桂玉敏

玻璃體注射雷珠單抗治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究

桂玉敏

目的探討玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效及安全性。方法選取我院收治的160例增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各80例。對(duì)照組使用玻璃體切除術(shù)治療，觀察組采用玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療，觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及治療效果，以及術(shù)后3個(gè)月的最佳矯正視力、術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)過程中出現(xiàn)的大出血事件顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），治療結(jié)果的優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)后3個(gè)月的最佳矯正視力顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），而術(shù)后感染及術(shù)后再出血的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變，能夠顯著降低患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，并且有著更佳的最佳矯正視力，且術(shù)后感染及術(shù)后再出血的發(fā)生率低，值得臨床推廣使用。

雷珠單抗；糖尿病視網(wǎng)膜病變；療效；安全性

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是一種嚴(yán)重的糖尿病小血管并發(fā)癥，主要是一種以血管新生為主體的增生性眼底病變，是導(dǎo)致糖尿病患者失明最主要的原因［1-2］。目前臨床上治療DR的方法較有限，常用方法是玻璃體切除（pars plana vitrectomy，PPV）聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝術(shù)（panretinal photocoagulation，PRP）［3］。最新的研究表明，表皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）過度釋放在糖尿病視網(wǎng)膜病變中發(fā)揮重要的作用，也是導(dǎo)致多種增生性眼底疾病的重要原因［4］。雷珠單抗（Ranibizumab，Lucentis）是一種VEGF單抗，能夠使新生血管迅速消退，是目前臨床上治療癌癥的常用藥［5］。近年來使用雷珠單抗治療糖尿病視網(wǎng)膜病變在國內(nèi)外取得較好的結(jié)果，受到了醫(yī)生的廣泛接受［6］。本研究通過對(duì)玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，系統(tǒng)性分析治療效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取我院2012年1月～2014年12月收治的160例增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者作為研究對(duì)象，所有患者入組前均充分了解參加此次研究的利弊，并簽署知情同意書，獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。根據(jù)就診的時(shí)間先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各80例。其中對(duì)照組男性50例，女性30例，年齡55～80（62.7±8.7）歲，平均病程（3.3±1.4）年；觀察組中男性53例，女性27例，年齡56～79（62.5±8.5）歲，平均病程（3.5±1.5）年。兩組性別構(gòu)成、年齡和病程都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)棰颉蠹?jí)，且經(jīng)診斷為增生性病變；（2）有明顯的視網(wǎng)膜增厚，成像結(jié)果顯示黃斑厚度＞250 μm；（3）餐前血糖＞9 mmol/L；（4）排除原發(fā)性青光眼。

1.3 治療方法兩組均在術(shù)3 d使用左氧氟沙星眼液滴患眼，4次/d。對(duì)照組采用玻璃體切割術(shù)聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療，使用標(biāo)準(zhǔn)的23 G虹膜三通道玻璃體切割術(shù)常規(guī)切除玻璃體，剝離較大的增殖膜后激光光凝。觀察組采用玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗（Novartis Pharma Stein AG生產(chǎn)，進(jìn)口注冊證號(hào)：S20140003）0.05 ml（0.5 mg），手術(shù)室按照眼科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行常規(guī)消毒后，在患眼距角鞏膜緣3.5 mm、睫狀體平坦部位進(jìn)行穿刺注射，每月給藥一次，連續(xù)給藥6次。兩組術(shù)后均常規(guī)使用抗生素預(yù)防術(shù)后感染。

