(xiàn)中間清醒期；瞳孔由等大等圓、對(duì)光反射靈敏發(fā)展為雙側(cè)瞳孔縮小，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光靈敏發(fā)展為遲鈍或者消失；肢體運(yùn)動(dòng)障礙、排尿功能障礙、錐體束征陽(yáng)性、去腦強(qiáng)直等。

3.影像學(xué)檢查：額葉廣泛腦挫裂傷27例，單側(cè)6例，雙側(cè)21例，CT影像表現(xiàn)為單側(cè)或者雙側(cè)額葉不規(guī)則低密度挫裂傷水腫區(qū)，內(nèi)有斑片狀或團(tuán)塊狀高密度灶，雙側(cè)側(cè)腦室前角受壓變形、移位，前角間夾角增寬(圖1)，側(cè)腦室后角大多正常，鞍上池、四疊體池、第三腦室、環(huán)池受壓縮小或閉塞，10例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血及少量薄層硬膜下血腫，2例伴有額部硬膜外血腫；11例顱內(nèi)腫瘤患者均行頭顱 CT 檢查，其中8例病情穩(wěn)定者行MRI檢查，頭顱 MRI 可發(fā)現(xiàn)中腦受壓腫脹，天幕緣中線結(jié)構(gòu)不同程度下移，基底池、鞍上池閉塞，間腦壓向鞍背，中腦頂蓋下后移位，診斷腦膜瘤4例(圖 2)，膠質(zhì)瘤6例，海綿狀血管瘤1例(圖 3)。

4.手術(shù)治療：顱腦損傷患者13例入院時(shí)急診行開(kāi)顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)，14例開(kāi)始行非手術(shù)治療，包括限制入水量、脫水降顱壓、預(yù)防感染、激素治療、低溫冬眠等治療，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。后病情逐漸加重，出現(xiàn)頭痛加重、惡心嘔吐、煩躁不安、多汗等腦疝前期癥狀，全部轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。手術(shù)采用冠狀切口和(或)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)。11例顱內(nèi)腫瘤患者中，有3例入院時(shí)就出現(xiàn)昏迷，行急診手術(shù)治療；7例入院后2～12 h突然昏迷亦急診開(kāi)顱；1例顱內(nèi)腫瘤在完善檢查后擇期手術(shù)治療。 腫瘤患者10例采用冠狀切口單側(cè)額下入路，1例采用前縱裂入路，腫瘤全切，硬腦膜縫合，骨瓣還納。全部病例，單側(cè)骨瓣14例，雙側(cè)骨瓣24例。

圖1 顱腦CT平掃示雙側(cè)額骨內(nèi)板下弧狀高密度灶，雙側(cè)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)片狀高密度灶(長(zhǎng)箭頭)，灶周水腫，雙側(cè)腦室受壓，額角消失(短箭頭)

圖2 顱腦CT平掃示左側(cè)額葉內(nèi)見(jiàn)類(lèi)圓形高密度灶(長(zhǎng)箭頭)，將大腦鐮推向右側(cè)，灶周水腫，雙側(cè)側(cè)腦室額角受壓(短箭頭)

圖3 顱腦CT平掃示胼胝體體部、膝部見(jiàn)不規(guī)則團(tuán)狀高密度灶(長(zhǎng)箭頭)，并伴有斑點(diǎn)狀鈣斑，灶周低密度水腫，側(cè)腦室見(jiàn)少量積血

二、結(jié)果

本組38例均經(jīng)手術(shù)治療，1例顱腦損傷患者術(shù)后重癥肺炎死亡， 1例海綿狀血管瘤破裂出血患者，家屬猶豫不簽字而錯(cuò)過(guò)了最佳手術(shù) 時(shí)機(jī)，雙側(cè)瞳孔散大后才手術(shù)，最終導(dǎo)致患者死亡。其余 36 例隨訪 6～24個(gè)月，平均13個(gè)月，按GOS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分：良好19例(50%)，輕殘12例(31.58%)，重殘3例(7.89%)，植物狀態(tài)2例(5.26%)。

三、討論

中央型腦疝(central herniation)又稱(chēng)腦中心疝或經(jīng)天幕疝，最早 由美國(guó)學(xué)者 Plum首先描述了這種特殊類(lèi)型的腦疝，屬小腦幕裂孔疝的一種[1]。病變首先累及間腦，再壓迫中腦、橋腦與延髓，引起相應(yīng)結(jié)構(gòu)和功能障礙，實(shí)際為雙側(cè)小腦幕切跡疝使腦干向下向后移位，引起腦干結(jié)構(gòu)受壓、牽拉、缺血，嚴(yán)重者導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及生命中樞受壓，最終造成患者昏迷或者死亡。國(guó)外文獻(xiàn)關(guān)于中央型腦疝主要見(jiàn)于個(gè)案報(bào)道[2,3]，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道最多的是雙側(cè)額葉腦挫裂傷所致，王宏國(guó)等人還報(bào)道了梗阻性腦積水、腦腫瘤等也可發(fā)生中央型腦疝[4]。本組報(bào)道了27例顱腦損傷、4例腦膜瘤，6例腦膠質(zhì)瘤，1例海綿狀血管瘤。

