林琳，史繼波，應(yīng)慧敏，李雅琴

象山縣中醫(yī)醫(yī)院，浙江 象山 315700

小柴胡湯加減聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)失眠癥患者睡眠質(zhì)量、結(jié)構(gòu)的影響

林琳，史繼波，應(yīng)慧敏，李雅琴

象山縣中醫(yī)醫(yī)院，浙江 象山 315700

目的：觀察小柴胡湯加減聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)失眠癥患者睡眠質(zhì)量、結(jié)構(gòu)的影響。方法：選取90例肝經(jīng)郁熱型失眠癥患者，隨機(jī)抽簽分為觀察組與對(duì)照組各45例，對(duì)照組給予艾司唑侖片治療，觀察組給予小柴胡湯加減聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)。觀察治療2周。比較2組患者的臨床療效、副反應(yīng)量表（TESS）評(píng)分與治療前后的睡眠障礙量表（SDRS）評(píng)分、匹茲堡睡眠質(zhì)量（PSQI）評(píng)分。結(jié)果：觀察組總有效率為84.44%，高于對(duì)照組的64.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2組SDRS評(píng)分、PSQI評(píng)分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組SDRS評(píng)分、PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組TESS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：采用小柴胡湯加減聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)治療肝經(jīng)郁熱型失眠癥患者，可使睡眠結(jié)構(gòu)得到有效的改善，睡眠質(zhì)量得到顯著提高，副作用更小，比起口服艾司唑侖片更加安全有效。

失眠癥；肝經(jīng)郁熱證；小柴胡湯；認(rèn)知行為干預(yù)；睡眠質(zhì)量

在中醫(yī)范疇中，失眠癥又被稱為不寐、不得眠，屬于一種入睡及睡眠維持困難的睡眠障礙，失眠患者的睡眠質(zhì)量和睡眠時(shí)間達(dá)不到自身正常所需，精神上會(huì)十分倦怠，注意力、判斷力和記憶力下降，嚴(yán)重影響白天的生活和工作[1]。失眠癥的發(fā)生十分普遍，很多患者會(huì)服用苯二氮卓類藥物治療，而長(zhǎng)期服用藥物會(huì)改變患者的睡眠結(jié)構(gòu)，抑制呼吸、損害運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，患者容易對(duì)藥物產(chǎn)生依賴性[2]。認(rèn)知行為干預(yù)是通過改善患者的認(rèn)知模式，建立程序化的睡眠行為來達(dá)到改善睡眠質(zhì)量的效果，已得到多方面專家認(rèn)可[3]。小柴胡湯加減方能安心養(yǎng)神、調(diào)理血?dú)?，?duì)治療失眠有一定的療效[4]。目前關(guān)于小柴胡湯加減聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)治療失眠的研究較少，所以本次研究特選取本院90例失眠癥患者，分別給予認(rèn)知行為干預(yù)和小柴胡湯加減聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取本院2013年4月—2015年4月治療的90例失眠癥患者，隨機(jī)抽簽分為觀察組與對(duì)照組各45例。觀察組男28例，女17例；年齡27～71歲，平均(49.56± 10.69)歲；病程3～39月，平均(21.25±11.58)月。對(duì)照組男30例，女15例；年齡24～69歲，平均(46.52±10.13)歲；病程3～41月，平均(22.25±11.88)月。2組性別、年齡、病程等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合國(guó)際疾病分類(ICD)-10“精神與行為障礙分類”中關(guān)于失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。辨證屬肝經(jīng)郁熱型失眠，表現(xiàn)為睡眠不定，多夢(mèng)易醒，煩躁易怒，口中苦澀，眼睛發(fā)紅，小便短赤，舌紅、苔黃，脈細(xì)數(shù)。②具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢(shì)觀念。③參加此項(xiàng)研究近1周內(nèi)沒有服用鎮(zhèn)靜安眠類藥物。④經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)審核，患者對(duì)本次研究知情同意并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或肝腎功能不全者；②參加此項(xiàng)研究近1周內(nèi)使用過鎮(zhèn)靜安眠類藥物者；③有精神類疾病的患者；④患有嚴(yán)重的全身性疾病，有疼痛、咳嗽、發(fā)熱跡象的患者；⑤妊娠期或哺乳期婦女。

