尚軍，韓瓊，孫剛

68例結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口狹窄原因分析及內(nèi)鏡下治療

尚軍，韓瓊，孫剛

目的探討結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口狹窄的原因以及內(nèi)鏡下治療方法、適應(yīng)證及療效。方法分析68例結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口狹窄的原因，根據(jù)不同原因所致吻合口狹窄進(jìn)行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張或支架置入治療，分析不同狹窄原因及部位患者治療方法的選擇、療效和并發(fā)癥。結(jié)果68例吻合口狹窄原因主要包括吻合口黏膜炎性增生（35.3%）、腫瘤復(fù)發(fā)（26.5%）、吻合口瘺治療后狹窄（17.6%）、瘢痕形成（11.8%）及放射性腸炎（8.8%）。經(jīng)內(nèi)鏡下治療后均成功解除狹窄，排便通暢。不同狹窄原因所采用的內(nèi)鏡下治療方法有所不同，其中腫瘤復(fù)發(fā)和放射性腸炎均行內(nèi)鏡下擴(kuò)張并支架置入治療，少數(shù)炎性增生、吻合口漏及瘢痕形成可單獨(dú)行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療。吻合口狹窄內(nèi)鏡下治療后再發(fā)率放射性腸炎最高，其次為腫瘤復(fù)發(fā)。內(nèi)鏡下治療的主要并發(fā)癥包括直腸刺激征（20.6%）、腸出血（8.8%）、支架脫落或移位（10.3%）。結(jié)論黏膜炎性增生、腫瘤復(fù)發(fā)、吻合口瘺、瘢痕形成及放射性腸炎是結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口狹窄形成的主要原因。內(nèi)鏡下治療能夠及時(shí)有效緩解結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口狹窄，應(yīng)根據(jù)不同狹窄原因選擇內(nèi)鏡下擴(kuò)張或/和支架置入治療方法。

結(jié)直腸癌；吻合口；狹窄；球囊擴(kuò)張；支架置入

手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要方法，術(shù)后吻合口狹窄將影響患者排便，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)展，目前內(nèi)鏡下擴(kuò)張或支架置入可有效緩解狹窄、解除梗阻，并且創(chuàng)傷小，短期療效肯定［1］。但對(duì)內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證、遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥等目前報(bào)道不一。本研究分析了68例結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口狹窄的原因，并根據(jù)不同原因進(jìn)行內(nèi)鏡下擴(kuò)張及支架置入治療，現(xiàn)將其適應(yīng)證、療效及并發(fā)癥進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料2005年1月～2013年4月我院及解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)張及支架置入治療結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口狹窄患者68例，其中男性42例，女性26例，年齡42～83（63.8±18.6）歲；直腸癌36例，乙狀結(jié)腸癌24例，降結(jié)腸癌6例，橫結(jié)腸癌2例。吻合口狹窄距手術(shù)時(shí)間1～18（6.8±5.6）個(gè)月，均采用內(nèi)鏡下擴(kuò)張和/及支架置入治療。

1.2 內(nèi)鏡下擴(kuò)張及支架置入采用日本Olympus公司生產(chǎn)的CF-XQ240電子結(jié)腸鏡、Rigiflex TTS球囊擴(kuò)張器（直徑25 mm）及配套導(dǎo)絲。經(jīng)肛門或造瘺口進(jìn)鏡至吻合口狹窄處，測(cè)量吻合口最狹窄處口徑及狹窄長(zhǎng)度。將球囊擴(kuò)張器經(jīng)活檢孔道插入狹窄部，盡量使球囊中間置于最狹窄處。向球囊內(nèi)緩慢注入生理鹽水至球囊完全充盈，維持?jǐn)U張3～5 min，然后抽出生理鹽水退出擴(kuò)張器。擴(kuò)張后觀察有無(wú)腹痛、便血及排便情況。3 d后結(jié)腸鏡下觀察吻合口狹窄情況，如仍存在狹窄再次擴(kuò)張治療。對(duì)連續(xù)擴(kuò)張2次后仍狹窄者，于腸鏡下放置可回收鈦鎳合金覆膜支架［南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)，國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2003第3460220號(hào)］。支架推送器經(jīng)活檢孔道插入，內(nèi)鏡直視下將支架釋放于狹窄段，保證支架長(zhǎng)度超過(guò)狹窄段兩端2 cm以上。術(shù)后囑患者流食1 d，觀察有無(wú)腹痛、便血等不適。

1.3 觀察指標(biāo)分析吻合口狹窄的原因和不同原因吻合口狹窄及部位的內(nèi)鏡下治療方法適應(yīng)證；觀察術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，并發(fā)癥（包括直腸刺激征、腸出血、腸穿孔、支架脫落或移位）和再發(fā)狹窄的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 吻合口狹窄原因本組68例中，吻合口狹窄原因是：吻合口黏膜炎性增生24例（35.3%），腫瘤復(fù)發(fā)18例（26.5%），吻合口瘺治療后狹窄12例（17.6%），瘢痕形成8例（11.8%），放射性腸炎6例（8.8%）。

