胡曉霞

廣東省中醫(yī)院婦科，廣東 廣州 510120

中西醫(yī)結(jié)合治療術后子宮腔粘連臨床研究

胡曉霞

廣東省中醫(yī)院婦科，廣東 廣州 510120

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療術后子宮腔粘連（IUA）臨床療效。方法：60例宮腔粘連患者，隨機分為2組，各30例。2組均采用在B超監(jiān)視下于宮腔鏡下行IUA分解術。對照組術后口服人工周期治療；治療組在對照組治療基礎上加用中藥仙子益真膠囊、仙芪益真膠囊治療。結(jié)果：月經(jīng)有效恢復率治療組93.3%，對照組63.3%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；宮腔再粘連率治療組10.0%，對照組40.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后妊娠率治療組53.3%，對照組23.3%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組治療后IUA評分均有下降，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療組評分下降幅度大于對照組，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組療效比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：宮腔鏡手術配合術后中西醫(yī)干預方案是治療宮腔粘連的有效方法。

宮腔粘連；中西醫(yī)結(jié)合療法；益真膠囊；仙芪益真膠囊

子宮腔粘連(Intrauterine adhesion，IUA)是婦科領域研究的熱點及難點，多于吸宮或刮宮后發(fā)生，子宮內(nèi)膜結(jié)核、嚴重的子宮腔內(nèi)感染、子宮黏膜下肌瘤摘除或剖宮產(chǎn)手術等，都可損傷子宮內(nèi)膜，導致宮腔粘連的發(fā)生[1]。臨床上常表現(xiàn)為月經(jīng)量減少或繼發(fā)閉經(jīng)、不孕等。目前，由于人工流產(chǎn)或婦科炎癥等因素不斷增多，宮腔粘連的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，本病的診斷并不困難，但尚無理想的防治方法。術后預防宮腔再粘連形成是治療成功的關鍵和難點。本院對術后采用中醫(yī)藥療法進行干預，并配合西藥人工周期治療，以探索中醫(yī)藥在宮腔粘連中的更有效的治療方法，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料觀察病例2015—2016年本院住院經(jīng)宮腔鏡檢查診斷為宮腔粘連的患者，均有刮宮史，共60例。隨機分為2組，各30例。治療組30例，年齡25～40歲，2次以上刮宮史20例；輕度粘連14例，中度粘連12例，重度粘連4例，平均積分(6.72±1.48)分。對照組30例，年齡24～45歲，2次以上刮宮史18例；輕度粘連15例，中度粘連10例，重度粘連5例，平均積分(6.33±1.72)分。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[2]、《中醫(yī)婦科學》[3]中月經(jīng)過少診斷標準。中醫(yī)辨證符合腎虛型及血瘀型，癥見：人流術后經(jīng)血量漸少，或點滴即凈，甚或月經(jīng)停閉不行，色紫黯，有血塊。伴小腹脹痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，健忘或經(jīng)前乳脹，神疲乏力，面色不華，舌質(zhì)淡黯或淡紅，或有瘀斑、瘀點，脈弦細或沉澀。

1.3西醫(yī)診斷標準參照《婦產(chǎn)科學》[4]、《中華婦產(chǎn)科學》[1]及《現(xiàn)代宮腔鏡診斷治療學》[5]擬定：①流產(chǎn)、診刮術、子宮肌瘤摘除術等宮腔操作史或?qū)m腔感染史；②宮腔操作術后出現(xiàn)月經(jīng)過少、稀發(fā)，繼發(fā)性閉經(jīng)；或有流產(chǎn)、不孕；或伴有周期性下腹痛、肛門墜脹；③查體：伴或不伴下腹壓痛／反跳痛；④婦科檢查：宮頸舉痛或搖擺痛；宮體正常大小或飽滿，有壓痛：宮旁組織輕度增厚或正常：⑤閉經(jīng)者尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測(-)；⑥性激素水平測定正常；⑦超聲宮腔內(nèi)膜線不規(guī)則，或內(nèi)膜菲薄，回聲紊亂或有液性暗區(qū)；⑧宮腔鏡檢見宮腔內(nèi)粘連影像。

1.4排除標準①宮腔粘連合并生殖器結(jié)核者；②乳腺鉬靶或乳腺彩超提示明顯乳腺增生者；③嚴重的心、肝、腎及造血系統(tǒng)疾病患者。

2　治療方法

選擇月經(jīng)干凈后3～7天子宮內(nèi)膜增生早期，采用靜脈全麻，在B超監(jiān)視下于宮腔鏡下行IUA分解術。術后在宮腔內(nèi)置入宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)，常規(guī)使用抗生素3～5天預防感染。

