蔡為明

（漳州市人民醫(yī)院，福建363000）

腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)治療遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌療效比較

蔡為明

（漳州市人民醫(yī)院，福建363000）

目的分析比較腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)治療遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌的臨床療效。方法研究對(duì)象為2012年1月至2015年4月在該院確診的65例遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（32例）和觀察組（33例）。對(duì)照組實(shí)施開(kāi)腹胃癌根治術(shù)治療，觀察組采用腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療。對(duì)兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及近期療效進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目及住院費(fèi)用與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為25.00%（8/32），較觀察組的9.09%（3/33）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1年無(wú)瘤生存率及總生存率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌效果優(yōu)于開(kāi)腹胃癌根治術(shù)治療，可明顯改善手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)，減少并發(fā)癥發(fā)生，近期療效顯著。

胃腫瘤/外科學(xué)；腹腔鏡檢查；手術(shù)后并發(fā)癥；手術(shù)后期間

胃癌是一種發(fā)病率較高的惡性腫瘤，其具有病死率高、發(fā)病率高等臨床特點(diǎn)，目前已位居我國(guó)惡性腫瘤死亡率的首位[1]，對(duì)患者生命及健康均造成巨大的威脅。臨床根據(jù)患者病程將胃癌分為3個(gè)階段，分別為早期胃癌、進(jìn)展期胃癌及晚期胃癌。其中進(jìn)展期胃癌是指癌組織已經(jīng)侵入患者漿膜層及胃壁肌層，此階段患者臨床癥狀相對(duì)明顯，大多表現(xiàn)為上腹疼痛加重、惡心、食欲下降、乏力等，大多數(shù)患者越早積極采取有效治療，其治療康復(fù)概率越高[2]。目前，臨床治療該病以區(qū)域淋巴結(jié)清除或病灶擴(kuò)大切除的胃癌根治術(shù)為主。近年來(lái)，隨著腹腔鏡的興起及快速發(fā)展，其憑借創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，廣受患者及醫(yī)生青睞，目前已有逐漸取代開(kāi)腹手術(shù)的趨勢(shì)[3]。但由于胃結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，目前關(guān)于進(jìn)展期胃癌患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的可行性及安全性的研究報(bào)道較少，且尚存在爭(zhēng)議[4-5]?；诖?，本研究對(duì)65例遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌患者分組給予腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，并對(duì)兩組療效及安全性展開(kāi)對(duì)比。具體報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料研究對(duì)象為2012年1月至2015年4月本院確診的65例遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：首次對(duì)原發(fā)病灶實(shí)施手術(shù)治療者；經(jīng)病理及手術(shù)確診為胃腺癌者；臨床資料完整者；簽署同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他惡性腫瘤者；實(shí)施急診手術(shù)者；術(shù)前接受化療、放療者。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批審，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組32例，其中男18例，女14例；年齡34～65歲，平均（49.21±3.46）歲；TNM分期：ⅠB期10例，Ⅱ期16例，Ⅲ期6例；合并內(nèi)科疾?。禾悄虿?例，高血壓3例，肥胖癥2例；腫瘤部位：賁門(mén)11例，胃體10例，胃竇11例；分化程度：高8例，中13例，低11例。觀察組33例，其中男18例，女15例；年齡33～66歲，平均（49.83±3.54）歲；TNM分期：ⅠB期11例，Ⅱ期15例，Ⅲ期7例；合并內(nèi)科疾?。禾悄虿?例，高血壓2例，肥胖癥2例；腫瘤部位：賁門(mén)10例，胃體10例，胃竇13例；分化程度：高9例，中14例，低10例。觀察組患者年齡、TNM分期、合并內(nèi)科疾病、腫瘤部位等一般資料與對(duì)照組患者比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法觀察組采用腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，措施如下：給予患者全身麻醉氣管插管，取患者“人”字位，以5孔位操作法，常規(guī)檢查腹腔并建立氣腹，觀察患者腫瘤大小及部位，并判斷其是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。分離胃結(jié)腸韌帶，并將胃短血管及脾胃韌帶分離并離斷，將胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)清掃。選擇結(jié)腸中動(dòng)脈為標(biāo)志，并將橫結(jié)腸系膜前葉剝離至胰腺下緣，在胰腺下緣將腸系膜上靜脈暴露并分離，將腸系膜上靜脈淋巴結(jié)及幽門(mén)下淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。向頭側(cè)方將胃竇部牽拉，將胃十二指腸動(dòng)脈進(jìn)行解剖，選擇胃右動(dòng)脈根部將幽門(mén)上淋巴結(jié)進(jìn)行清掃并離斷。將胃體部往上提，將冠狀靜脈暴露，于基底部進(jìn)行離斷及結(jié)扎。將胃左動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干、肝總動(dòng)脈裸化，繼而將肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)、胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)、腹腔干淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。將十二指腸韌帶打開(kāi)，并充分暴露肝固有動(dòng)脈，將肝十二指腸韌帶進(jìn)行清掃。游離十二指腸球部至幽門(mén)下，長(zhǎng)度約為2 cm。取上腹部正中為切口點(diǎn)，切口長(zhǎng)度約為5 cm，將切口保護(hù)套置入，并進(jìn)行游離。將小切口縫合后重建氣腹，對(duì)患者腹腔內(nèi)是否存在活動(dòng)性出血進(jìn)行檢查，沖洗手術(shù)創(chuàng)面，并放置引流管置Winslow孔處，手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組實(shí)施開(kāi)腹胃癌根治術(shù)治療，具體措施如下：給予患者全身麻醉氣管插管，取患者仰臥位，于上腹正中處做切口，長(zhǎng)度20 cm左右，并逐層入腹，采取與觀察組相一致的吻合與游離方式。兩組手術(shù)操作均由相對(duì)固定的醫(yī)生組成并完成。