對(duì)于顱腦損傷和顱內(nèi)腫瘤患者其臨床表現(xiàn)均相似，都表現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、生命體征劇烈波動(dòng)、病理征陽(yáng)性，其癥狀為漸進(jìn)性加重。腦挫裂傷患者出現(xiàn)遲發(fā)性腦挫裂傷灶擴(kuò)大、出血增多及血腫融合形成占位效應(yīng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高；顱內(nèi)腫瘤則是水腫加重或者腫瘤卒中，導(dǎo)致中心型腦疝的形成。中央型腦疝病情發(fā)展快、病程短、預(yù)后差，病情的發(fā)生、發(fā)展具有一定的隱蔽性，因此病情的觀察和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要，中央型腦疝的代償期患者意識(shí)清楚，但逐漸出現(xiàn)煩躁伴精神癥狀，瞳孔稍縮小，光反射遲鈍，逐漸出現(xiàn)神志淡漠，不愿對(duì)答，千萬(wàn)不要誤以為病情減輕，臨床上更應(yīng)該重視其影像學(xué)的改變，為手術(shù)時(shí)機(jī)提供可靠依據(jù)。當(dāng)遇到煩躁不安的患者時(shí)，應(yīng)注意慎重使用鎮(zhèn)靜劑，使病情得不到真實(shí)、有效的反應(yīng)而喪失手術(shù)時(shí)機(jī)。本組2例死亡病例中，有1例是海綿狀血管瘤破裂出血患者，在患者意識(shí)改變時(shí)，家屬猶豫不決，不簽字手術(shù)而錯(cuò)過(guò)了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，雙側(cè)瞳孔散大后才手術(shù)，最終導(dǎo)致患者死亡。病變壓迫腦干向后向下移位，進(jìn)入中腦、腦橋及延髓損傷期，此階段是腦疝失代償期，繼續(xù)保守治療可突然發(fā)生不可逆性昏迷或死亡，因此腦疝代償期是不可錯(cuò)失的手術(shù)時(shí)機(jī)[5]。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，以下情況應(yīng)采取急診手術(shù)治療：①患者意識(shí)在短時(shí)間內(nèi)不能改善或逐漸加深；②顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)持續(xù)超過(guò)230 mmH2O[6]；③復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)環(huán)池、鞍上池、腳間池閉塞，側(cè)腦室前角受壓閉塞，此時(shí)應(yīng)積極手術(shù)治療；④CT表現(xiàn)雙側(cè)腦室額角受壓明顯，或者兩側(cè)額角之夾角>120°。⑤雙側(cè)瞳孔對(duì)稱(chēng)性縮小，且逐漸出現(xiàn)煩躁不安者。中央型腦疝的手術(shù)治療方式有多種，如本組所采取的冠狀切口去骨瓣減壓或者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，還有擴(kuò)大的翼點(diǎn)入路等，都有一個(gè)關(guān)鍵的措施，就是去骨瓣減壓[7～9]，以緩解深部腦組織壓力的釋放。手術(shù)中一些小技巧可為患者改善預(yù)后創(chuàng)造條件：術(shù)前使用甘露醇快速靜滴以降低顱內(nèi)壓，并盡快準(zhǔn)備開(kāi)顱手術(shù)；術(shù)中骨瓣應(yīng)盡量低至眶緣。

總之，中央型腦疝患者的救治，切不可單純以患者的意識(shí)狀況、血腫或者腫瘤大小、中線有無(wú)移位等來(lái)確定手術(shù)指征，以免喪失手術(shù)時(shí)機(jī)，必須密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，早期手術(shù)干預(yù)，提高搶救成功率。

1Plum F, Posner JB. The diagnosis of stupor and coma [M]. 3rd eds. Philadelphia: FADavis, 1980: 87-130.

2Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of traumatic parenchymal lesions [J]. Neurosurgery, 2006, 58(3 Suppl): 25-46.

3Skoglund TS, Nellgard B. Long-time outcome after transient transtentorial herniaton in patients with traumatic brain injury [J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2005, 49(3): 337-340.

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9徐信龍, 魏曉捷, 陳再豐, 等. 單側(cè)骨窗開(kāi)顱大腦鐮切開(kāi)治療非對(duì)稱(chēng)性雙額葉腦挫裂傷及其對(duì)額葉功能的影響 [J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2012, 28(2): 162-164.

1671-2897(2016)15-179-02

·經(jīng)驗(yàn)交流·

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陳勁松，副主任醫(yī)師，E-mail: bohao_088@163.com

*通訊作者：劉琦，主治醫(yī)師，E-mail: lq20140303@163.com

2015-04-01；

2015-07-25)