程華怡 (上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200011)

計算機導航輔助顱前部腦膨出修補術

程華怡*
(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200011)

目的探討計算機輔助導航下治療顱前部腦膨出的效果。方法分析2007年1月至2014年8月，神經(jīng)外科14例顱前部腦膨出患者在導航指導下的手術治療方法與療效。結(jié)果14例患者通過手術改善了外觀和功能，無1例出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征。結(jié)論計算機輔助導航指導下治療顱前部腦膨出可以提高重建的準確性，減少手術風險，提高外觀上的對稱性。

顱前部腦膨出; 計算機輔助導航; 手術

腦膨出是指疝出的顱內(nèi)容物超出了正常的顱骨界限[1]。大多數(shù)腦膨出的分類標準是基于顱骨缺損部位[2]。腦膨出分為顱骨后部和顱骨前部兩大類。顱前部腦膨出有幾種分類方法，大多數(shù)分為前頂型和前顱底型。腦膨出的發(fā)病率約占所有顱脊神經(jīng)管不全的10%～20%[3]。腦膨出的發(fā)病機制仍不完全清楚。最被廣泛接受的理論是由Geoffrey St. Hillaire在1827年提出，他指出神經(jīng)裂發(fā)生在神經(jīng)管閉合之前。隨著裂隙的愈合，在神經(jīng)外胚層和皮膚外胚層之間產(chǎn)生粘連，從而阻止中胚層形成顱骨[4]。

本文探討計算機導航輔助顱前部腦膨出修復手術的可行性和利弊。

對象與方法

一、一般資料

2007年1月至2014年8月，本科收治的顱前部腦膨出患者14例。年齡：8～18歲，平均年齡(10±2.5)歲。部位：前頂型5例。前顱底型9例。

二、臨床表現(xiàn)：根據(jù)疝出部位不同，臨床表現(xiàn)不同。前面部腫脹5例，上瞼下垂7例，眼球活動受限8例，眼球突出4例。

三、影像學檢查

本組14例患者行頭顱CT、三維CT、MRI檢查，可見顱前部有部分顱骨缺損，腦膜、腦脊液、部分腦組織有疝出(圖1)。

四、手術治療

手術前在口腔內(nèi)放置標記點 本組14例患者術前在口腔內(nèi)先放置好參考標志(圖2)。

采用計算機輔助的導航系統(tǒng)TBNavis-CMFS，術前收集數(shù)據(jù)，以正常的一側(cè)作為參考，產(chǎn)生一個鏡像，覆蓋到腦膨出的一側(cè)。術中實時導航、測定，給術者提供精確的數(shù)據(jù)和影像參考。術后評估效果。

手術方法：根據(jù)疝出部位不同，采用冠狀入路或額顳入路。暴露缺損的顱骨部分，切開疝出的部分硬膜，觀察有無腦組織疝出。鈍性分離硬膜和顱骨粘連的部分，檢查并保持硬膜的完整，如果硬膜有缺損，要修補完善。能縫合的直接縫合，不能縫合的用人工硬膜修復。缺損的顱骨，尤其是眼眶各壁，在計算機導航輔助下，用鈦板修復。修復以后，再導航檢查兩側(cè)的對稱性。適時調(diào)整(圖3)。

14例患者均在計算機輔助導航下行修復手術。所有患者均獲得外觀和功能的改善。

圖1 頭顱CT顯示蝶骨大翼自眶上裂、床突下、眶下裂、顳極部位骨性結(jié)構(gòu)缺如，硬膜囊突入眶內(nèi)，并與眶骨膜粘連

Fig 1 Cranial CT scan showed that partly defect of the greater wing of sphenoid was found

圖2 口腔內(nèi)放置的標記點 (箭頭)

Fig 2 The mark putting inside the mouth (arrow)

圖3 手術中實時導航

Fig 3 Intra-operative navigation

圖4 腦膨出手術修復后頭顱CT表現(xiàn)

Fig 4 Post-operative CT scan

The titanium plate repaired the defect and the brain returned.

結(jié) 果

14例患者均在計算機輔助導航下行修復手術。所有患者均獲得外觀和功能的改善。準確性提高，手術風險降低，外觀對稱性滿意。無一例出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征(圖4)。系統(tǒng)誤差小于1 mm。

本組患者隨訪10例，隨訪時間12～24月，平均隨訪時間15月。遠期療效：外觀和功能均穩(wěn)定，無新的癥狀體征。

討 論

腦膨出是指疝出的顱內(nèi)容物超出了正常的顱骨界限。顱前部腦膨出患者的眼眶壁多有缺損。疝出的顱內(nèi)容物與視神經(jīng)、眼外肌、眼動脈及回流靜脈關系密切。修復手術中存在解剖結(jié)構(gòu)復雜，手術風險較大，手術操作難度較大的特點[5]。 Mahapatra等回顧了近32年顱前部型腦膨出的診治，發(fā)現(xiàn)：3%的死亡率，一例死于肺炎，兩例死于暴發(fā)性腦膜炎。22%手術后出現(xiàn)腦脊液漏[6]。