1.4 觀察指標(biāo)觀察記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及大出血發(fā)生情況；術(shù)后1、3、6、12個(gè)月患者回院隨訪，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后發(fā)生眼部感染、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生情況及視力恢復(fù)情況。治療6個(gè)月后，根據(jù)1984年制定的糖尿病視網(wǎng)膜病變療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)定：患者術(shù)中出血少，術(shù)后視力提高≥兩行為優(yōu)；患者術(shù)中出血少，術(shù)后視力提高，眼壓降低，且水腫自行吸收為良；患者術(shù)中出血量不多，術(shù)后視力維持不變，眼壓無明顯降低，術(shù)后炎癥較多為可；術(shù)中出血量多，術(shù)后視力無提高，水腫明顯且無自行吸收，術(shù)后炎癥反應(yīng)多為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等指標(biāo)的比較如表1所示，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間顯著長于觀察組，術(shù)中出血量顯著多于觀察組；手術(shù)過程中，觀察組大出血發(fā)生率和術(shù)中眼內(nèi)壓均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療效果的評(píng)價(jià)觀察組的優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組術(shù)后矯正視力及并發(fā)癥比較由表3可知，觀察組術(shù)后3個(gè)月的最佳矯正視力顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后再出血發(fā)生低于對(duì)照組，但差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組無菌性眼內(nèi)炎和再增殖的發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病變是一種較為常見的糖尿病小血管并發(fā)癥，是臨床上導(dǎo)致患者視力喪失最主要的原因［6］。我國是世界上擁有最多的糖尿病患者的國家，而尚未被診斷的潛在糖尿病患者可能更多。隨著我國老年化進(jìn)程的不斷進(jìn)展，糖尿病大血管及小血管并發(fā)癥患者可能會(huì)越來越多。對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的傳統(tǒng)治療方法主要是通過玻璃體切除術(shù)，不僅治療費(fèi)用昂貴，而且由于糖尿病視網(wǎng)膜病變患者玻璃體內(nèi)新生血管增加，手術(shù)過程中會(huì)導(dǎo)致出血或者滲血，影響術(shù)者視野，從而導(dǎo)致手術(shù)器械頻繁的進(jìn)入玻璃體內(nèi)，大大增加了患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也對(duì)治療效果產(chǎn)生影響［7-9］。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量等指標(biāo)的比較（n=80）

表2 兩組治療效果比較［n（%）］

表3 兩組術(shù)后矯正視力及并發(fā)癥的比較［n（%）］

雷珠單抗是一種VEGF的全人源單克隆抗體，能夠使新生的血管中迅速消退，并且能夠使血管滲漏得到明顯緩解［7］。除了在腫瘤治療上的應(yīng)用，目前使用雷珠單抗治療糖尿病視網(wǎng)膜病變在臨床上已經(jīng)被較多的醫(yī)生和患者所接受。

本研究結(jié)果顯示，在Ⅱ～Ⅲ級(jí)的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，使用玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量和大出血事件都顯著低于使用玻璃體切除術(shù)。同時(shí)玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗能夠顯著降低血管滲透，有利于術(shù)者操作。治療結(jié)果表明，玻璃體內(nèi)雷珠單抗注射患者的總體優(yōu)良率顯著高于玻璃體切除術(shù)的患者，提示玻璃體內(nèi)雷珠單抗注射對(duì)Ⅱ～Ⅲ級(jí)糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效較好。術(shù)后視力恢復(fù)的結(jié)果也同樣表明，使用雷珠單抗治療后患者的最佳矯正視力顯著優(yōu)于采用玻璃體切除術(shù)的患者。在術(shù)后感染以及術(shù)后再出血的發(fā)生率上，玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗的患者發(fā)生率顯著小于玻璃體切除術(shù)的患者。

章暉等［10］的研究表明，雷珠單抗連用玻璃體切除術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜Ⅳ級(jí)患者，不僅能顯著降低患者手術(shù)過程中的出血量，而且提升治療效果。提示對(duì)嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，可以考慮聯(lián)合使用雷珠單抗和玻璃體切除術(shù)。

綜上所述，雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射治療糖尿病視網(wǎng)膜病變能夠顯著降低手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量，并且有著更佳的最佳矯正視力，且術(shù)后感染以及術(shù)后再出血的發(fā)生率較低，值得臨床上推薦使用。但是玻璃體內(nèi)注射操作較為精細(xì)，臨床手術(shù)人員需要經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和考核后才能使用。

［1］劉凌，劉勇，陰正勤，等.雷珠單抗聯(lián)合光凝治療糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2015（3）:260-263.

