劉福增 殷尚炯 韓樹生 王鵬 (中國人民解放軍第251醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 張家口 075000)

改良“T”形切口開顱手術(shù)方法介紹

劉福增 殷尚炯*韓樹生 王鵬
(中國人民解放軍第251醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 張家口 075000)

改良“T”形切口; 開顱術(shù); 重型顱腦損傷

重型顱腦損傷具有高病死率及致殘率的特點(diǎn)，及時、有效的處理原發(fā)性損傷及扼制繼發(fā)性損傷是救治重型顱腦損傷的關(guān)鍵，尤其是繼發(fā)性腦損傷的改善更是重中之重。廣大臨床神經(jīng)外科醫(yī)師通過采用大骨瓣減壓能取得良好的手術(shù)效果，使患者安全度過腦水腫、腦腫脹等惡性顱高壓的危險關(guān)，提高搶救成功率，降低死亡率及致殘率。

2014年2月 AONeuro Course-Neurotrauma在北京召開，美國華盛頓國際講師Rocco A. Armonda教授在本次國際會議上提及了“T形切口開顱減壓術(shù)”[1]。 我們適時引入該切口術(shù)式，并命名為改良“T”形切口開顱術(shù)。2014年3月至2015年4月在本院神經(jīng)外科嘗試性開展了數(shù)十例患者的手術(shù)救治，取得了非常滿意的效果。

一、對象與方法

1.一般資料：采用改良“T”形切口開顱的重型顱腦損傷患者30例，男性22例，女性8例；年齡范圍在19歲至67歲，有明確頭部外傷史，入院時所有患者均有意識障礙，其中交通傷23例，摔傷4例，外力擊傷3例。

2.臨床表現(xiàn)：致傷到手術(shù)時間：6 h以內(nèi)22例，大于6 h的8例。單側(cè)瞳孔散大17例，雙側(cè)瞳孔散大11例，無瞳孔散大2例。格拉斯哥昏迷評分(GCS)：3～5分者22例，6～8分者8例。

3.影像學(xué)檢查：中線結(jié)構(gòu)移位0.5～1 cm者3例，1～2 cm者22例，>2 cm以上者5例；顱內(nèi)血腫量60～120 ml，平均79.2 ml。硬膜外血腫波及中線上矢狀竇者6例，廣泛硬膜下血腫9例，廣泛硬膜下血腫合并縱裂血腫1例，硬膜外血腫合并腦挫裂傷2例，硬膜下血腫合并多發(fā)腦挫裂傷8例，腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫4例。

4.手術(shù)治療：所有患者行64排CT檢查并確診。術(shù)前保證呼道通暢，維持生命體征平穩(wěn)，手術(shù)方式均采用改良“T”形切口開顱術(shù)。術(shù)中證實(shí)上矢狀竇損傷者12例。改良“T”形切口(圖1)開顱的切口設(shè)計依據(jù)(圖2)：保護(hù)頭皮血供，不僅能保護(hù)顳淺動脈，而且可以保護(hù)耳后動脈、枕動脈的完整性及交通支，縮短皮瓣的供血距離，有效保存了頭皮額顳枕的供血動脈，促進(jìn)切口愈合，減少切口并發(fā)癥。患者取平臥位(患側(cè)肩墊高)或側(cè)臥位，沿中線由額部發(fā)際至枕外粗隆上方1～2 cm，根據(jù)手術(shù)暴露需要時可適當(dāng)縮短或向枕下延長切口；由顴弓上緣及耳屏前0.5～1 cm起刀略向后上弧形至耳上方直線達(dá)中線，約止于冠矢點(diǎn)后1 cm處。起刀時注意保護(hù)顳淺動脈，皮下游離顳淺動脈主干及分叉部，充分并完整暴露顳肌，皮瓣分別翻向前下及后下方(圖3)。

顳肌的處理：沿顳上線骨膜下逆行分離顳肌，盡量保持骨膜完整，不要離斷后方顳肌附著部分肌束，處理額側(cè)于額骨顴突后方約1～2 cm沿筋膜間分離后鈍性剝離顳肌，將顳肌翻向前下方，這樣可保留完整顳肌及基部。優(yōu)勢：在保證充分暴露目的的前提下，保護(hù)了顳肌深部供血動脈及引流靜脈的完整性，且保護(hù)了面神經(jīng)額支，這樣可防止術(shù)后顳肌極度腫脹或顳肌血腫的發(fā)生，避免術(shù)后額紋消失影響美觀。暴露損傷部位及處理：此切口可充分暴露大腦半球(圖 4)，暴露范圍可達(dá)15 cm×20 cm大小，便于處理額顳頂枕及上矢狀竇、橫竇的損傷。鉆孔位置：關(guān)鍵孔1枚；額骨結(jié)節(jié)水平中線旁開1 cm處鉆孔1枚；冠狀縫前緣中線旁開1 cm鉆孔1枚，頂結(jié)節(jié)后上方中線旁開1～2 cm處鉆孔1枚；鱗狀縫末端前緣處鉆孔1枚；顳骨鱗部前下方低位鉆孔1枚，必要時可沿骨窗周邊增加鉆孔。若需要處理枕部血腫或橫竇部位的損傷，可銑刀鋸下枕部顱骨做游離骨瓣，便易于暴露及處理損傷。