計算機輔助導航技術在醫(yī)學領域的應用已比較廣泛[7,8]。Caversaccio 等研究導航技術用于前顱底和側(cè)顱底手術的10年經(jīng)驗。發(fā)現(xiàn)：導航技術用于顱底手術，可以更好地理解解剖結(jié)構(gòu)、提高手術質(zhì)量、縮短手術時間、手術操作的創(chuàng)傷更小[9]。

本科對2007年至今的14例顱前部腦膨出的患者，術前測量，術中計算機輔助導航實時指導，對需要監(jiān)測的部位給出確切的數(shù)據(jù)和影像，便于術者以此進行調(diào)整，力求最大限度地達到功能和外觀上的改善。尤其是眶內(nèi)容積的測量和糾正、眶壁的修復是顱前部手術中難度較大的，過去都是憑術者的經(jīng)驗和雙側(cè)肉眼的觀察手術糾正，目前有了術中實施導航，可以準確地了解需要糾正的范圍，糾正以后可以給出與對側(cè)比較的結(jié)果，直觀準確。同時最大程度避免了對視神經(jīng)、眼外肌、眼部血管的損傷。

但是術中導航也存在其局限性[10]。影像數(shù)據(jù)的設定比較繁瑣，有時要中斷手術進行重新設定，有時會耗時耗精力。用健側(cè)影像作為鏡像，與病側(cè)重合，也存在誤差的可能。因為人類本身不一定面部雙側(cè)完全對稱。而且存在系統(tǒng)誤差。本科系統(tǒng)誤差設定在1 mm內(nèi)，對于外觀的改善完全可以接受。因手術引起的局部解剖的改變，導致手術前數(shù)據(jù)和手術實際部位測得的數(shù)據(jù)間有差異。本科所做的腦膨出修復手術，是在導航指導下修復缺損的顱骨和眶壁，而骨性結(jié)構(gòu)基本不會因為回納已膨出的腦組織而改變。

作者認為：導航指導下修復顱前部腦膨出，可以幫助術者更精確地完成手術，創(chuàng)傷更小。

1Simpson DA, David DJ, White J. Cephaloceles: treatment, outcome, and antenatal diagnosis [J]. Neurosurgery, 1984, 15(1): 14-21.

2Emery JL, Kalhan SC. The pathology of exencephalus [J]. Dev Med Child Neurol, 1970, (Suppl 22): 51-64.

3Ingraham FD, Swan H. Spina bifida and cranium bifida. I. A survey of five hundred and forty-six cases [J]. N Engl J Med, 1943, 228(1): 559-563.

4Katori Y, Kawamoto A, Cho KH, et al. Transsphenoidal meningocele: an anatomical study using human fetuses including report of a case [J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2013, 270(10): 2729-2736.

5Gerhardt HJ, Muhler G, Szdzuy D, et al. Therapy problems in sphenoethmoidal meningoceles [J]. Zentralbl Neurochir, 1979, 40(1): 85-94.

6Mahapatra AK, Agrawal D. Anterior encephaloceles: a series of 103 cases over 32 years [J]. J Clin Neurosci, 2006, 13(5): 536-539.

7Liu XJ, He Y, Gong X, et al. Application of computer navigation system in the treatment of post-traumatic reconstruction [J]. Zhonghua Kou Qiang YI Xue Za Zhi, 2012, 47(11): 645-650.

8Zhang S, Gui H, Lin Y, et al. Navigation-guided correction of midfacial post-traumatic deformities. (Shanghai experience with 40 cases) [J]. J Oral Maxillofac Surg, 2012, 70(6): 1426-1433.

9Caversaccio M, Langlotz F, Nolte LP, et al. Impact of a self-developed planning and self-constructed navigation system on skull base surgery: 10 years experience [J]. Acta Otolaryngol, 2007, 127(4): 403-407.

10Heiland M, Habermann CR, Schmelzle R. Indications and limitations of intraoperative navigation in maxillofacial surgery [J]. J Oral Maxillofac Surg, 2004, 62(9): 1059-1063.

Thetreatmentoftheanteriorbasalencephalocelewiththecomputer-assistednavigation

CHENGHuayi

DepartmentofNeurosurgery,NinthPeople'sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200011, China

ObjectiveThe treatment of the anterior basal encephalocele with the computer-assisted navigation is discussed.MethodsA total of 14 cases of the anterior basal encephalocele from January 2007 to August 2014 were diagnosed and analyzed.ResultsA total of 14 cases were corrected the cosmetic deformity and were decompressed the neural structure successfully.ConclusionNavigation-guided treatment of the anterior basal encephalocele shows a great value in improving the accuracy, reducing the operation risk and restoring the facial symmetry.

Anterior basal encepharocele; Computer-assisted navigation; Surgery

1671-2897(2016)15-253-03

·論著·

R 651

A

程華怡，副主任醫(yī)師，E-mail: neurozhang@aliyun.com

*通訊作者： 程華怡，副主任醫(yī)師，E-mail: neurozhang@aliyun.com

2014-09-29；

2014-12-30)