胡曉霞

廣東省中醫(yī)院婦科，廣東 廣州 510120

中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后子宮腔粘連臨床研究

胡曉霞

廣東省中醫(yī)院婦科，廣東 廣州 510120

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后子宮腔粘連（IUA）臨床療效。方法：60例宮腔粘連患者，隨機(jī)分為2組，各30例。2組均采用在B超監(jiān)視下于宮腔鏡下行IUA分解術(shù)。對(duì)照組術(shù)后口服人工周期治療；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中藥仙子益真膠囊、仙芪益真膠囊治療。結(jié)果：月經(jīng)有效恢復(fù)率治療組93.3%，對(duì)照組63.3%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；宮腔再粘連率治療組10.0%，對(duì)照組40.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后妊娠率治療組53.3%，對(duì)照組23.3%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組治療后IUA評(píng)分均有下降，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組評(píng)分下降幅度大于對(duì)照組，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：宮腔鏡手術(shù)配合術(shù)后中西醫(yī)干預(yù)方案是治療宮腔粘連的有效方法。

宮腔粘連；中西醫(yī)結(jié)合療法；益真膠囊；仙芪益真膠囊

子宮腔粘連(Intrauterine adhesion，IUA)是婦科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)，多于吸宮或刮宮后發(fā)生，子宮內(nèi)膜結(jié)核、嚴(yán)重的子宮腔內(nèi)感染、子宮黏膜下肌瘤摘除或剖宮產(chǎn)手術(shù)等，都可損傷子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致宮腔粘連的發(fā)生[1]。臨床上常表現(xiàn)為月經(jīng)量減少或繼發(fā)閉經(jīng)、不孕等。目前，由于人工流產(chǎn)或婦科炎癥等因素不斷增多，宮腔粘連的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，本病的診斷并不困難，但尚無(wú)理想的防治方法。術(shù)后預(yù)防宮腔再粘連形成是治療成功的關(guān)鍵和難點(diǎn)。本院對(duì)術(shù)后采用中醫(yī)藥療法進(jìn)行干預(yù)，并配合西藥人工周期治療，以探索中醫(yī)藥在宮腔粘連中的更有效的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料觀察病例2015—2016年本院住院經(jīng)宮腔鏡檢查診斷為宮腔粘連的患者，均有刮宮史，共60例。隨機(jī)分為2組，各30例。治療組30例，年齡25～40歲，2次以上刮宮史20例；輕度粘連14例，中度粘連12例，重度粘連4例，平均積分(6.72±1.48)分。對(duì)照組30例，年齡24～45歲，2次以上刮宮史18例；輕度粘連15例，中度粘連10例，重度粘連5例，平均積分(6.33±1.72)分。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[3]中月經(jīng)過(guò)少診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證符合腎虛型及血瘀型，癥見：人流術(shù)后經(jīng)血量漸少，或點(diǎn)滴即凈，甚或月經(jīng)停閉不行，色紫黯，有血塊。伴小腹脹痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，健忘或經(jīng)前乳脹，神疲乏力，面色不華，舌質(zhì)淡黯或淡紅，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)或沉澀。

1.3西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]、《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[1]及《現(xiàn)代宮腔鏡診斷治療學(xué)》[5]擬定：①流產(chǎn)、診刮術(shù)、子宮肌瘤摘除術(shù)等宮腔操作史或?qū)m腔感染史；②宮腔操作術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少、稀發(fā)，繼發(fā)性閉經(jīng)；或有流產(chǎn)、不孕；或伴有周期性下腹痛、肛門墜脹；③查體：伴或不伴下腹壓痛／反跳痛；④婦科檢查：宮頸舉痛或搖擺痛；宮體正常大小或飽滿，有壓痛：宮旁組織輕度增厚或正常：⑤閉經(jīng)者尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測(cè)(-)；⑥性激素水平測(cè)定正常；⑦超聲宮腔內(nèi)膜線不規(guī)則，或內(nèi)膜菲薄，回聲紊亂或有液性暗區(qū)；⑧宮腔鏡檢見宮腔內(nèi)粘連影像。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①宮腔粘連合并生殖器結(jié)核者；②乳腺鉬靶或乳腺彩超提示明顯乳腺增生者；③嚴(yán)重的心、肝、腎及造血系統(tǒng)疾病患者。

2　治療方法

選擇月經(jīng)干凈后3～7天子宮內(nèi)膜增生早期，采用靜脈全麻，在B超監(jiān)視下于宮腔鏡下行IUA分解術(shù)。術(shù)后在宮腔內(nèi)置入宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)，常規(guī)使用抗生素3～5天預(yù)防感染。