2　治療方法

2.1對(duì)照組給予艾司唑侖片(山東信誼制藥有限公司)治療。患者于睡前吞服艾司唑侖片1～2 mg，連續(xù)服用14天。

2.2觀察組給予小柴胡湯加減聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)療法治療。小柴胡湯加減方，處方：磁石、生龍骨、生牡蠣、首烏藤各30 g，生地黃、酸棗仁各15 g，柴胡、黃芩、茯苓、清半夏、白芍各10 g，桂枝5 g。每天1劑，用水煎，分早晚2次溫服，連續(xù)服用14天。認(rèn)知行為干預(yù)療法：每周在門診實(shí)施1次，每次時(shí)長(zhǎng)約40～50 min，7周為1療程，對(duì)患者進(jìn)行1療程的干預(yù)。相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員在治療過程中與患者建立良好的溝通關(guān)系，對(duì)患者表示充分的理解與關(guān)懷，幫助緩解患者的不良情緒，建立戰(zhàn)勝失眠的信心。逐步消除患者對(duì)失眠的不合理認(rèn)識(shí)與信念，幫助建立合理的認(rèn)知，進(jìn)行正確睡眠習(xí)慣、方式的放松性指導(dǎo)、訓(xùn)練。根據(jù)患者的睡眠情況，制定相關(guān)睡眠行為規(guī)則，反復(fù)叮囑患者每天按照制定的規(guī)則實(shí)行，以建立起睡眠與臥床時(shí)間、睡眠環(huán)境間的條件反射，增強(qiáng)自我控制、自我管理的能力。定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察，根據(jù)實(shí)施與改善情況進(jìn)一步修改行為規(guī)則。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)①利用睡眠障礙量表(SDRS)評(píng)定患者的睡眠質(zhì)量，包括睡眠充分與否、睡眠質(zhì)量、睡眠長(zhǎng)度、早段失眠頻度、早段失眠程度、中段失眠頻度、中段失眠程度、末段失眠頻度、末段失眠程度、醒后不適感10個(gè)條目，采用0～4級(jí)評(píng)分，無癥狀記為0，偶爾有該項(xiàng)癥狀記為1，輕度癥狀記為2，中度癥狀記為3，重度癥狀記為4，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。②比較2組患者治療前后的匹茲堡睡眠質(zhì)量(PSQI)評(píng)分。共包括7個(gè)部分，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、總睡眠時(shí)間、睡眠效率、日間功能、睡眠障礙及催眠藥物，每個(gè)部分分1、2、3三個(gè)等級(jí)，總分為21分，分?jǐn)?shù)越高，表明睡眠質(zhì)量越差。③比較2組患者的副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)分，包括對(duì)行為不良反應(yīng)、實(shí)驗(yàn)室檢查、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)反應(yīng)等癥狀的評(píng)定，嚴(yán)重程度按0～4級(jí)評(píng)分，無該項(xiàng)癥狀記為0，偶爾有該項(xiàng)癥狀記為1，輕度癥狀記為2，中度癥狀記為3，重度癥狀記為4，TESS評(píng)分越高，表明副反應(yīng)越多。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)痊愈：PSQI總分減少≥75%，睡眠時(shí)間恢復(fù)正常，晚間睡眠時(shí)長(zhǎng)≥6 h，睡眠深沉，早晨精神充沛；顯效：50%≤PSQI總分減少＜75%，睡眠質(zhì)量明顯提高，睡眠增加時(shí)間≥3 h，睡眠深度增加；有效：25%≤PSQI總分減少＜50%，睡眠質(zhì)量提高，睡眠增加時(shí)間＜3 h；無效：PSQI總分減少＜25%，治療后失眠癥狀沒有得到緩解或者失眠現(xiàn)象更加嚴(yán)重。

