歸淑華，齊宏宇，譚九根

寧波市第七醫(yī)院，浙江 寧波 315202

中西醫(yī)結(jié)合治療痰熱壅肺型呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床觀察

歸淑華，齊宏宇，譚九根

寧波市第七醫(yī)院，浙江 寧波 315202

目的：觀察二陳湯合麻杏石甘湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療痰熱壅肺型呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的臨床療效。方法：選取本院62例痰熱壅肺型VAP患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各31例。對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，觀察組在對(duì)照組的用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合二陳湯合麻杏石甘湯治療。觀察2組治療前后體溫、血清降鈣素原（PCT）、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）以及中醫(yī)證候評(píng)分的變化；記錄2組治療期間的機(jī)械通氣時(shí)間及重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）住院時(shí)間。結(jié)果：治療前，2組體溫、血清PCT、APACHEⅡ以及中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組體溫、血清PCT、APACHEⅡ以及中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前下降（P＜0.01）；觀察組的體溫、血清PCT、APACHEⅡ以及中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01）。治療期間觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.01）。結(jié)論：在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合二陳湯合麻杏石甘湯治療痰熱壅肺證VAP，可進(jìn)一步緩解患者的肺部炎癥狀況，改善呼吸功能，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）；痰熱壅肺型；中西醫(yī)結(jié)合療法；二陳湯；麻杏石甘湯

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)主要指行氣管插管或氣管切開(kāi)的患者，在機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺部感染，是機(jī)械通氣最常見(jiàn)的并發(fā)癥。患者一旦發(fā)生VAP，易造成脫機(jī)困難，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，甚至威脅患者生命。治療上主要選用抗生素，但由于對(duì)抗生素的濫用，病原菌耐藥性逐漸增高，治療后期可能引發(fā)多器官功能衰竭[1]。因此，對(duì)VAP采取積極的防治措施至關(guān)重要。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合療法在諸多疾病中得到廣泛應(yīng)用。鑒于此，本研究在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，加用二陳湯合麻杏甘石湯治療痰熱壅肺型VAP，獲滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取本院2013年1月—2016年5月重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)收治的62例痰熱壅肺型VAP患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各31例。觀察組男19例，女12例；年齡38～69歲，平均(59.87±1.79)歲；基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊?0例，腦外傷6例，腦出血7例，腦梗死3例，心源性休克3例，哮喘2例；對(duì)照組男18例，女13例；年齡37～70歲，平均(59.94±1.75)歲；基礎(chǔ)疾病：慢性阻塞性肺疾病9例，腦外傷7例，腦出血7例，腦梗死4例，心源性休克1例，哮喘3例。2組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[2]中醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。機(jī)械通氣48 h后，通過(guò)胸部X線檢測(cè)示肺部存在進(jìn)展性或新的浸潤(rùn)陰影，伴有肺部濕啰音，并具有下列條件之一者：①外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L或者≤4×109/L，伴或不伴核轉(zhuǎn)移；②發(fā)熱，體溫≥38℃，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物；③起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌；④痰菌標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果中，白細(xì)胞＞25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)。

1.3辨證標(biāo)準(zhǔn)符合痰熱壅肺型的辨證標(biāo)準(zhǔn)，癥見(jiàn)喘咳氣涌，胸部脹痛，喉中伴有痰聲，痰黏稠、色黃或伴有血色，身熱面赤，有汗，小便赤澀，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈滑數(shù)。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)者；年齡≥18歲；經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬同意參與。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)消化道術(shù)后或存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼禁忌的患者；伴有其他部位感染或患自身免疫系統(tǒng)疾病者；依從性差者。

2　治療方法

2.1對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療。在病程早期給予足量的廣譜抗生素控制感染，之后根據(jù)細(xì)菌檢測(cè)結(jié)果選用適宜的窄譜抗生素。治療期間加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，維持患者半臥位，注意機(jī)械通氣口和呼吸機(jī)的清潔，盡量減少呼吸機(jī)的支持時(shí)間，加強(qiáng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)等。共用藥7天。

2.2觀察組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合二陳湯合麻杏石甘湯治療。處方：生石膏(先煎)、魚(yú)腥草各30 g，茯苓、黃芩各15 g，麻黃、苦杏仁、制半夏各9 g，陳皮12 g，炙甘草、桔梗各6 g。每天1劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次鼻飼，用藥7天。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)①2組治療前后體溫和血清降鈣素原(PCT)含量的變化。采用濟(jì)南久天生物工程有限公司所生產(chǎn)的PIS310型降鈣素原免疫熒光定量檢測(cè)儀測(cè)定血清PCT含量；②2組治療前后的疾病嚴(yán)重程度，采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)[3]進(jìn)行評(píng)估，所得分值越高，表示病情越嚴(yán)重；③2組治療前后的中醫(yī)證候(咳嗽、氣喘、發(fā)熱)評(píng)分，采用4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，重度4分、中度3分、輕度2分、無(wú)癥狀0分，所得總分越高，表示癥狀越嚴(yán)重；④記錄2組的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4　治療結(jié)果

4.12組治療前后體溫及血清PCT水平比較見(jiàn)表1。治療前，2組體溫及血清PCT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組體溫及血清PCT水平均較治療前下降(P＜0.01)；觀察組2項(xiàng)均低于對(duì)照組(P＜0.01)。