2.1對照組行宮腔鏡下粘連分解術并置入IUA，術后第1天(下一周期在月經(jīng)第5天)開始服用戊酸雌二醇(補佳樂)2 mg/次，每天2次，連服21天后停藥；地屈孕酮(達芙通)10 mg/次，每天2次，術后第14天開始加服(后7天)，連服7天后停藥，此為1療程。有月經(jīng)者于出血第5天開始服下一周期，無月經(jīng)者停藥7天后開始服下一周期。按上述方法治療3個療程。

2.2治療組在對照組治療基礎上，術后第1天(下一周期在月經(jīng)第5天)始服用仙子益真膠囊[又稱益真2號，廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，批號：(99)穗衛(wèi)醫(yī)制(省)字第B-033號，由熟地黃、女貞子、旱蓮草、川斷、菟絲子、淫羊藿、雞血藤等組成，經(jīng)精制加工提取制成顆粒裝膠囊，每粒含生藥1.65 g]，每次4粒，每天3次；術后或月經(jīng)第14天開始開始加服仙芪益真膠囊[又稱益真1號，廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，批號：(99)穗衛(wèi)醫(yī)制(省)字第B-032號，由巴戟天、淫羊藿、黃芪、當歸、肉蓯蓉、枸杞子等組成，經(jīng)精制加工提取制成顆粒膠囊，每粒含生藥1.09 g]，每次3粒，每天3次。2種膠囊交替口服，直至下次月經(jīng)來潮或無月經(jīng)者連續(xù)服21天并停藥7天后開始服下1周期。治療1個月經(jīng)周期為1療程，3療程后停藥。注意服用中西藥時應間隔0.5 h。

3　評分標準與統(tǒng)計學方法

3.1IUA評分粘連<1/3記1分；粘連1／3～2／3記2分；粘連>2／3記4分。粘連類型：菲薄，記1分；菲薄及致密相間，記2分；致密，記4分。月經(jīng)狀況：正常記0分；經(jīng)量減少記2分；閉經(jīng)記4分。分級標準：輕度1～4分，中度5～8分，重度9～12分[6]。

3.2統(tǒng)計學方法運用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以(±s)表示，行t檢驗；計數(shù)資料以(%)表示，行χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。

4　療效標準與治療結(jié)果

4.1綜合療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[2]及《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]擬定。痊愈：月經(jīng)周期，經(jīng)量、經(jīng)色及經(jīng)質(zhì)恢復正常，無周期性少腹痛，宮腔無粘連；顯效：月經(jīng)周期大致恢復，經(jīng)量稍少，經(jīng)色及經(jīng)質(zhì)基本正常，偶有或無周期性少腹痛，宮腔基本無粘連；有效：閉經(jīng)者月經(jīng)來潮，月經(jīng)過少者，經(jīng)量有所增加，經(jīng)色及經(jīng)質(zhì)有所改善，周期性少腹痛有所改善，宮腔粘連有所改善：無效：閉經(jīng)者仍無月經(jīng)來潮，月經(jīng)過少者經(jīng)量無增加，周期性少腹痛無改善，宮腔粘連情況同前，甚或加重。

4.2宮腔粘連療效標準參照美國生殖協(xié)會及Nasr等[8]提出的評分系統(tǒng)擬定。痊愈：宮腔無粘連，宮腔粘連療效指數(shù)≥95%；顯效：宮腔基本無粘連，宮腔粘連療效指數(shù)70%；有效：宮腔粘連有所改善，宮腔粘連療效指數(shù)≥30%；無效：宮腔粘連情況同前，甚或加重，宮腔粘連療效指數(shù)<30%。宮腔粘連療效指數(shù)=[(治療前積分一治療后積分)／治療前積分]× 100%。隨訪患者3～12月，詳細記錄患者月經(jīng)改善，受孕及妊娠結(jié)局。療效評定標準宮腔形態(tài)恢復正常，月經(jīng)量由無到有或由少到多。

4.32組治療前后月經(jīng)有效恢復、宮腔再粘連、術后妊娠比較見表1。月經(jīng)有效恢復率治療組93.3%，對照組63.3%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；宮腔再粘連率治療組10.0%，對照組40.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)；術后妊娠率治療組53.3%，對照組23.3%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1　2組治療前后月經(jīng)有效恢復、宮腔再粘連、術后妊娠比較(±s)

表1　2組治療前后月經(jīng)有效恢復、宮腔再粘連、術后妊娠比較(±s)

組別治療組對照組χ2值P值n 月經(jīng)有效恢復　宮腔再粘連　術后妊娠30 30例數(shù)28 19百分率(%) 93.3 63.3例數(shù)3 12百分率(%) 10.0 40.0例數(shù)16 7百分率(%) 53.3 23.3 7.954 0.005 7.200 0.007 5.711 0.017