2.1對(duì)照組行宮腔鏡下粘連分解術(shù)并置入IUA，術(shù)后第1天(下一周期在月經(jīng)第5天)開始服用戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè))2 mg/次，每天2次，連服21天后停藥；地屈孕酮(達(dá)芙通)10 mg/次，每天2次，術(shù)后第14天開始加服(后7天)，連服7天后停藥，此為1療程。有月經(jīng)者于出血第5天開始服下一周期，無(wú)月經(jīng)者停藥7天后開始服下一周期。按上述方法治療3個(gè)療程。

2.2治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，術(shù)后第1天(下一周期在月經(jīng)第5天)始服用仙子益真膠囊[又稱益真2號(hào)，廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，批號(hào)：(99)穗衛(wèi)醫(yī)制(省)字第B-033號(hào)，由熟地黃、女貞子、旱蓮草、川斷、菟絲子、淫羊藿、雞血藤等組成，經(jīng)精制加工提取制成顆粒裝膠囊，每粒含生藥1.65 g]，每次4粒，每天3次；術(shù)后或月經(jīng)第14天開始開始加服仙芪益真膠囊[又稱益真1號(hào)，廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，批號(hào)：(99)穗衛(wèi)醫(yī)制(省)字第B-032號(hào)，由巴戟天、淫羊藿、黃芪、當(dāng)歸、肉蓯蓉、枸杞子等組成，經(jīng)精制加工提取制成顆粒膠囊，每粒含生藥1.09 g]，每次3粒，每天3次。2種膠囊交替口服，直至下次月經(jīng)來(lái)潮或無(wú)月經(jīng)者連續(xù)服21天并停藥7天后開始服下1周期。治療1個(gè)月經(jīng)周期為1療程，3療程后停藥。注意服用中西藥時(shí)應(yīng)間隔0.5 h。

3　評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1IUA評(píng)分粘連<1/3記1分；粘連1／3～2／3記2分；粘連>2／3記4分。粘連類型：菲薄，記1分；菲薄及致密相間，記2分；致密，記4分。月經(jīng)狀況：正常記0分；經(jīng)量減少記2分；閉經(jīng)記4分。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度1～4分，中度5～8分，重度9～12分[6]。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1綜合療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]擬定。痊愈：月經(jīng)周期，經(jīng)量、經(jīng)色及經(jīng)質(zhì)恢復(fù)正常，無(wú)周期性少腹痛，宮腔無(wú)粘連；顯效：月經(jīng)周期大致恢復(fù)，經(jīng)量稍少，經(jīng)色及經(jīng)質(zhì)基本正常，偶有或無(wú)周期性少腹痛，宮腔基本無(wú)粘連；有效：閉經(jīng)者月經(jīng)來(lái)潮，月經(jīng)過(guò)少者，經(jīng)量有所增加，經(jīng)色及經(jīng)質(zhì)有所改善，周期性少腹痛有所改善，宮腔粘連有所改善：無(wú)效：閉經(jīng)者仍無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，月經(jīng)過(guò)少者經(jīng)量無(wú)增加，周期性少腹痛無(wú)改善，宮腔粘連情況同前，甚或加重。

4.2宮腔粘連療效標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)生殖協(xié)會(huì)及Nasr等[8]提出的評(píng)分系統(tǒng)擬定。痊愈：宮腔無(wú)粘連，宮腔粘連療效指數(shù)≥95%；顯效：宮腔基本無(wú)粘連，宮腔粘連療效指數(shù)70%；有效：宮腔粘連有所改善，宮腔粘連療效指數(shù)≥30%；無(wú)效：宮腔粘連情況同前，甚或加重，宮腔粘連療效指數(shù)<30%。宮腔粘連療效指數(shù)=[(治療前積分一治療后積分)／治療前積分]× 100%。隨訪患者3～12月，詳細(xì)記錄患者月經(jīng)改善，受孕及妊娠結(jié)局。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，月經(jīng)量由無(wú)到有或由少到多。

4.32組治療前后月經(jīng)有效恢復(fù)、宮腔再粘連、術(shù)后妊娠比較見表1。月經(jīng)有效恢復(fù)率治療組93.3%，對(duì)照組63.3%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；宮腔再粘連率治療組10.0%，對(duì)照組40.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；術(shù)后妊娠率治療組53.3%，對(duì)照組23.3%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　2組治療前后月經(jīng)有效恢復(fù)、宮腔再粘連、術(shù)后妊娠比較(±s)

表1　2組治療前后月經(jīng)有效恢復(fù)、宮腔再粘連、術(shù)后妊娠比較(±s)