關(guān)顱：顳肌適當(dāng)張力與硬腦膜縫合，可有效預(yù)防顳肌萎縮(圖5)。放置引流管(圖5,6)引流血性腦脊液及頭皮軟組織滲出液，減少術(shù)后吸收熱、頭皮下積液、腦積水等并發(fā)癥的可能性。引流管常規(guī)術(shù)后24～48 h拔除。

圖1 切口的標(biāo)記線

圖2 頭皮血管、顳肌及靜脈

圖3 顳淺動脈主干及分叉部

圖4 暴露半球顱骨

圖5 顳肌適當(dāng)張力縫合

圖6 關(guān)閉切口

二、結(jié)果

術(shù)后3個月進(jìn)行隨訪生存者29例，隨訪時間為3～11個月，平均隨訪時間為4.7個月。按照格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)，預(yù)后良好20例，中殘6例，重殘3例，死亡1例。死因：老年患者長時間臥床并發(fā)墜積性肺炎，重癥感染導(dǎo)致多臟器功能衰竭，最終死亡。其中9例患者術(shù)后3～6月已行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后切口愈合良好，無手術(shù)直接并發(fā)癥。

三、討論

本切口開顱術(shù)式治療重型顱腦損傷患者30例，取得良好效果。本切口可充分暴露大腦半球，對大腦半球多發(fā)損傷的處理具有突出優(yōu)勢，尤其合并上矢狀竇中、后1/3及橫竇、枕部血腫的重癥患者，可以暴露額葉、顳葉、頂葉、枕葉、前顱窩和中顱窩及橫竇，避免了傳統(tǒng)切口因暴露不充分致術(shù)中處理困難，甚至發(fā)生靜脈竇等的出血不能及時、有效處理使臨床醫(yī)生陷入被動局面。

本組患者切口均一期甲級愈合，無皮下積液等并發(fā)癥。頭皮切口的一期愈合對患者術(shù)后效果具有重要意義，應(yīng)提高廣大臨床神經(jīng)外科醫(yī)生觀注。一旦有切口并發(fā)癥的出現(xiàn)，如切口愈合不良、頭皮下積液、腦脊液漏等并發(fā)癥，大大增加了顱內(nèi)感染的機(jī)率，使臨床后續(xù)治療棘手。因顱腦外傷致頭皮不同程度的損傷，充分保護(hù)頭皮血運(yùn)，減少無供血皮瓣的出現(xiàn)，促進(jìn)切口愈合[1]，對重型顱腦損傷的救治提供有效的前提保證，應(yīng)提起廣大臨床神經(jīng)外科醫(yī)生的注意。但應(yīng)注意“T”形切口3塊皮瓣連接處縫合技巧，作者采用1針“口”字形縫合取得良好效果，可達(dá)到完美愈合。

本切口對頭皮及顳肌的血管及神經(jīng)可以最大程度的保護(hù)，減少術(shù)后顳肌極度腫脹及顳肌血腫的發(fā)生[2,3]，在功能及美容等方面均取得良好效果。

本切口非常方便暴露大腦半球，便于實(shí)施大骨瓣減壓，減壓區(qū)域局部血流增加，能夠減輕腦組織缺血性損傷，保護(hù)腦組織，并能提高腦組織動脈氧分壓，可有效改善患者預(yù)后[4,5]。

總之，采用改良“T”形切口開顱術(shù)治療重型顱腦損傷是有效可行的，在保護(hù)皮瓣血運(yùn)和顳肌完整性方面及對中線部位損傷的暴露及處理等優(yōu)勢尤其突出，而且非常適合于從額到顳枕的復(fù)合損傷，對戰(zhàn)傷及爆破傷具有明顯的理論優(yōu)勢，是治療重型顱腦損傷值得推廣的有效方法。臨床推廣需廣大同仁共同探討、研究，挖掘此術(shù)式更多優(yōu)勢，爭取早日臨床推廣使用，為更多的重型顱腦損傷患者帶來福音。

1Ragel BT, Klimo P Jr, Martin JE, et al. Wartime decompressive craniectomy: technique and lessons learned [J]. Neurosurg Focus, 2010, 28(5): E2.

2Blankenbaker DG, Tuite MJ. Temporal changes of muscle injury [J]. Semin Musculoskelet Radiol, 2010, 14(2): 176-193.

3劉福增, 王鵬, 韓樹生, 等. 改良T形切口去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效觀察 [J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2015, 20(7): 424-426.

4李向忠, 李銀. 特重型顱腦損傷的基層救治經(jīng)驗 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014, 13(4): 344-346.

5魯?shù)轮? 陸環(huán), 楊春燕, 等. 螺旋CT三維血管成像對重型顱腦損傷術(shù)前評估的臨床研究 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2015, 14(2): 134-137.

1671-2897(2016)15-265-02

·簡報·

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劉福增，主治醫(yī)師，E-mail: zjy810226@tom.com

*通訊作者：殷尚炯，副主任醫(yī)師，E-mail: yinshangjiong@126.com

2015-06-01；

2015-10-10)