許苑，林瑋濤，鄒川，劉旭生，黃春林

1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

慢性腎功能衰竭便秘與濕濁證相關(guān)性研究

許苑1，林瑋濤2，鄒川1，劉旭生1，黃春林1

1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

目的：對慢性腎功能衰竭（CKD 4～5期）非透析患者進行便秘及中醫(yī)濕濁證的調(diào)查，分析便秘與濕濁證的相關(guān)性。方法：采用調(diào)查表對在廣東省中醫(yī)院腎病科門診治療的160例慢性腎功能衰竭（CKD 4～5期）非透析患者進行問卷調(diào)查，了解便秘、濕濁證的發(fā)生情況及兩者間的相關(guān)性。結(jié)果：160例慢性腎功能衰竭（CKD 4～5期） 非透析患者，其中便秘患者有62例（38.8%），非便秘患者有98例（61.2%）。辨證為濕濁證的患者119例，占總?cè)藬?shù)的74.4%。便秘組62例中，濕濁證54例，占87.1%；非便秘組98例中，濕濁證65例，占66.3%。結(jié)論：慢性腎功能衰竭（CKD 4～5期）非透析患者的便秘與濕濁證具有一定的相關(guān)性，辨證為濕濁證的患者出現(xiàn)便秘的可能性比非濕濁證患者大。

慢性腎功能衰竭；便秘；濕濁證；相關(guān)性；通腑泄?jié)岱?/p>

中醫(yī)學認為濕濁內(nèi)蘊是慢性腎功能衰竭的基本病機之一，便秘影響濕濁從腸道排泄，進而加重濕濁內(nèi)蘊?，F(xiàn)代醫(yī)學則認為便秘影響尿毒癥毒素的排出、增加毒素的生成，可能引起腎功能的進一步惡化。但有關(guān)慢性腎功能衰竭患者便秘與濕濁證的發(fā)生情況及兩者間關(guān)系的研究卻鮮見報道。本研究對在廣東省中醫(yī)院門診就診的160例慢性腎功能衰竭非透析患者的便秘、濕濁證的發(fā)生情況及兩者間的關(guān)系進行調(diào)查，以期為中醫(yī)通腑泄?jié)岱ㄖ委熉阅I功能衰竭提供臨床數(shù)據(jù)。

1　臨床資料

1.1調(diào)查對象2013年8月—2015年1月在廣東省中醫(yī)院腎病科門診就診的慢性腎功能衰竭(CKD 4～5期)非透析患者，共160例。

1.2診斷標準

1.2.1慢性腎臟?。–KD）診斷標準[1]CKD指的是各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙(腎臟損害病史超過3月)，包括腎小球濾過率(GFR)正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學檢查異常，或不明原因GFR下降(GFR< 60 mL/min·1.73 m2)超過3月，即為CKD。CKD的分期為：1期：腎損傷指標(+)，GFR正?；蛟黾?、GFR≥90 mL/(min· 1.73 m2)；2期：腎損傷指標(+)，GFR輕度下降、GFR 60～89.9 mL/(min·1.73 m2)；3期：GFR中度下降、GFR 30～59.9mL/(min·1.73 m2)；4期：GFR重度下降、GFR 15～29.9 mL/ (min·1.73 m2)；5期：腎衰竭，GFR<15 mL/(min·1.73 m2)。

1.2.2便秘診斷標準參照2006年羅馬Ⅲ診斷標準：(1)診斷前癥狀出現(xiàn)至少6月且近3月有癥狀發(fā)作。癥狀包括以下2個或2個以上：①至少25%的排便費力；②至少25%的排便為塊狀或硬便；③至少25%的排便有排便不盡感；④至少25%的排便有肛門直腸阻塞感；⑤至少25%的排便需手助排便(如手指摳便，支托會陰)；⑥每周排便少于3次。(2)不用瀉藥軟便少見。(3)沒有足夠證據(jù)診斷腸易激綜合征。

1.3辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]中濕濁證的辨證標準。主癥：惡心嘔吐，肢體困重，食少納呆；次癥：脘腹脹滿，口中黏膩，舌苔厚膩。依據(jù)癥狀、體征、舌象、脈象等，由3名中醫(yī)主治醫(yī)師(或以上資格水平)同時參與辨證，取多數(shù)者為結(jié)果，意見相佐時，由上級醫(yī)生評定。

