朱華清，張力，周坤

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇宿遷223800）

·護(hù)理探討·

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理對(duì)防范腦卒中吞咽障礙患者誤吸的影響*

朱華清，張力，周坤

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇宿遷223800）

目的探討風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理在防范腦卒中吞咽障礙患者誤吸中的應(yīng)用效果。方法選取該科2015年1～12月收治的98例腦卒中吞咽障礙患者，將其分為干預(yù)組（50例）和對(duì)照組（48例）。觀察比較兩組住院時(shí)間、誤吸發(fā)生率及患者滿意度情況。結(jié)果干預(yù)后，干預(yù)組患者住院時(shí)間及誤吸發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，患者滿意度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論對(duì)腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理，可降低誤吸發(fā)生率，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，保證護(hù)理質(zhì)量和患者安全。

卒中；吞咽障礙；誤吸；護(hù)理；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

目前，腦血管疾病已成為我國人口的第1位致殘和死亡原因，且發(fā)病率呈逐年增多的趨勢[1]。有研究顯示，30%～65%腦卒中患者存在吞咽障礙，而43%～54%吞咽障礙的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)誤吸[2]。誤吸是腦卒中患者吞咽障礙最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的癥狀，誤吸的發(fā)生不僅給患者帶來痛苦，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)延長住院時(shí)間和增加死亡率。然而腦卒中患者誤吸常被其他因素掩蓋，不能引起患者、陪護(hù)及醫(yī)務(wù)人員的重視，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)吸入性肺炎甚至死亡[3]。風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)患者、工作人員及探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，評(píng)估并采取正確的行動(dòng)過程[4]。防范誤吸是腦卒中患者、陪護(hù)人員及醫(yī)護(hù)人員極其重要的共同目標(biāo)，早期對(duì)誤吸進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確、全面的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，指導(dǎo)護(hù)士提早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對(duì)減少和避免腦卒中患者發(fā)生誤吸具有重要的臨床意義[3]。為此，本科對(duì)98例腦卒中吞咽困難患者實(shí)施有效的風(fēng)險(xiǎn)管理以防范誤吸的發(fā)生，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本科2015年1～12月收治的98例腦卒中吞咽障礙患者為研究對(duì)象，其中男59例，女39例；年齡48～82歲，平均（68.6±12.8）歲；腦梗死76例，腦出血20例，腦梗死合并腦出血2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)MRI/CT確診；（2）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（3）存在不同程度的吞咽障礙；（4）對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有頭頸部或食管腫瘤影響吞咽功能的患者；（2）肝腎功能不全、惡性腫瘤的患者；（3）有嚴(yán)重意識(shí)障礙不能夠配合篩選及康復(fù)治療的患者。將98例患者分為干預(yù)組（50例）和對(duì)照組（48例），兩組患者性別、年齡、疾病種類、病程、自理能力（Barthel評(píng)分）、吞咽障礙程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1、2。

表1　兩組患者性別、年齡與疾病種類比較

表2　兩組患者病程、Barthel評(píng)分及吞咽障礙程度比較（n）

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1干預(yù)組實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理（1）評(píng)估患者吞咽功能，根據(jù)不同的誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)有針對(duì)性地進(jìn)行飲食指導(dǎo)。2007美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA）發(fā)布的“卒中指南”建議，所有急性腦卒中患者在入院24 h內(nèi)需接受檢查，評(píng)估誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，并制訂飲食方案[6]?；颊呷朐?4 h使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（SSA）[7]對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)定，并按照吞咽功能的不同等級(jí)對(duì)患者進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的劃分，并結(jié)合患者病情實(shí)施個(gè)性化、針對(duì)性的分級(jí)飲食[8]。其中包括患者食物的選擇、進(jìn)食的時(shí)間、進(jìn)食時(shí)的體位、進(jìn)食的速度及進(jìn)食時(shí)陪護(hù)人員的觀察和護(hù)士巡視。動(dòng)態(tài)評(píng)估吞咽功能，及時(shí)調(diào)整飲食方案。（2）患者及陪護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)管理。向患者及陪護(hù)人員系統(tǒng)講解誤吸發(fā)生的原因、危險(xiǎn)性及防范誤吸的方法，以取得患者及陪護(hù)人員的理解與配合。盡可能地保持固定的陪護(hù)人員，并讓其參與到吞咽功能的評(píng)估、誤吸風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測及飲食的選擇與進(jìn)食的監(jiān)督中去，從而引起患者及陪護(hù)人員的關(guān)注，提高進(jìn)食的安全，減少進(jìn)食誤吸風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。（3）護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)管理。不斷完善風(fēng)險(xiǎn)管理制度，風(fēng)險(xiǎn)管理小組能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，提高預(yù)防干預(yù)措施的可行性和有效性。加強(qiáng)護(hù)理人員理論與技能的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對(duì)吞咽困難患者防范誤吸的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)隱患及在誤吸發(fā)生后能夠及時(shí)正確處理。針對(duì)誤吸發(fā)生病例進(jìn)行討論，定期組織發(fā)生誤吸應(yīng)急預(yù)案的演練。（4）呼吸、消化系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理：對(duì)神志清楚的腦卒中患者，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者正確、有效的咳嗽、咳痰，對(duì)于氣管切開的患者，應(yīng)及時(shí)吸痰，清除呼吸道分泌物。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，進(jìn)食前后指導(dǎo)患者漱口，指導(dǎo)少食多餐，對(duì)消化功能不良的患者遵醫(yī)囑給予促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物。（5）吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練：請康復(fù)科指導(dǎo)患者吞咽功能訓(xùn)練，護(hù)士及陪護(hù)人員參與監(jiān)督吞咽功能的鍛煉，講解吞咽功能鍛煉對(duì)防范誤吸及對(duì)疾病康復(fù)的重要作用。

