張利亞，曾春英

海寧市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 海寧 314400

宮外孕外敷方聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠療效觀察

張利亞，曾春英

海寧市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 海寧 314400

目的：觀察自擬宮外孕外敷方聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠的臨床療效。方法：將60例異位妊娠患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，對(duì)照組給予甲氨蝶呤治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用宮外孕外敷方治療，觀察2組治療后臨床療效、β亞基-促絨毛膜性腺激素（β-HCG）下降至正常水平時(shí)間、治療前后2組附件區(qū)包塊直徑、子宮直腸陷凹積液變化及不良反應(yīng)情況。結(jié)果：總有效率觀察組為86.67%，對(duì)照組為63.33%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組較對(duì)照組β-HCG下降至正常水平時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，2組附件區(qū)包塊直徑、子宮直腸陷凹積液分別均較治療前明顯減?。≒＜0.05），且觀察組上述指標(biāo)改善較對(duì)照組更顯著（P＜0.05）。不良反應(yīng)總發(fā)生率觀察組為10.00%，對(duì)照組為6.67%，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：宮外孕外敷方聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠可提高療效，縮短療程。

異位妊娠；中西醫(yī)結(jié)合療法；宮外孕外敷方；甲氨蝶呤

異位妊娠是臨床婦產(chǎn)科中較為常見(jiàn)的疾病，是指受精卵在子宮體腔以外著床，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，依據(jù)受精卵在子宮體腔外受精部位不同可分為輸卵管妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠，其中以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，占異位妊娠的95%左右[1]。其病因多認(rèn)為與盆腔炎、輸卵管手術(shù)史、輸卵管發(fā)育不良、避孕失敗導(dǎo)致受精卵著床于子宮腔外有關(guān)，臨床中以陰道流血及腹痛為典型癥狀，隨著陰道超聲檢查的普遍及血β亞基-促絨毛膜性腺激素(β-HCG)檢測(cè)敏感度的提高，為異位妊娠在早期診斷和及時(shí)治療創(chuàng)造了有利條件[2]。傳統(tǒng)的藥物治療中以甲氨蝶呤最為普遍，但臨床應(yīng)用有一定的副作用。近年來(lái)，筆者對(duì)本院婦產(chǎn)科收治異位妊娠患者進(jìn)行臨床對(duì)照研究，旨在探討宮外孕外敷方聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]中異位妊娠相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～35歲；③對(duì)本次研究藥物無(wú)相關(guān)禁忌癥者；④輸卵管妊娠無(wú)破例現(xiàn)象及無(wú)明顯內(nèi)出血者；⑤患者及其家屬對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書；⑥血β-HCG＜2000IU/L，妊娠囊直徑≤4 cm。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①生命體征不穩(wěn)定者；②對(duì)本次研究藥物過(guò)敏者；③有異位妊娠破裂者；④對(duì)本次研究依從性不高者；⑤妊娠囊直徑≥4 cm或≥3.5 cm伴胎心搏動(dòng)；⑥心、肝、腎功能及凝血功能異常者。

1.3一般資料選取2013年3月—2015年1月本院婦產(chǎn)科收治的60例異位妊娠患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組年齡19～34歲，平均(26.30±1.36)歲；停經(jīng)天數(shù)35～52天，平均(44.38±4.13)天；附件區(qū)包塊直徑2～3 cm，平均(2.67±0.30)cm；血β-HCG 600～1600 IU/L，平均(1025.80±349.91)IU/L。對(duì)照組年齡18～35歲，平均(26.50±1.42)歲；停經(jīng)天數(shù)36～51天，平均(44.38±4.22)天；附件區(qū)包塊直徑2～3 cm，平均(2.66± 0.31)cm；血 β-HCG 650～1600 IU/L，平均血 β-HCG (1125.80±349.91)IU/L。2組上述基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2　治療方法

2.1對(duì)照組給予甲氨蝶呤治療。給藥方案：注射用甲氨蝶呤(山西普德藥業(yè)有限公司)，取0.4 mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，5天1療程，其間休息2天，共治療2療程。

2.2觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用宮外孕外敷方治療。處方：紫草20 g，丹參、赤芍、桃仁、天花粉、馬齒莧、山藥各15 g，三棱、莪術(shù)、水蛭、全蝎各6 g，蜈蚣1條。諸藥打碎袋裝放入鍋內(nèi)，加入100 mL白酒，蒸煮30 min，布包熱敷患側(cè)下腹部，每晚1次，每次1～3 h，7天為1療程，共治療2療程。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)2組治療后臨床療效。②比較治療后2組β-HCG下降至正常水平時(shí)間，2組患者均于用藥后3天開始測(cè)血清β-HCG，之后每5～7天測(cè)1次血清β-HCG，連續(xù)3次逐漸下降后，每周測(cè)1次，直至檢測(cè)到血清β-HCG降至正常范圍(β-HCG＜30 U/L)為止。③觀測(cè)治療前后2組附件區(qū)包塊直徑、子宮直腸陷凹積液變化情況，2組患者均于治療前及治療后1周進(jìn)行陰道B超檢測(cè)，以了解其附件區(qū)包塊直徑及子宮直腸陷凹積液情況。④統(tǒng)計(jì)2組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示；計(jì)量資料以(±s)表示；組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t值檢驗(yàn)。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。顯效：患者陰道流血及腹痛等臨床癥狀全部或基本消失，血β-HCG完全或基本下降至正常，經(jīng)B超檢查顯示附件包塊完全或基本消失；有效：患者臨床癥狀或體征有所改善，血β-HCG水平有所下降，經(jīng)B超檢查顯示附件包塊逐漸縮?。粺o(wú)效：患者經(jīng)過(guò)治療后未達(dá)到顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)或經(jīng)過(guò)治療后病情加重。