1.4納入標準①符合慢性腎功能衰竭(CKD 4～5期)的診斷標準；②年齡18～80歲；③簽署知情同意書。

1.5排除標準①急性腎功能衰竭；②已行血液透析或腹膜透析治療的患者；③存在嚴重心腦血管(高血壓腎病除外)、內(nèi)分泌(糖尿病腎病除外)、肝臟、造血系統(tǒng)等嚴重疾??；④腸道腫物、嚴重痔瘡、直腸狹窄等腸道病變者；⑤合并精神疾病；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦不愿或不能配合調(diào)查者。

2　研究方法

2.1調(diào)查方法采用觀察性研究的方法，利用臨床病例觀察表，對符合納入標準的患者進行調(diào)查。

2.2統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)輸入PASW Statistics 17.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫。計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(不滿足正態(tài)分布和/或方差齊性時采用秩和檢驗)；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3　研究結(jié)果

3.1慢性腎功能衰竭便秘的發(fā)生率160例慢性腎功能衰竭(CKD 4～5期)非透析患者，其中便秘患者有62例(38.8%)，非便秘患者有98例(61.2%)。

3.2慢性腎功能衰竭濕濁證的發(fā)生情況辨證為濕濁證的患者119例，占總?cè)藬?shù)的74.4%。便秘組62例中，濕濁證54例，占87.1%；非便秘組98例中，濕濁證65例，占66.3%。

3.3便秘組與非便秘組濕濁證情況比較見表1。運用單因素分析方法，經(jīng)Pearson-χ2檢驗，濕濁證與慢性腎功能衰竭患者便秘相關(guān)(P<0.01)。

表1　便秘組與非便秘組濕濁證情況比較　例(期望值)

4　討論

中醫(yī)學認為，慢性腎功能衰竭可歸屬于中醫(yī)學癃閉、關(guān)格、溺毒等范疇，屬本虛標實之證，脾腎衰敗、濕濁內(nèi)蘊是其基本病機環(huán)節(jié)，濕濁既是病理產(chǎn)物又是致病因素，貫穿于疾病的始終。便秘時可影響濕濁從大便排泄，進而加重濕濁內(nèi)蘊，引起腎功能的進一步惡化。

4.1慢性腎功能衰竭非透析患者便秘的發(fā)生情況本次調(diào)查結(jié)果提示，慢性腎功能衰竭非透析患者便秘的發(fā)生率為38.8%。目前在腎病領(lǐng)域，大部分學者只關(guān)注透析患者便秘的發(fā)生情況，報道的患病率為54.89%～61.17%[3～4]，但對于非透析患者便秘的發(fā)生情況，尚未見相關(guān)的數(shù)據(jù)報道。

4.2慢性腎功能衰竭濕濁證的發(fā)生情況本次調(diào)查的研究結(jié)果提示，在160例慢性腎功能衰竭患者中，辨證為濕濁證者占總?cè)藬?shù)的74.4%。既往的研究結(jié)果亦顯示，慢性腎功能衰竭邪實證中以濕濁證最為常見[5～6]。中醫(yī)學認為慢性腎功能衰竭的關(guān)鍵病機是各種腎臟病遷延日久，導(dǎo)致臟腑功能虛損，濁邪內(nèi)蘊體內(nèi)，變生它邪，進一步耗損正氣，期間又易因感受外邪，或飲食不節(jié)，或勞累過度而加速病情進展，病機錯綜復(fù)雜，但總屬虛實夾雜，本虛標實。正虛包括氣、血、陰、陽的虧虛，邪實則包括濕濁、水氣、血瘀等，可伴有濕濁化熱，有時兼有外邪等。結(jié)合本次研究結(jié)果，辨證為濕濁證者占絕大部分，究其濕濁之源，一為原發(fā)病中之水濕不解，留而為患；二為脾腎虛損，無以化濕，濕濁內(nèi)生，因此解決濕濁內(nèi)蘊是治療關(guān)鍵所在。