1.2.2觀察指標(biāo)（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目。（2）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后切口感染、肺部感染、腸梗阻、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。（3）隨訪：對(duì)兩組患者進(jìn)行為期1年的隨訪，比較兩組無(wú)瘤生存率及總生存率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)以±s表示，采用t檢驗(yàn)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、無(wú)瘤生存率及總生存率以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＞0.05，bP＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組n 32 33術(shù)中出血量（mL）54.68±17.78 48.34±16.02a手術(shù)時(shí)間（min）134.42±23.12 141.42±25.98a術(shù)后通氣時(shí)間（d）3.21±0.65 2.71±0.64b住院費(fèi)用（萬(wàn)元）2.64±0.53 2.79±0.56a術(shù)后住院時(shí)間（d）8.54±1.63 5.84±2.67b清掃淋巴結(jié)數(shù)目（枚）33.24±8.63 34.74±7.98a

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目及住院費(fèi)用與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為25.00%（8/32），較觀察組的9.09%（3/33）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3兩組無(wú)瘤生存率及總生存率比較術(shù)后對(duì)所有患者隨訪1年，對(duì)照組無(wú)瘤生存率為78.13%（25/32），總生存率為90.63%（29/32）；觀察組無(wú)瘤生存率為84.85%（28/33），總生存率為93.94%（31/33）。觀察組無(wú)瘤生存率及總生存率與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

自20世紀(jì)90年代腹腔鏡的興起以來(lái)，其憑借創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾小等優(yōu)勢(shì)，逐漸被臨床應(yīng)用于胃腸道腫瘤外科治療中[6]。胃癌淋巴轉(zhuǎn)移是影響進(jìn)展期胃癌患者預(yù)后及治療效果的主要因素之一，其根治要求為淋巴結(jié)清掃應(yīng)超過(guò)D2[7]。但由于胃解剖層面較復(fù)雜，且血管供應(yīng)多，加之淋巴轉(zhuǎn)移的途徑繁多，造成實(shí)施腹腔鏡胃癌根治術(shù)過(guò)程中因根治難度大、操作過(guò)程煩瑣等因素影響，而導(dǎo)致往往無(wú)法達(dá)到預(yù)期治療效果[8]。因此，在實(shí)施腹腔鏡胃癌根治術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握患者的適應(yīng)證，并遵循傳統(tǒng)開(kāi)腹腫瘤根治的原則：（1）徹底清除淋巴結(jié)；（2）將病灶整塊切除；（3）按照非接觸原則及完全將腹腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞進(jìn)行消滅；（4）切緣距離腫瘤應(yīng)超過(guò)5 cm[9-10]。其中腹腔鏡胃癌根治術(shù)的難點(diǎn)及關(guān)鍵點(diǎn)均在于淋巴結(jié)的清掃。

本研究結(jié)果顯示，接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療的觀察組術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比實(shí)施開(kāi)腹胃癌根治術(shù)的對(duì)照組較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)相比，腹腔鏡可明顯縮短患者的住院時(shí)間及癥狀改善時(shí)間，有效減少了并發(fā)癥發(fā)生，加快患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)。分析其原因?yàn)橛捎谀c黏膜對(duì)缺氧及缺血存在較高的敏感性，而腹腔鏡手術(shù)中將氣腹壓力調(diào)節(jié)至11～13mmHg（1mmHg= 0.133kPa），在一定程度上可避免因氣腹壓過(guò)高而產(chǎn)生的呼吸、循環(huán)障礙，降低腸黏膜淤血性損傷程度，提高胃腸道的氧供及灌注能力，同時(shí)可減輕應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)帶來(lái)的腸道損傷，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，進(jìn)而有利于患者早期進(jìn)行下床活動(dòng)，早期恢復(fù)腸道功能，縮短治療時(shí)間，預(yù)防下肢靜脈血栓形成及心、肺等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[11-12]。在術(shù)后1年隨訪中，觀察組無(wú)瘤生存率及總生存率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示腹腔鏡胃癌根治術(shù)短期療效顯著，其可達(dá)到與開(kāi)腹相同的根治效果，且具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但關(guān)于其遠(yuǎn)期療效及安全性還有待進(jìn)一步隨訪研究。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌效果優(yōu)于開(kāi)腹胃癌根治術(shù)治療，可明顯改善手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)，減少并發(fā)癥發(fā)生，近期療效顯著。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.21.032

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1009-5519（2016）21-3342-03

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