4.22組臨床療效比較見(jiàn)表1?？傆行视^察組為86.67%，對(duì)照組為63.33%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

4.32組β-HCG下降至正常水平時(shí)間比較見(jiàn)表2。治療后，觀察組較對(duì)照組β-HCG下降至正常水平時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2　2組β-HCG下降至正常水平時(shí)間比較(±s)　d

表2　2組β-HCG下降至正常水平時(shí)間比較(±s)　d

組別觀察組對(duì)照組t值P n 30 30 β-H CG下降至正常水平時(shí)間25.80±6.29 30.60±6.98 2.798＜0.05

4.42組治療前后附件區(qū)包塊直徑、子宮直腸陷凹積液變化比較見(jiàn)表3。治療后，2組附件區(qū)包塊直徑、子宮直腸陷凹積液分別均較治療前明顯減小(P＜0.05)，且觀察組上述指標(biāo)改善較對(duì)照組更顯著(P＜0.05)。

4.5不良反應(yīng)治療后觀察組出現(xiàn)口腔潰瘍2例，肝功能損傷1例，經(jīng)對(duì)癥用藥后痊愈。對(duì)照組治療后出現(xiàn)肝功能輕度損傷2例。不良反應(yīng)總發(fā)生率觀察組為10.00%，對(duì)照組為6.67%，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.218，P＞0.05)。

表3　2組治療前后附件區(qū)包塊直徑、子宮直腸陷凹積液變化比較(±s)　cm

表3　2組治療前后附件區(qū)包塊直徑、子宮直腸陷凹積液變化比較(±s)　cm

與同組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照治療后比較，②P< 0.05

組別觀察組對(duì)照組n 附件區(qū)包塊直徑　子宮直腸陷凹積液30 30治療前2.67±0.30 2.66±0.31治療后1.44±0.65①②1.91±0.68①治療前3.01±1.18 2.99±1.19治療后1.2±0.4①②1.5±0.5①

5　討論

近年來(lái)，異位妊娠發(fā)病率逐漸增高，隨著醫(yī)療水平的不斷上升及急救醫(yī)療體制的不斷完善，為異位妊娠的非手術(shù)治療創(chuàng)造有利條件和時(shí)機(jī)，其中甲氨蝶呤是目前臨床中治療異位妊娠最廣泛的藥物之一，也是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)為的有效殺胚藥物[4～5]。

甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，可有效抑制二氫葉酸還原酶，可阻斷二氫葉酸還原為具有生物活性的四氫葉酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，從而干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)的合成，抑制胚胎滋養(yǎng)、細(xì)胞增生、破壞絨毛，使胚胎組織停止發(fā)育、壞死、脫落并逐漸被吸收。甲氨蝶呤具有快速、有效殺胚作用，對(duì)輸卵管壁組織和干擾壁的恢復(fù)無(wú)破壞作用，因而極其適用于有再次生育愿望的患者。臨床應(yīng)用中，其也有較多局限性和副作用，如用藥后易引起胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、脫發(fā)、肝腎功能的損害，皮膚泛紅瘙癢等不良反應(yīng)。但近年來(lái)，臨床中對(duì)其肌注方法、劑量方面進(jìn)行了不斷改進(jìn)，將藥物的不良反應(yīng)降低，仍是目前臨床藥物保守治療異位妊娠的常用藥[6～7]。

臨床上，化療殺死滋養(yǎng)細(xì)胞后，包塊吸收及子宮直腸陷凹積液吸收時(shí)間仍較長(zhǎng)，可見(jiàn)有必要尋找一種不良反應(yīng)少、異位妊娠包塊及子宮直腸陷凹積液吸收時(shí)間短、加快血β-HCG下降速度的治療方式。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，異位妊娠的發(fā)病機(jī)制與機(jī)體脾腎氣虛或原有瘀滯，沖任、胞絡(luò)不暢，無(wú)力正常運(yùn)行，滯留在胞脈有關(guān)；治療多以活血化瘀及殺胚之法[8]。臨床中筆在西藥治療的基礎(chǔ)上，加用自擬宮外孕外敷方治療。方中丹參、赤芍、桃仁活血化瘀；三棱、莪術(shù)、水蛭、全蝎、蜈蚣消癥散結(jié)，可改善血液循環(huán)，能提高積血塊、異位妊娠包塊的溶解吸收速度，最大限度地發(fā)揮甲氨蝶呤作用；天花粉、紫草消癥殺胚，有效抑制血β-HCG的上升、異位妊娠包塊的增大，從而提高患者的臨床療效率；赤芍、山藥柔肝止痛，有效緩解腹痛，減輕患者癥狀；馬齒莧、紫草殺胚的同時(shí)兼清熱解毒，可減少病灶所引起的炎癥反應(yīng)，防治盆腔粘連。中藥外敷法有著悠久的歷史?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑?；理者，是皮膚臟腑之文理也?！闭f(shuō)明人體皮毛肌腠與五臟六腑相貫通，藥物外用治病，可使“藥性從皮膚毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥優(yōu)之”[9]。本方案所選的外敷中藥具有祛瘀、消癥殺胚的作用，且外敷可以直接作用于病灶，使其更好地發(fā)揮療效。

本次研究結(jié)果亦顯示，觀察組臨床療效、異位妊娠包塊及子宮直腸陷凹積液吸收時(shí)間、血β-HCG下降速度分別均較對(duì)照組具有更顯著優(yōu)勢(shì)，提示聯(lián)合用藥療效優(yōu)于單一用藥，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：105.

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（責(zé)任編輯：馮天保）

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0256-7415（2016）11-0115-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.11.051

2016-06-11

張利亞（1973-）女，副主任醫(yī)師，主要從事婦科常見(jiàn)疾病的臨床診治。