4.3慢性腎功能衰竭便秘與濕濁證的相關(guān)性探討本研究的單因素分析結(jié)果提示，是否為濕濁證與慢性腎功能衰竭患者的便秘相關(guān)?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉。”即大腸具有吸收精微、排出糟粕的功能?，F(xiàn)代中醫(yī)認為，便秘是指因大腸傳導(dǎo)功能出現(xiàn)障礙而導(dǎo)致的以排便困難，排便時間或間隔時間延長為臨床特征的一種腸道病證，基本病機是邪滯大腸，腑氣閉塞不通或腸失溫潤，推動無力，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常?，F(xiàn)代研究結(jié)果表明，許多尿毒癥毒素的產(chǎn)生與慢性腎功能衰竭時腸道功能紊亂有著密切的關(guān)系，一方面腸道的傳導(dǎo)功能下降，蛋白質(zhì)及其分解產(chǎn)物潴留在腸道，為腸道細菌的繁殖提供了基礎(chǔ)，一些重要的尿毒素，如硫酸吲哚酚、對甲酚等，直接來源于腸道細菌的分解作用，反過來又加重腎功能衰竭，造成死亡率的增加；另一方面，人體每天從腸道排泄尿素氮、肌酐、尿酸等尿毒素比尿液中還多，在腎功能下降后，這些毒素的排泄量還會相應(yīng)增加，在便秘的病理生理情況下，尿毒癥毒素在腸道排泄減少，從而加重尿毒癥[7]。廣東省名中醫(yī)黃春林教授根據(jù)《素問·五臟別論》中大腸“受五臟濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也。魄門亦為五臟使……”的理論，認為大腸的傳導(dǎo)失司是慢性腎功能衰竭濕濁潴留的重要原因，因此調(diào)節(jié)大腸的傳導(dǎo)功能，就可以減少濕濁的產(chǎn)生、促進其排出，從而減輕濕濁的危害。目前，臨床上許多醫(yī)家以“濕濁”作為切入點進行治療，應(yīng)用口服及外用藥物來治療慢性腎功能衰竭，概而言之為“通腑泄?jié)岱ā?，通過調(diào)節(jié)大便次數(shù)，將尿素氮、肌酐和其他代謝產(chǎn)物結(jié)合后從糞便排出體外，從而改善患者濕濁內(nèi)蘊的癥狀、保持腎功能的穩(wěn)定[8～11]。本研究結(jié)果提示辨證為濕濁證的患者，出現(xiàn)便秘的可能性比非濕濁證患者大。

綜上所述，便秘在慢性腎功能衰竭(CKD 4～5期)非透析患者中具有一定的發(fā)生率，濕濁證為慢性腎功能衰竭邪實證中最常見的分型，而便秘與濕濁證具有一定的相關(guān)性，濕濁證患者出現(xiàn)便秘的可能性比非濕濁證患者大。

[1]National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelinesforchronickidneydisease： evaluation，classification，and stratification[J].Am J Kidney Dis，2002，39(2 Suppl1)：S1-266.

[2]中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：163-168.

[3]羅招芬，許秀君，陳慧仙.維持性血液透析患者便秘情況的調(diào)查研究[J].中華護理雜志，2011，46(9)：911-913.

[4]楊玉潔，余少斌，張穎君，等.血液透析患者便秘情況調(diào)查與臨床相關(guān)性研究[J].中國血液凈化，2015，14 (7)：437-440.

[5]李蔚.慢性腎衰竭中醫(yī)證型分布特點再探[D].南京：南京中醫(yī)藥大學，2012.

[6]李宏偉，萬喜超，徐磊，等.慢性腎臟病中醫(yī)體質(zhì)分型與論治研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2015，21(18)：2666-2668.

[7]Friedman EA.Can the Bowel Serve as a Kidney?[J].Present and FutureTherapiesfor End-StageRenal Disease，2009，28(11)：177.

[8] 趙翠，丁芳，林海英，等.結(jié)腸透析聯(lián)合保留灌腸治療慢性腎衰竭的療效觀察[J].臨床薈萃，2011，19(15)： 1310-1313.

[9]申濤，周發(fā)明，李光瓊.結(jié)腸透析配合中藥保留灌腸治療慢性腎衰40例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，18 (9)：52-53.

[10]蔣麗君.中藥灌腸聯(lián)合腎衰寧顆粒治療慢性腎功能衰竭的臨床療效觀察[J].吉林醫(yī)學，2013，34(28)：5813-5814.

[11]孟令棟.腎衰灌腸方治療慢性腎功能衰竭[J].吉林中醫(yī)藥，2014，34(1)：45-47.

（責任編輯：吳凌）

R692.5

A

0256-7415（2016）11-0038-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.11.017

2016-06-28

廣東省中醫(yī)藥局建設(shè)中醫(yī)藥強省科研課題 (20131205)

許苑（1984-），女，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治慢性腎臟病。

鄒川，E-mail：doctorzc541888@126.com。