殷尚炯 王洪生 劉洪泉 (解放軍251醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 張家口 075000)

頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤5例報告

殷尚炯*王洪生 劉洪泉
(解放軍251醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 張家口 075000)

動脈瘤; 血泡樣; 手術

血泡樣動脈瘤(blood blister like aneurysms, BBA)是一種起源于頸內(nèi)動脈床突段上段非分叉處或前內(nèi)側(cè)壁動脈瘤，臨床少見，占頸內(nèi)動脈瘤的0.9%～6.5%[1]。由于動脈瘤在術中呈鮮紅色、血泡樣，故稱為BBA。這種動脈瘤的特點為寬頸、壁薄且較脆，術中極易撕裂瘤頸，導致夾閉困難。我科近年收治手術夾閉的BBA5例，報告如下：

一、對象與方法

1.一般資料：本組5名患者中，男1例，女4例，年齡31～51歲，平均40.6歲。右側(cè)2例，左側(cè)3例。

2.臨床表現(xiàn)：均以急性蛛網(wǎng)膜下腔出血為臨床發(fā)病表現(xiàn)，變現(xiàn)為急性頭痛、嘔吐或意識障礙，1例術前因頭部外傷入院后發(fā)現(xiàn)急性蛛網(wǎng)膜下腔出血，入院后癲癇大發(fā)作一次，并出血增多，行CTA發(fā)現(xiàn)動脈瘤。

3.影像學檢查：術前CT平掃均表現(xiàn)為廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔出血。64排CTA檢查特點為病變側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段無血管分支處局限囊狀突起影，動脈瘤表現(xiàn)為寬基底，指向前內(nèi)或前上(圖1)。

4.手術治療：入院后明確診斷后行病變側(cè)翼點入路動脈瘤夾閉術，術中分離頸內(nèi)動脈和動脈瘤，可見動脈瘤瘤壁較薄，呈血泡樣，仔細分離瘤頸游離動脈瘤，臨時阻斷夾阻斷近端載瘤動脈，永久性動脈瘤夾夾畢動脈瘤。手術中4例動脈瘤破裂，瘤頸撕裂裂口較大，無法單獨夾閉動脈瘤，行動脈瘤夾閉并載瘤動脈永久阻斷，同時行去骨瓣減壓。

二、結果

手術后3例患者因大面積腦梗塞并發(fā)嚴重顱高壓死亡。1例表現(xiàn)為病變側(cè)大面積腦梗塞，經(jīng)過脫水等積極治療，患者病情逐漸穩(wěn)定，意識恢復，肢體肌力好轉(zhuǎn)。手術后一年隨訪恢復下地獨立行走，遺留有右側(cè)肢體偏癱，上肢肌力Ⅰ級，下肢肌力Ⅳ級。另外1例患者手術后一度出現(xiàn)意識模糊和右側(cè)肢體偏癱，頭顱CT示小片腦梗塞，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，半年后患者意識清晰，右側(cè)肢體輕癱，生活自理。

圖1 左頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤患者術前影像學表現(xiàn)

A,B: CTA示發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段前壁無分支處寬基底動脈瘤，尖端指向前上

三、討論

血泡樣動脈瘤主要指起源于頸內(nèi)動脈床突上段非分叉處或前內(nèi)側(cè)壁動脈瘤，雖然其它部位也有報道。但典型的血泡樣動脈瘤仍以此為主。血泡樣動脈瘤，嚴格來說和普通囊性動脈瘤不同，其組織學特征可能更接近假性動脈瘤。病理特征表現(xiàn)為動脈壁無內(nèi)彈力板和中膜，動脈瘤壁僅由纖維組織覆蓋，外膜無膠原組織，動脈瘤破裂點外膜常見撕裂和斷裂。瘤壁無炎癥細胞浸潤和動脈的夾層。

血泡樣動脈瘤臨床發(fā)病率較低，因為壁薄，術前極容易破裂，因此術前診斷尤為重要。術前診斷主要依據(jù)血管造影。其發(fā)病特點和影像學特點主要有以下幾點：① 女性多見，發(fā)病年齡比囊性動脈瘤較早，文獻中報告的病例，均表現(xiàn)為女性高發(fā)的特點[2]。本組5例患者，4例女性，女性發(fā)病平均年齡38歲，也符合這一特點，究其原因可能與雌激素有關；②動脈瘤位于頸內(nèi)動脈床突上段前壁、上壁無分支處，寬基底，瘤最大徑一半小于10 mm；③動態(tài)復查血管造影短期快速增大[3]。盡管血泡樣動脈瘤有其影像學的特點，但單純依靠血管造影，術前很難十分精確的診斷。許多均需開顱手術證實。有作者認為半球狀為BBA,而漿果狀為囊性動脈瘤，但不可靠，因為BBA也可能急性增大為漿果狀。一些血管造影陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者尤其應想到BBA的可能，由于血泡樣動脈瘤較小且不在動脈瘤的好發(fā)部位，造影不容易被發(fā)現(xiàn)。因此造影發(fā)現(xiàn)呈輕度不規(guī)則或動脈壁小的局灶性凸出應想到血泡樣動脈瘤的可能，特別是在排除了中腦周圍非動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血后應想到本病的可能。因此重復的血管成像非常必要，尤其是三維的DSA或CTA,對于其診斷很有幫助。