2.2 不同狹窄原因及部位內(nèi)鏡下治療方法及效果

68例均成功行內(nèi)鏡下治療，治療后1個(gè)月內(nèi)均排便通暢，無(wú)腸梗阻發(fā)生。不同狹窄原因所采用的內(nèi)鏡下治療方法有所不同，其中腫瘤復(fù)發(fā)和放射性腸炎均行內(nèi)鏡下擴(kuò)張并支架置入治療，少數(shù)炎性增生、吻合口漏及瘢痕形成可單獨(dú)行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療達(dá)到緩解狹窄的目的。不同狹窄原因經(jīng)內(nèi)鏡下治療后再發(fā)狹窄的發(fā)生率不同，其中放射性腸炎最高，其次為腫瘤復(fù)發(fā)。不同狹窄部位內(nèi)鏡下治療方法及再發(fā)狹窄率無(wú)顯著差異。見(jiàn)表1。

表1 不同狹窄原因及部位內(nèi)鏡下治療方法及再發(fā)狹窄［n（%）］

2.3 不同狹窄原因及部位內(nèi)鏡下治療后并發(fā)癥隨訪1個(gè)月內(nèi)，主要并發(fā)癥包括直腸刺激征14例，腸出血6例，支架脫落或移位7例，無(wú)腸穿孔發(fā)生（表2），其中放射性腸炎及腫瘤復(fù)發(fā)引起的吻合口狹窄腸出血的發(fā)生率最高，直腸癌吻合口狹窄者直腸刺激征發(fā)生率較高。7例支架脫落或移位患者再次行支架置入術(shù)，術(shù)后囑患者嚴(yán)格臥床休息，未再次出血支架脫落，其余所有并發(fā)癥均經(jīng)保守對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

吻合口狹窄形成的主要原因包括吻合口炎癥、瘢痕形成、腫瘤復(fù)發(fā)等［2］。本組68例結(jié)直腸癌術(shù)后引起吻合口狹窄的原因依次為吻合口炎性增生、腫瘤于吻合口處復(fù)發(fā)、瘢痕形成、吻合口瘺治療后及放射性腸炎。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張及支架置入能夠安全有效地解除梗阻，保持患者排便通暢，適于失去再次手術(shù)機(jī)會(huì)的吻合口復(fù)發(fā)的結(jié)直腸癌的保守治療，同樣也適合于吻合口良性狹窄的治療［3-4］。

結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口狹窄的內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張或支架置入操作簡(jiǎn)便，短期療效顯著，患者痛苦小，容易接受。但是，內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證及方法的選擇仍無(wú)統(tǒng)一定論。本組有12例僅經(jīng)過(guò)球囊擴(kuò)張即可解除狹窄，我們體會(huì)，單純球囊擴(kuò)張多適用于吻合口炎性增生、瘢痕形成及吻合口瘺引起的良性狹窄，通過(guò)球囊的機(jī)械性擴(kuò)張，使狹窄程度減低，解除腸梗阻的發(fā)生，利于排便通暢，可作為結(jié)直腸良性吻合口狹窄的首選治療方法［5］。但大部分狹窄患者僅靠球囊擴(kuò)張治療維持時(shí)間較短，患者需反復(fù)擴(kuò)張，增加了患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，而在擴(kuò)張的基礎(chǔ)上放置金屬支架，能夠保持吻合口長(zhǎng)期通暢［2，5］。本組采用國(guó)產(chǎn)可回收鈦鎳合金支架，可定制長(zhǎng)度及直徑，能夠在狹窄部位膨開(kāi)，快速緩解狹窄，有利于糞便排出通暢。吻合口腫瘤復(fù)發(fā)經(jīng)支架置入后再發(fā)狹窄的發(fā)生率較炎性增生、吻合口瘺及瘢痕形成高，這主要由于腫瘤復(fù)發(fā)，使支架移位，或腫瘤從支架間隙長(zhǎng)出再次出現(xiàn)狹窄。此時(shí)，可取出支架，然后再次經(jīng)擴(kuò)張或重新放置支架。另外，放射性腸炎引起的吻合口狹窄經(jīng)支架治療后再發(fā)狹窄率較高，這可能是由于放射性腸炎導(dǎo)致腸道黏膜糜爛，病變遷延不愈［6］，支架容易移位或脫落，炎性肉芽組織增生，黏膜充血水腫導(dǎo)致再發(fā)狹窄。本研究結(jié)果顯示，對(duì)放射性腸炎引起的吻合口狹窄，內(nèi)鏡下擴(kuò)張或支架置入治療療效不理想。因此認(rèn)為，對(duì)此類吻合口狹窄，應(yīng)慎重選擇內(nèi)鏡下治療，應(yīng)根據(jù)不同的狹窄原因及狹窄具體情況選擇內(nèi)鏡下治療方法，對(duì)于瘢痕形成或輕度吻合口炎癥，可單獨(dú)行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療；而對(duì)于吻合口炎癥重、腫瘤復(fù)發(fā)、吻合口漏，宜行擴(kuò)張后支架置入治療。

