曾彬，鄧秀云，黃衛(wèi)，王曉曉，鐘迪

（重慶市中醫(yī)院ICU 400011）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的菌群譜分析與防控對策*

曾彬，鄧秀云，黃衛(wèi)，王曉曉，鐘迪

（重慶市中醫(yī)院ICU 400011）

目的分析該院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的病原菌分布、耐藥性及其走勢特點，為VAP的治療及預(yù)防提供指導(dǎo)。方法通過對該院2013年1月至2014年12月確診的159例VAP患者的下呼吸道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)及抗菌藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行分析，歸納該院VAP患者致病菌分布情況及其耐藥性。結(jié)果159例次VAP中，早發(fā)VAP（機(jī)械通氣時間小于或等于4 d）61例次，晚發(fā)VAP（機(jī)械通氣時間大于4 d）98例次。159例VAP患者的痰培養(yǎng)標(biāo)本中共分離出病原菌170株，其中革蘭陰性菌111株，占65.3%；革蘭陽性菌19株，占11.2%；真菌40株，占23.5%；革蘭陰性菌合并真菌感染32株，占18.8%，革蘭陽性菌合并真菌感染5株，占2.9%。早發(fā)VAP與晚發(fā)VAP患者痰標(biāo)本中分離出的病原菌均以革蘭陰性菌為主，其中早發(fā)45株，占分離出的總病原菌數(shù)的26.5%；晚發(fā)66株，占分離出的總病原菌數(shù)的38.8%。革蘭陰性菌中占前4位的依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，革蘭陽性菌主要是金黃色葡萄球菌，真菌主要是白色假絲酵母菌。2013年分離出鮑曼不動桿菌10株，真菌17株；2014年分離出鮑曼不動桿菌16株，真菌23株。結(jié)論VAP的主要病原菌為革蘭陰性桿菌，混合感染較嚴(yán)重，尤其革蘭陰性菌合并真菌感染，鮑曼不動桿菌和真菌感染占比大，且呈逐年上升的趨勢；早發(fā)VAP與晚發(fā)VAP病原菌革蘭陰性菌構(gòu)成比無顯著差異。臨床上應(yīng)合理應(yīng)用抗菌藥物，加強(qiáng)各類預(yù)防措施。

肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性；抗菌藥；微生物敏感性試驗；抗藥性，微生物

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，是接受機(jī)械通氣患者最常見的感染性疾病之一，也是影響機(jī)械通氣患者預(yù)后的重要因素，其發(fā)生率為9%～27%，病死率高達(dá)20%～50%[1]。因此，預(yù)防和減少VAP的發(fā)生可以極大地提高機(jī)械通氣患者治療的成功率。VAP患者治療難度大，與其致病菌耐藥性高有關(guān)。為有效治療VAP，明確感染菌群的流行分布及耐藥特點，現(xiàn)對本院ICU收治的159例VAP患者的病原菌構(gòu)成及藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行分析，旨在為本院VAP患者的臨床治療及預(yù)防對策提供指導(dǎo)。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年1月至2014年12月本院ICU確診的VAP患者159例，其中男90例，女69例；年齡31～99歲，平均（70.26±2.06）歲；通氣時間2～98 d；ICU住院時間2～174d；氣管切開或氣管插管時間2～105 d。原發(fā)疾?。郝宰枞苑渭膊?5例，肺部感染32例，術(shù)后呼吸衰竭8例，腦血管疾病或顱腦損傷44例，重癥胰腺炎10例，腫瘤10例，心肺復(fù)蘇術(shù)后8例，其他12例。取標(biāo)本前應(yīng)用抗菌藥物者121例次（76.1%）。

1.2方法

1.2.1VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》，VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）使用機(jī)械通氣48 h后或撤機(jī)拔管48 h內(nèi)，胸部X線片可見新發(fā)生的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤性陰影。（2）肺部實變體征和（或）可聞及濕啰音，同時具備下列條件之一。①體溫大于38℃或小于36℃；②外周血白細(xì)胞計數(shù)大于10×109L-1或小于4×109L-1；③支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；④從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

1.2.2標(biāo)本采集與檢查采用一次性無菌痰液收集器，在嚴(yán)格無菌操作的前提下，經(jīng)人工氣道采集下呼吸道分泌物標(biāo)本送檢，進(jìn)行致病菌培養(yǎng)、分離、鑒定及藥敏試驗。同一病例的相同菌種標(biāo)本視為同一菌株，不作重復(fù)統(tǒng)計。病原菌分布及抗菌藥物的敏感度統(tǒng)計以正式報告為準(zhǔn)。

2　結(jié)果

2.1發(fā)病時間159例次VAP發(fā)生于機(jī)械通氣后2～36 d；其中早發(fā)VAP（機(jī)械通氣時間小于或等于4 d）61例次（38.4%），晚發(fā)VAP（機(jī)械通氣時間大于4 d）98例次（61.6%）。VAP平均病程18 d。

2.2病原菌分布及構(gòu)成159例VAP患者下呼吸道分泌物標(biāo)本中共培養(yǎng)分離出病原菌170株。其中，從早發(fā)VAP患者痰培養(yǎng)標(biāo)本中分離出致病菌71株，包括革蘭陰性菌45株（63.4%），革蘭陽性菌9株（12.7%），真菌17株（23.9%）；從晚發(fā)VAP患者痰培養(yǎng)標(biāo)本中分離出致病菌99株，其中革蘭陰性菌66株（66.7%），革蘭陽性菌10株（10.1%），真菌23株（23.2%）。主要病原菌分布及構(gòu)成比見表1。