4.22組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為84.44%，高于對(duì)照組的64.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1　2組臨床療效比較　例

4.32組治療前后SDRS評(píng)分比較見表2。治療后，2組SDRS評(píng)分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組SDRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.42組治療前后PSQI評(píng)分比較見表3。治療后，2組PSQI評(píng)分均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.52組TESS評(píng)分比較見表4。觀察組TESS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2　2組治療前后SDRS評(píng)分比較(±s)　分

表2　2組治療前后SDRS評(píng)分比較(±s)　分

與治療前比較，①P＜0.05

n 45 45組別觀察組對(duì)照組t值P治療前23.18±4.18 23.47±4.24 0.327＞0.05治療后7.26±1.65①12.17±4.39①7.023＜0.05

表3　2組治療前后PSQI評(píng)分比較(±s)　分

表3　2組治療前后PSQI評(píng)分比較(±s)　分

與治療前比較，①P＜0.05

n 45 45組別觀察組對(duì)照組t值P治療前18.33±1.29 18.19±2.14 0.376＞0.05治療后5.96±1.04①9.45±2.10①9.990＜0.05

表4　2組TESS評(píng)分比較(±s)　分

表4　2組TESS評(píng)分比較(±s)　分

組別觀察組對(duì)照組t值P n 45 45治療第15 d 4.24±1.23 4.87±1.38 2.286＜0.05停藥2周后2.03±0.38 5.17±1.48 13.785＜0.05

5　討論

失眠的典型癥狀是入睡困難，睡著后會(huì)時(shí)常醒來，睡眠淺且易醒，睡眠質(zhì)量差，早晨醒來過早，白天精神混沌，每天睡眠時(shí)長(zhǎng)往往不足5 h，病程長(zhǎng)，不易治愈，會(huì)反復(fù)發(fā)作[5]。引起失眠的原因有很多，如心理因素，當(dāng)在生活中遇到不順心的事件則會(huì)產(chǎn)生抑郁、焦慮、緊張的情緒，情緒上的波動(dòng)會(huì)引起失眠；環(huán)境因素，若所處環(huán)境過于嘈雜、空氣混濁、光線過亮，也會(huì)改變睡眠結(jié)構(gòu)；精神障礙，精神疾病大多會(huì)伴有睡眠障礙[6]。認(rèn)知行為干預(yù)治療失眠的作用機(jī)制是大多數(shù)失眠患者在對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)上存在著很大的誤區(qū)，這些錯(cuò)誤的認(rèn)知會(huì)給患者帶來一系列負(fù)面情緒，而這種情緒直接影響了失眠癥的治療[7]。認(rèn)知行為干預(yù)通過改變失眠患者非適應(yīng)性的失眠習(xí)慣、對(duì)睡眠不良的信念及態(tài)度，減少自主或認(rèn)知上的喚醒。在行為方面，日間臥床時(shí)間過多會(huì)減少睡眠的驅(qū)動(dòng)力，通過限制臥床時(shí)間和日間補(bǔ)眠能改善睡眠；在睡眠認(rèn)知部分，減少患者不合理的睡眠信念與態(tài)度、減少睡眠努力(個(gè)體試圖入睡并作出相應(yīng)的努力)是改善睡眠的關(guān)鍵因素。干預(yù)后，患者的睡眠質(zhì)量和睡眠自信程度明顯提高，不良情緒消失，睡眠效率增加。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，失眠的發(fā)生與腦、心、肝均有關(guān)，腦為主宰人精神意識(shí)活動(dòng)的中心，心主血脈，肝主情志，若心血不能充盈，無法向腦部供應(yīng)足夠的養(yǎng)分，肝氣郁結(jié)，情志失常，均會(huì)導(dǎo)致失眠的發(fā)生[8]?，F(xiàn)代社會(huì)因生活節(jié)奏加快，社會(huì)壓力加劇，患者常因肝膽郁熱不得疏泄而導(dǎo)致失眠，肝經(jīng)郁熱型失眠患者常伴有心煩易怒、噩夢(mèng)紛紜等臨床表現(xiàn)。小柴胡湯加減方中，柴胡能疏肝解郁，疏散少陽半表半里之邪；黃芩有清熱燥濕、瀉火解毒的功效；生地黃滋陰涼血；白芍養(yǎng)血柔肝；清半夏燥濕化痰、降逆止嘔；桂枝與白芍配伍，有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功效；茯苓健脾寧心；酸棗仁有寧心安神的功效；磁石能鎮(zhèn)靜安神；生龍骨重鎮(zhèn)安神；生牡蠣對(duì)心神不寧有功效；首烏藤養(yǎng)心安神。全方能和解陽氣、疏泄肝膽郁火，宣暢內(nèi)外，調(diào)理肝火，使臟腑氣機(jī)功能調(diào)暢，起到鎮(zhèn)定安神的作用。董湘玉老中醫(yī)認(rèn)為，小柴胡湯有“和解”之意，能調(diào)和因三焦氣滯、水停、火郁而加重的少陽之郁，使元?dú)鈪R通，解除郁火之氣，使郁結(jié)之氣有所出路，是消除郁結(jié)之病的根本方法[9]。