表2 不同狹窄原因及部位內(nèi)鏡下治療后并發(fā)癥發(fā)生率［n（%）］

內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張或支架置入治療結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口狹窄的主要并發(fā)癥包括腸出血、腸穿孔、支架脫落或移位［3］。在本研究中無(wú)腸穿孔病例發(fā)生，并且支架脫落后均再次行內(nèi)鏡下支架置入，未再次出現(xiàn)支架脫落。腸出血在腫瘤復(fù)發(fā)及放射性腸炎所致的吻合口狹窄患者中發(fā)生率較高。因此，對(duì)此類狹窄在行內(nèi)鏡下治療時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防腸出血的發(fā)生。我們體會(huì)，在內(nèi)鏡下治療過(guò)程中如出現(xiàn)出血，應(yīng)及時(shí)給予內(nèi)鏡下止血治療，并且術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)便血或大便潛血陽(yáng)性，如有出血跡象，及時(shí)治療。對(duì)直腸癌而言，最主要并發(fā)癥是術(shù)后出現(xiàn)直腸刺激征，主要原因在于支架位置較低，刺激直腸肛門括約肌。因此，對(duì)直腸吻合口狹窄患者，應(yīng)該選擇合適長(zhǎng)度的支架置入。

綜上所述，內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張和/或支架置入能夠及時(shí)有效緩解結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口狹窄，保證排便通暢，提高患者生存質(zhì)量，適用于無(wú)法手術(shù)的結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)及吻合口良性狹窄，臨床應(yīng)根據(jù)不同狹窄原因及部位選擇相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療方法。

［1］Caruso A，Coni gliaro R，Manta R，et al.Fully covered selfexpanding metal stents for refractory anastomotic colorectal strictures［J］.Surg Endosc，2015，29（5）:1175-1178.

［2］Caruso A，Manno M，Manta R，et al.Alternative management of anastomotic colorectal strictures:our experience withfully covered self-expanding metal stents［J］.Surg Endosc，2013，27（12）: 4752-4753.

［3］黃明，楊銀山，吳浩，等.可回收支架在治療乙狀結(jié)腸直腸癌術(shù)后吻合口狹窄的應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2009，18（2）:152-154.

［4］于恩達(dá)，孟榮貴，林苗.經(jīng)內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張術(shù)治療結(jié)直腸吻合口良性狹窄［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2001，18（3）:145-147.

［5］JanikV，HorakL，HnanicekJ，etal.Biodegradable polydioxanonestents:anewoptionfortherapy-resistant anastomotic strictures of the colon［J］.Eur Radiol，2011，21（9）: 1956-1961.

［6］顧陽(yáng)春，張照輝，梁莉，等.放射性腸炎發(fā)生的分子機(jī)制［J］.中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2013，33（2）:211-214.

Causes for 68 patients with anastomotic strictures after operation for colorectal cancer and the endoscopic treatment

Shang Jun1，Han Qiong2，Sun Gang31.Department of Digestion；2.Department of Respiratory Diseases，Hospital 15 of PLA，Wusu，Xinjiang，833000，China；3.Department of Digestion，General Hospital of PLA，Beijing，100853，China

ObjectiveTo explore the causes of anastomotic strictures after the operation for colorectal cancer and the methods，indications，and therapeutic effects of endoscopic treatment.MethodsThe causes of 68 patients with anastomotic strictures after the operation for colorectal cancer were analyzed.The patients were treated with endoscopic balloon catheter extension or stents insertion according to the different causes.The different causes，selection of treatment methods，therapeutic effects，and complications were analyzed.ResultsThe main causes of the anastomotic strictures were inflammatory hyperplasia of stoma mucous membrane（35.3%），tumor recurrence（26.5%），stenosis after the treatment on anastomotic stoma fistula（17.6%），scar formation（11.8%），and radiation enterocolitis（8.8%）.All the strictures were relieved after the endoscopic treatment and the defecation was smooth.The selections of endoscopic treatment methods were different according to different causes.The patients with tumor relapse or radiation enterocolitis were treated by both endoscopic extension and stent insertion；those with inflammatory hyperplasia，anastomotic stoma fistula，and scar formation could only treated by endoscopic extension.The patients with anastomotic strictures caused by radiation enterocolitis had the highest incidence of strictures relapse，and the next was those with tumor relapse.The main complications included rectum stimulating（20.6%），intestinal blooding（8.8%），and stents amotio or shifting（10.3%）.ConclusionThe main causes of anastomotic strictures after the operation for colorectal cancer include mucous membrane inflammatory hyperplasia，tumor recurrence，anastomotic stoma fistula，scar formation，and radiation enterocolitis.The endoscopic treatment is helpful to relieve the anastomotic strictures，and the selections of balloon catheter extension and/or stent insertion is based on the causes of strictures.

colorectal cancer；anastomotic stoma；stricture；balloon catheter extension；stent insertion

R 735.35/735.37

A

1004-0188（2016）05-0489-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.009

2015-10-27）

833000新疆烏蘇，解放軍15醫(yī)院消化內(nèi)科（尚軍），呼吸內(nèi)科（韓瓊）；解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科（孫剛）