4.22組治療前后APACHEⅡ評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分比較見(jiàn)表2。治療前，2組APACHEⅡ評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組APACHEⅡ評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前降低(P＜0.01)；觀察組的2項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.01)。

表1　2組治療前后體溫及血清PCT水平比較(±s，n=31)

表1　2組治療前后體溫及血清PCT水平比較(±s，n=31)

組別觀察組對(duì)照組t值P值體溫(℃)血清PCT(μg/L)治療前38.59±0.41 38.60±0.40 0.097 2 0.922 9治療后37.21±0.27 38.33±0.35 14.1071 0.000 0 t值15.651 3 2.828 4 P值0.000 0 0.006 4治療前5.78±1.58 6.16±0.49 1.279 0 0.205 8治療后0.95±0.26 2.68±0.38 52.294 4 0.000 0 t值16.794 6 31.247 3 P值0.000 0 0.000 0

表2　2組治療前后APACHEⅡ評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分比較(±s，n=31)　分

表2　2組治療前后APACHEⅡ評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分比較(±s，n=31)　分

組別觀察組對(duì)照組t值P值A(chǔ) PA CH EⅡ評(píng)分　中醫(yī)證候評(píng)分治療前19.87±4.98 21.47±1.49 1.713 8 0.091 7治療后4.23±1.01 11.85±2.24 17.266 3 0.000 0 t值17.137 0 19.909 3 P值0.000 0 0.000 0治療前18.34±3.12 19.01±2.98 0.864 6 0.390 7治療后3.31±0.90 7.89±2.04 11.436 6 0.000 0 t值25.770 9 17.144 1 P值0.000 0 0.000 0

4.32組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較見(jiàn)表3。治療后，觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表3　2組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較(±s)

表3　2組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值n 31 31機(jī)械通氣時(shí)間(h) 87.32±14.81 103.45±21.40 3.450 8 0.001 0 ICU住院時(shí)間(d) 7.32±1.84 10.24±2.75 4.913 5 0.000 0

5　討論

由于VAP患者往往原發(fā)病較重，存在結(jié)構(gòu)性肺病、心肺功能不全等多種合并癥，需開(kāi)放人工氣道及機(jī)械通氣，且短時(shí)間內(nèi)脫機(jī)困難。早發(fā)VAP發(fā)生在機(jī)械通氣≤4天，主要由對(duì)大部分抗菌藥物敏感的病原菌引起。晚發(fā)VAP發(fā)生在機(jī)械通氣＞15天，主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌引起。當(dāng)前臨床治療是在充分評(píng)估患者的臨床癥狀并獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌藥物針對(duì)性治療。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道多重耐藥菌的發(fā)生呈逐年上升趨勢(shì)，導(dǎo)致常見(jiàn)耐藥菌的抗感染治療策略不盡人意。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，VAP歸屬于咳嗽、喘證等范疇，病變以肺為中心，病理性質(zhì)可分為虛實(shí)兩類，早期以實(shí)證居多，多由風(fēng)熱疫毒之邪自口鼻犯肺，或肺本有伏熱，復(fù)感外邪，入里化熱，煉液成痰，痰熱內(nèi)阻，肺失清肅，故常見(jiàn)痰熱壅肺證。若治療得當(dāng)，邪退正復(fù)，可見(jiàn)陰虛內(nèi)擾之低熱。若正氣不復(fù)，痰濁滯于體內(nèi)，久治不化，易深入下焦，下竭肝腎，導(dǎo)致氣陰兩傷之虛證。二陳湯源自宋代《太平惠民和劑局方》，主要由法半夏、茯苓、陳皮、炙甘草等藥物組成，具有燥濕化痰，理氣和中之效。其中，法半夏能燥濕化痰，和胃降逆；陳皮燥濕化痰；茯苓健脾滲濕，以助化痰。麻杏石甘湯是漢代《傷寒論》中的經(jīng)方，組成成分包括麻黃、苦杏仁、生石膏、炙甘草，功效為辛涼宣肺，清肺平喘。兩方合用，具有疏風(fēng)清熱、宣肺平喘、健脾化痰的效果。

本研究結(jié)果顯示，治療后2組體溫、血清 PCT、APACHEⅡ以及中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前下降(P＜0.01)，觀察組的體溫、血清PCT、APACHEⅡ評(píng)分以及中醫(yī)證候評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.01)。提示二陳湯合麻杏石甘湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療的痰熱壅肺證VAP，可有效降低患者的體溫，改善血清PCT、APACHEⅡ評(píng)分以及中醫(yī)證候評(píng)分。此外，治療后觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P＜0.01)，提示二陳湯合麻杏石甘湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療的痰熱壅肺證VAP，可有效縮短患者使用呼吸機(jī)的時(shí)間和ICU住院時(shí)間，在提高預(yù)后上具有積極作用。

[1]蘭海平，黃旭晴，呂群.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分析與耐藥性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25(5)：984-986.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(4)：201-203.

[3]Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHEⅡ：A severity of disease classification system[J].CriticalCare Medicine，1985，13(10)：818-829.

（責(zé)任編輯：吳凌，劉迪成）

R563.1

A

0256-7415（2016）11-0021-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.11.010

2016-06-15

歸淑華（1982-），女，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，主要從事肺炎臨床診治工作。