4.42組治療前后IUA評分比較見表2。2組治療后IUA評分均有下降，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)；治療組評分下降幅度大于對照組，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2　2組治療前后IUA評分比較(±s)　分

表2　2組治療前后IUA評分比較(±s)　分

與本組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

組別治療組對照組n 30 30治療前6.72±1.48 6.33±1.72治療后2.13±1.02①②3.89±1.35①

4.52組綜合臨床療效比較見表3。經(jīng)秩和檢驗，2組療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3　2組綜合臨床療效比較　例

5　討論

本研究以補腎活血法聯(lián)合激素人工周期(補佳樂、達芙通序貫)干預IUA術后患者以預防復發(fā)及促進月經(jīng)恢復，提高妊娠率。規(guī)律的月經(jīng)周期是子宮內(nèi)膜恢復的主要體現(xiàn)之一，并且是改善妊娠的基礎[9]，通過治療發(fā)現(xiàn)，病程較短、宮腔粘連輕度、月經(jīng)過少的患者治療效果較好，且中西藥治療組的療效好于西藥對照組，在月經(jīng)恢復方面兩者比較有顯著性差異。目前對于IUA分離術后國內(nèi)外很多學者提出了不同的防粘連方法，如IUA分解術后應用球囊加玻璃酸鈉預防再粘連等[10]，但目前有關中藥預防IUA術后宮腔粘連的報道及中醫(yī)藥研究甚少。補腎活血方以選用廣東省名老中醫(yī)李麗蕓教授的經(jīng)驗方——仙子益真膠囊、仙芪益真膠囊。中醫(yī)學認為，IUA的主要病機特點是腎虛血瘀，治療當予補腎活血化瘀為大法。本研究中的補腎活血方之仙子益真膠囊、仙芪益真膠囊正是基于上述病機而組成。仙子益真膠囊由川斷、菟絲子、淫羊藿、雞血藤、熟地黃、女貞子、旱蓮草等組成，方中取川斷補腎暖腰膝；雞血藤補血活血，通經(jīng)活絡；熟地黃合二至丸滋陰補腎，填精益髓；菟絲子、淫羊藿溫腎壯陽，補陽益陰，使其“陰得陽升而泉源不竭”，從而達到調(diào)理沖任助孕之效。仙芪益真膠囊以淫羊藿、巴戟天溫補腎陽暖煦胞宮；當歸養(yǎng)血活血，使祛邪而不傷正，化瘀而不傷血；黃芪、枸杞子、續(xù)斷益氣養(yǎng)血，補陰攝陽，使其“陽得陰助而生化無窮”。臨床上仙子益真膠囊和仙芪益真膠囊序貫應用，共奏溫腎助陽，益精養(yǎng)血活血，調(diào)經(jīng)種子之功。該法順應卵巢周期性變化規(guī)律和腎中陰陽消長變化，根據(jù)月經(jīng)周期不同階段針對性用藥，促進腎中陰陽平衡及其協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)化，在治療的同時調(diào)整了腎-天癸-沖任-胞宮軸，使精血充沛，氣血旺盛，有利于子宮內(nèi)膜的生長與修復，促進正常月經(jīng)的恢復，用于治療宮腔粘連，具有扶正化瘀的綜合作用。臨床實踐證明補腎活血法序貫用于IUA術后的治療，能減輕了病人癥狀，有效修復子宮內(nèi)膜，降低復發(fā)率，恢復月經(jīng)情況，從而提高妊娠率，其有效性及安全性得到驗證，值得臨床推廣應用。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：471.

[2]中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：73-74.

[3] 張玉珍.中醫(yī)婦科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：92-95.

[4] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：339.

[5]關錚.現(xiàn)代宮腔鏡診斷治療學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：47.

[6]The American Fertility Society classification of adnexal adhesion，distal tubal occlusion，tubal occlusion secondary to tubal ligation，tubal pregnancies，mullerian anomalies and intrauterine adhesion[J].Fertil Steril，1988：361.

[7]國家中醫(yī)藥管理局.ZY/T001.1～001.9-94中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994.

[8]Nasr L， Al Inany HG，Thabet SM，et al.A clinico hysteroscopic scoring systemof intrauterineadhesions[J].Gynecol Obstet Invest，2000，50(3)：178-181.

[9] 劉雪琴.B超監(jiān)護下宮腔鏡診治宮腔粘連的探討[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2007，2(6)：523-525.

[10]陸冬芳.應用綜合方法預防宮腔粘連分離術后再粘連的療效分析[J].中國婦幼保健，2010，25(30)：4487-4488.

（責任編輯：馬力）

R711.3

A

0256-7415（2016）11-0117-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.11.052

2016-05-25

廣東省科技廳資助［粵科規(guī)劃字（2015）110號］

胡曉霞（1974-），女，副主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療女性生殖器官疾病。