通過本次研究筆者發(fā)現(xiàn)，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，SDRS評(píng)分、PSQI評(píng)分、TESS評(píng)分均低于對(duì)照組，提示采用小柴胡湯加減聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)療法治療肝經(jīng)郁熱型失眠癥患者，可使睡眠結(jié)構(gòu)得到有效的改善，睡眠質(zhì)量得到顯著提高，副作用更小，比起口服艾司唑侖片更加安全有效。

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（責(zé)任編輯：吳凌）

Effect of Combination Usage of Xiaochaihu Tang and Cognitive Behavior Intervention on Sleep Quality and Structure of Patients with Insomnia

LIN Lin，SHI Jibo，YING Huimin，LI Yaqin

Objective：To observe the effect of the combination usage of Xiaochaihu tang and cognitive behavior intervention on sleep quality and structure for patients with insomnia.Methods：Selected 90 patients with insomnia，and divided into the observation group and the control group，45 cases in each group.The observation group was given the therapy of Estazolam tablets.The control group was given the therapy of combination usage of Xiaochaihu tang and cognitive behavior intervention.Observation treatment for 2 weeks.Compared clinical effect of two groups，treatment emergent symptom scale(TESS)score，Sleep Dysfunction Rating Scale(SDRS)score and Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI)score of two groups.Results：The total effective rate was 84.44%in the observation group，higher than the 64.44%in the control group，the difference being significant(P＜0.05).After treatment，SDRS scores and PSQI scores of the two groups were decreased(P＜0.05).SDRS scores and PSQI scores of the observation group were lower than those of the control group，the differences both being significant(P＜0.05).TESS scores of the observation group were lower than those of the control group (P＜0.05).Conclusion：The combination usage of Xiaochaihu tang and cognitive behavior intervention can effectively improve the sleep structure and quality of the patient with insomnia.Adverse responses are slight.Its safety and effect are more apparent than oral administration of Estazolam tablets.

Insomnia；Stagnated heat of liver meridian；Xiaochaihu tang；Cognitive behavior intervention；Sleep quality

R256.23

A

0256-7415（2016）11-0016-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.11.008

2016-06-02

象山縣科學(xué)技術(shù)局基金項(xiàng)目（201401C6010029）

林琳（1978-），女，副主任中醫(yī)師，研究方向：內(nèi)科常見病、多發(fā)病與心理應(yīng)激因素的關(guān)系。