［2］董蒙，陳松.雷珠單抗治療糖尿病黃斑水腫研究進(jìn)展［J］.中國實(shí)用眼科雜志，2014，32（6）:686-689.

［3］趙抒羽，梁先軍，林英杰，等.增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變圍手術(shù)期注射雷珠單抗的臨床觀察［J］.臨床眼科雜志，2014（3）:237-240.

［4］王友，鄧鉑林，黃健，等.玻璃體腔注射雷珠單抗治療嚴(yán)重增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變后玻璃體細(xì)胞因子的變化［J］.中華眼底病雜志，2014，30（5）:484-487.

［5］陳小紅，陳梅珠，王云鵬，等.增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變患眼玻璃體腔注射雷珠單抗治療前后房水血管內(nèi)皮生長因子和色素上皮衍生因子的濃度變化［J］.中華眼底病雜志，2015，31（6）:560-563.

［6］禹海，李鶴一，王穎，等.雷珠單抗玻璃體注射與玻璃體切除術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變［J］.中國實(shí)用眼科雜志，2014，32（11）:1301-1305..

［7］魏雁濤，蔣欣桐，張釗填，等.玻璃體腔注射雷珠單抗對(duì)增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變患眼微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)及手術(shù)后視力的影響［J］.中華眼底病雜志，2015（4）:337-340.

［8］付浴東，王萍，江莉，等.玻璃體腔注射雷珠單抗、全視網(wǎng)膜激光光凝對(duì)增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變患眼玻璃體切割手術(shù)及治療效果的影響［J］.中華眼底病雜志，2015，31（2）:143-146.

［9］馬寶寶，金學(xué)民.玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗在糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體積血治療中效果的觀察［J］.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2015（7）:492-496.

［10］章暉，葉波，邱新文，等.雷珠單抗輔助23 G玻璃體切割術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變［J］.眼科新進(jìn)展，2014，34（10）:975-977.

Clinical research on the treatment of proliferative diabetic retinopathy by intravitreal injection with ranibizumab

Gui YuminDepartment of Ophthalmology，Puren Hospital of Wuhan City，Wuhan，Hubei，430081，China

ObjectiveTo investigate the curative effects of intravitreal injection with ranibizumab on proliferative diabetic retinopathy and its safety.Methods160 cases of proliferative diabetic retinopathy were selected as research objects and randomly divided into control group and observation group，with 80 cases in each group.The control group was treated by vitrectomy，while the observation group was treated by intravitreal injection with ranibizumab.Observation and comparison were made in the operation time，intraoperative blood loss，and the therapeutic effects，the best corrected visual acuity three months after the operation，and postoperative complications between the two groups.ResultsThe operation time，intraoperative blood loss，and the incidence of major bleeding events during the operation in the observation group were significantly shorter and lower than those in the control group（P＜0.05）.The excellence rate of the observation group was significantly higher than that of the control group（P＜0.05）.The best corrected visual acuity three months after the operation in the observation group was significantly superior to that in the control group（P＜0.05），and the incidence of postoperative infection and bleeding in the former group was significantly lower than that in the latter group（P＜0.05）.ConclusionIntravitreal injection with ranibizumab for the treatment of proliferative diabetic retinopathy can significantly reduce the operation time and intraoperative blood loss and provide patients a superior best corrected visual acuity.The probability of postoperative infection and bleeding is low.It is worthy of clinical promotion.

ranibizumab；diabetic retinopathy；curative effect；safety

R 774.1

A

1004-0188（2016）05-0508-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.016

2016-01-11）

430081武漢，武漢市普仁醫(yī)院眼科