組別治療組對(duì)照組χ2值P值n 月經(jīng)有效恢復(fù)　宮腔再粘連　術(shù)后妊娠30 30例數(shù)28 19百分率(%) 93.3 63.3例數(shù)3 12百分率(%) 10.0 40.0例數(shù)16 7百分率(%) 53.3 23.3 7.954 0.005 7.200 0.007 5.711 0.017

4.42組治療前后IUA評(píng)分比較見表2。2組治療后IUA評(píng)分均有下降，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；治療組評(píng)分下降幅度大于對(duì)照組，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2　2組治療前后IUA評(píng)分比較(±s)　分

表2　2組治療前后IUA評(píng)分比較(±s)　分

與本組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

組別治療組對(duì)照組n 30 30治療前6.72±1.48 6.33±1.72治療后2.13±1.02①②3.89±1.35①

4.52組綜合臨床療效比較見表3。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，2組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3　2組綜合臨床療效比較　例

5　討論

本研究以補(bǔ)腎活血法聯(lián)合激素人工周期(補(bǔ)佳樂(lè)、達(dá)芙通序貫)干預(yù)IUA術(shù)后患者以預(yù)防復(fù)發(fā)及促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)，提高妊娠率。規(guī)律的月經(jīng)周期是子宮內(nèi)膜恢復(fù)的主要體現(xiàn)之一，并且是改善妊娠的基礎(chǔ)[9]，通過(guò)治療發(fā)現(xiàn)，病程較短、宮腔粘連輕度、月經(jīng)過(guò)少的患者治療效果較好，且中西藥治療組的療效好于西藥對(duì)照組，在月經(jīng)恢復(fù)方面兩者比較有顯著性差異。目前對(duì)于IUA分離術(shù)后國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者提出了不同的防粘連方法，如IUA分解術(shù)后應(yīng)用球囊加玻璃酸鈉預(yù)防再粘連等[10]，但目前有關(guān)中藥預(yù)防IUA術(shù)后宮腔粘連的報(bào)道及中醫(yī)藥研究甚少。補(bǔ)腎活血方以選用廣東省名老中醫(yī)李麗蕓教授的經(jīng)驗(yàn)方——仙子益真膠囊、仙芪益真膠囊。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，IUA的主要病機(jī)特點(diǎn)是腎虛血瘀，治療當(dāng)予補(bǔ)腎活血化瘀為大法。本研究中的補(bǔ)腎活血方之仙子益真膠囊、仙芪益真膠囊正是基于上述病機(jī)而組成。仙子益真膠囊由川斷、菟絲子、淫羊藿、雞血藤、熟地黃、女貞子、旱蓮草等組成，方中取川斷補(bǔ)腎暖腰膝；雞血藤補(bǔ)血活血，通經(jīng)活絡(luò)；熟地黃合二至丸滋陰補(bǔ)腎，填精益髓；菟絲子、淫羊藿溫腎壯陽(yáng)，補(bǔ)陽(yáng)益陰，使其“陰得陽(yáng)升而泉源不竭”，從而達(dá)到調(diào)理沖任助孕之效。仙芪益真膠囊以淫羊藿、巴戟天溫補(bǔ)腎陽(yáng)暖煦胞宮；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，使祛邪而不傷正，化瘀而不傷血；黃芪、枸杞子、續(xù)斷益氣養(yǎng)血，補(bǔ)陰攝陽(yáng)，使其“陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”。臨床上仙子益真膠囊和仙芪益真膠囊序貫應(yīng)用，共奏溫腎助陽(yáng)，益精養(yǎng)血活血，調(diào)經(jīng)種子之功。該法順應(yīng)卵巢周期性變化規(guī)律和腎中陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化，根據(jù)月經(jīng)周期不同階段針對(duì)性用藥，促進(jìn)腎中陰陽(yáng)平衡及其協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)化，在治療的同時(shí)調(diào)整了腎-天癸-沖任-胞宮軸，使精血充沛，氣血旺盛，有利于子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)與修復(fù)，促進(jìn)正常月經(jīng)的恢復(fù)，用于治療宮腔粘連，具有扶正化瘀的綜合作用。臨床實(shí)踐證明補(bǔ)腎活血法序貫用于IUA術(shù)后的治療，能減輕了病人癥狀，有效修復(fù)子宮內(nèi)膜，降低復(fù)發(fā)率，恢復(fù)月經(jīng)情況，從而提高妊娠率，其有效性及安全性得到驗(yàn)證，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（責(zé)任編輯：馬力）

R711.3

A

0256-7415（2016）11-0117-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.11.052

2016-05-25

廣東省科技廳資助［粵科規(guī)劃字（2015）110號(hào)］

胡曉霞（1974-），女，副主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療女性生殖器官疾病。