治療：血泡樣動脈瘤由于更易破裂，因此一旦發(fā)現(xiàn)應積極外科干預。文獻報道治療方法同普通囊性動脈瘤，有直接夾閉、各種材料的包裹術如紗布、肌肉、筋膜、新型的材料、外科孤立術、外科孤立加搭橋術、血管介入等[4]。但由于其術中易撕裂瘤頸，早期易再出血和動脈瘤復發(fā)和短時期增大的特點。因此各種治療方法均未取得理想的效果，主要治療方法有：

手術夾閉：動脈瘤瘤壁薄，手術中極易破裂并撕裂瘤頸。手術中夾閉前選用臨時阻斷頸內(nèi)動脈近端，在夾閉過程中，建議平行頸內(nèi)動脈進行夾閉，夾閉瘤頸時動脈瘤夾葉片應夾持動脈瘤頸近端一部分載瘤動脈，一些動脈瘤可以選用開窗動脈瘤夾夾閉。從目前的手術效果來看。直接手術效果較差，主要為動脈瘤壁較薄，手術中極易導致載瘤動脈撕裂，導致瘤頸夾閉困難，本組5例患者4例出現(xiàn)載瘤動脈撕裂，導致載瘤動脈永久阻斷。有些作者報道采用載瘤動脈夾閉結合血管搭橋，取得較好效果[5]。目前認為最有效防止再出血的方法為閉塞載瘤動脈，但增加患者腦缺血的風險。搭橋被認為是減少手術后載瘤動脈閉塞引起的腦缺血的風險最有效的手段。但這無疑對手術的技術要求提高，如血管吻合技術、搭橋血流的評估、術前血管閉塞試驗的評估等等。而且患者手術前一般為蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期，腦組織血流的評估不易準確判斷，增加了手術的風險。而且此項技術不適合于動脈瘤位于C7或C6～C7結合部，因為此部位為胎兒型后交通動脈和脈絡膜前動脈起始的部位。但總體來說采用搭橋技術增加了夾閉手術的保險系數(shù)，應為以后手術努力的方向。手術包裹：包裹術采用的材料有薄紗條、肌肉、肌肉筋膜、纖維織物以及凝血纖維板等。由于動脈瘤壁較薄，僅由纖維組織覆蓋，很難有最適合的包裹材料來增強脆弱的BBA瘤壁,來阻止動脈瘤的破裂和繼續(xù)生長。有報道認為包裹術不能阻止再出血,同時伴有術后出血和死亡的高發(fā)病率[6]。介入治療：血泡樣動脈瘤的介入治療方法主要體現(xiàn)為介入方式和材料的不斷改進，總體治療效果令人鼓舞。近年來在介入方面取得較好的治療結果。許多作者報告應用重疊支架和支架輔助彈簧圈手段治療BBA均取得較好的效果，明顯降低手術再出血和動脈瘤的復發(fā)[3]。而且從技術準入看，介入的前景更為光明。另外，隨著介入新型材料的出現(xiàn)和新技術的應用如密網(wǎng)支架、多支架技術的應用可能會進一步降低再出血和復發(fā)的風險。因此可以預見介入治療應為BBA治療未來的主要治療手段。

1Yasargil M. Internal carotid artery aneurysms, distal medial wall aneurysms ofsuperior wall of internal carotid artery [M]. Stuttgart: George Thieme Verlag, 1984: 58-59.

2Gonzalez AM, Narata AP, Yilmaz H, et al. Blood blister-like aneurysms: single center experience and literature review [J]. Eur J Radiol, 2014, 83(1): 197-205.

3Fang YB, Li Q, Wu YN, et al. Overlapping stents for blood blister-like aneurysms of the internal carotid artery [J]. Clin Neuro Neurosurg, 2014, 123(8): 34-39.

4Ahn JY, Cho JY, Jung JY, et al. Blister-like aneurysms of the supraclinoid internal carotid artery: challenging endovascular treatment with stent-assisted coiling [J]. J Clin Neurosci, 2008, 15(9): 1058-1061.

5Chung JH, Shin YS, Lim YC, et al. Ideal internal carotid artery trapping technique without bypass in a patient with insufficient collateral flow [J]. J Korean Neurosurg Soc, 2009, 45(4): 260-263.

6Ogawa A, Suzuki M, Ogasawara K. Aneurysms at nonbranching sites in the supraclinoid portion of the internal carotid artery: internal carotid artery trunk aneurysms [J]. Neurosurgery, 2000, 47(3): 578-586.

1671-2897(2016)15-269-02

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殷尚炯，副主任醫(yī)師，博士， E-mail: yinshangjiong@126.com

*通訊作者：殷尚炯，副主任醫(yī)師，博士， E-mail: yinshangjiong@126.com

2015-03-02；

2015-04-20)