1.2.1.2對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理包括醫(yī)囑飲食、口腔護(hù)理、吞咽功能鍛煉及預(yù)防誤吸的健康宣教。

1.2.2觀察指標(biāo)比較兩組患者的住院時(shí)間、誤吸發(fā)生率及患者滿意度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1入院時(shí)兩組患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果入院時(shí)干預(yù)組誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見表3。

表3　入院時(shí)兩組患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果（n）

2.2兩組患者誤吸發(fā)生率、住院時(shí)間及滿意度比較干預(yù)組誤吸發(fā)生率、住院時(shí)間及患者滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4　兩組患者誤吸發(fā)生率、住院時(shí)間及滿意度比較

3　討論

腦卒中患者多數(shù)存在不同程度的吞咽功能障礙，自理能力降低，住院期間誤吸時(shí)有發(fā)生，不同程度地影響了患者的治療效果和生活質(zhì)量。因此，如何對(duì)腦卒中后吞咽障礙的患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)來改善吞咽功能，進(jìn)而改善胃腸功能和營養(yǎng)狀況，減少和避免誤吸的發(fā)生是亟須解決的問題[9]。本研究主要針對(duì)腦卒中吞咽障礙患者誤吸相關(guān)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及管理，提早采取有效的護(hù)理干預(yù)，減少和避免誤吸的發(fā)生，從而減少患者的住院時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。

實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理有效地降低了腦卒中吞咽障礙患者的誤吸發(fā)生率。表3、4顯示，入院時(shí)兩組誤吸風(fēng)險(xiǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后，干預(yù)組誤吸發(fā)生率僅為2.0%，顯著低于對(duì)照組（12.5%），住院時(shí)間也明顯降低。說明基于標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定結(jié)果制訂的誤吸分級(jí)采取預(yù)防干預(yù)措施有效。誤吸的風(fēng)險(xiǎn)管理關(guān)鍵在于風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，只有正確地識(shí)別與評(píng)估才能有效地進(jìn)行分類管理[10]。通過對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)不同等級(jí)的劃分，了解導(dǎo)致誤吸的風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)而制訂相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，既縮短了患者的住院時(shí)間，減少了醫(yī)療費(fèi)用，又降低了誤吸的發(fā)生率，提高了患者的生活質(zhì)量。

實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理強(qiáng)化了護(hù)士、患者及陪護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高了護(hù)理質(zhì)量。通過對(duì)護(hù)士進(jìn)行防范誤吸的培訓(xùn)與考核，確保護(hù)理人員及時(shí)掌握誤吸的預(yù)防、預(yù)測及護(hù)理。針對(duì)已發(fā)生的誤吸病例展開討論，吸取教訓(xùn)，防患于未然，定期進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案的演練，使護(hù)理人員熟練掌握誤吸的預(yù)防與應(yīng)急處置方法，提高護(hù)理人員預(yù)見性思維能力及敏銳的觀察能力，持續(xù)改進(jìn)安全管理工作，降低不安全事件的發(fā)生率，提升科室的護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度。患者滿意度是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量、改進(jìn)工作的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，表4可見，干預(yù)組的患者滿意度明顯高于對(duì)照組。此外，有關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者及陪護(hù)人員對(duì)誤吸不夠重視，缺乏對(duì)誤吸危險(xiǎn)性的認(rèn)知，認(rèn)為進(jìn)食發(fā)生嗆咳在所難免[11-12]，然而動(dòng)態(tài)地評(píng)估吞咽功能不僅能夠引起患者及家屬對(duì)吞咽障礙的重視，還能夠增強(qiáng)陪護(hù)人員與醫(yī)護(hù)人員的合作性，讓患者及陪護(hù)人員真正認(rèn)識(shí)到誤吸的危險(xiǎn)性，關(guān)注誤吸的發(fā)生。通過讓患者及陪護(hù)人員參與到吞咽功能的評(píng)定及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，有利于提高患者及陪護(hù)人員對(duì)誤吸的關(guān)注程度，完善護(hù)理安全預(yù)警系統(tǒng)，從而降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

綜上所述，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深化，醫(yī)院管理者們開始重視風(fēng)險(xiǎn)管理在醫(yī)療護(hù)理工作中的運(yùn)用，掌握風(fēng)險(xiǎn)、駕馭風(fēng)險(xiǎn)，有效降低了風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率[13]。特別是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于防范腦卒中吞咽障礙患者誤吸后，不僅降低了誤吸的發(fā)生率，而且還增強(qiáng)了護(hù)士的防范風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和能力，有利于規(guī)范護(hù)理行為，提高患者的滿意度和護(hù)理工作質(zhì)量，保障患者的護(hù)理安全。

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江蘇省宿遷市2015年度指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目（Z201501）。

（2016-07-13）