2.3革蘭陰性菌耐藥性監(jiān)測本次研究中VAP患者分離所得的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對所有的抗菌藥物都有不同程度的耐藥性。見表2。

表1　159例VAP患者病原菌分布及構(gòu)成比（n=170）

表2　VAP致病菌中革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況

2.4病原菌分布與走勢特點本研究結(jié)果顯示，本院ICU患者中早發(fā)VAP與晚發(fā)VAP病原菌革蘭陰性菌構(gòu)成比無顯著差異，均以革蘭陰性菌為主，其中早發(fā)45株，占分離出的總病原菌數(shù)的26.5%；晚發(fā)66株，占分離出的總病原菌總數(shù)的38.8%?；旌细腥?4株（31.8%），其中革蘭陰性菌合并真菌感染32株，占18.8%，革蘭陽性菌合并真菌感染5株，占2.9%。鮑曼不動桿菌和真菌感染呈逐年上升趨勢：2013年分離出鮑曼不動桿菌10株，真菌17株；2014年分離出鮑曼不動桿菌16株，真菌23株。

3　討論

近年來，隨著機(jī)械通氣技術(shù)在ICU患者中應(yīng)用比例的不斷提高，VAP的發(fā)生率呈上升趨勢，VAP成為ICU住院患者最常見的醫(yī)院獲得性感染。國內(nèi)外研究表明，早發(fā)VAP主要由對大部分抗菌藥物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等）引起[1-2]；晚發(fā)VAP主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌[如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）]引起。在我國，VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，而部分早發(fā)VAP也可由多重耐藥的病原菌（如銅綠假單胞菌或MRSA）引起[3-5]。本研究顯示，本院ICU中VAP病原菌分布、構(gòu)成與國內(nèi)外其他醫(yī)院有差異，且有其走勢特點。

3.1早發(fā)VAP和晚發(fā)VAP患者革蘭陰性菌構(gòu)成比無顯著差異本研究結(jié)果顯示，早發(fā)和晚發(fā)VAP患者分別分離出致病菌71、99株，其中以革蘭陰性菌為主，早發(fā)VAP 45株（26.5%），晚發(fā)66株（38.8%），二者無顯著差異。分析原因：本院ICU病房環(huán)境布局不合理，潔、污路線有交叉，床間距小于1 m，手衛(wèi)生設(shè)施不夠，易交叉感染；醫(yī)生氣管插管操作不規(guī)范，無菌觀念不強(qiáng)，導(dǎo)致手和物表面定植菌污染氣管導(dǎo)管等物品，本課題組從2013年5月起應(yīng)用《氣管插管操作檢核表》規(guī)范醫(yī)生操作，使VAP的發(fā)生率由47.1%降至26.2%[6]，且8例行緊急氣管插管心肺復(fù)蘇術(shù)后入住ICU患者，有4例發(fā)生早發(fā)VAP，1例發(fā)生晚發(fā)VAP。有研究提出，在搶救多發(fā)性創(chuàng)傷中行氣管插管的患者72 h后均發(fā)生VAP[7]，從側(cè)面提示，在危急情況下，插管過程迅速而簡略，未兼顧好手衛(wèi)生、物品無菌性、氣管導(dǎo)管型號等細(xì)節(jié)方面，可能是導(dǎo)致VAP發(fā)生率高的原因。另外，醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)生和護(hù)工接觸患者前、接觸患者周圍環(huán)境后的手衛(wèi)生依從性較差也是原因之一。

3.2鮑曼不動桿菌感染為首要病原菌，且呈逐年上升的趨勢本組病原菌分布與國內(nèi)外大多數(shù)研究大體一致，但是在本次研究中鮑曼不動桿菌所占比例較其他研究高[8-9]，排第1位，且有逐年上升的趨勢。鮑曼不動桿菌是不動桿菌屬中最常見的一種革蘭陰性桿菌，在醫(yī)院環(huán)境中分布很廣且可以長期存活，因此，醫(yī)護(hù)人員的手或消毒不徹底的醫(yī)療器械攜帶鮑曼不動菌的可能性大[10]。同時，ICU患者大多是年老人，病情較重，營養(yǎng)差，機(jī)體抵抗力嚴(yán)重下降，屬于易感人群。

3.3真菌感染比例高，混合感染較嚴(yán)重本組真菌感染比例也較其他研究高[8-9]，超過革蘭陽性菌，排第2位，尤以革蘭陰性菌混合真菌感染多。分析原因：本研究中研究對象在納入研究前，35例患者有慢性阻塞性肺疾病，32例有肺部感染，納入前已應(yīng)用廣譜抗菌藥物；入住ICU后，尤其發(fā)生VAP后，大都已有多種廣譜抗菌藥物長期大劑量聯(lián)合使用，改變了正常菌群的寄生，使條件致病菌在氣道定植；另患者臥床時間長，陰道及口腔等部位清潔情況差，增加了真菌感染的可能性[11]。

3.4耐藥現(xiàn)象較嚴(yán)重VAP是進(jìn)行呼吸機(jī)治療中最常見的并發(fā)癥和主要死亡原因，在抗菌藥物應(yīng)用不當(dāng)?shù)牟±岸嘀啬退幘腥静±械牟∷缆矢哌_(dá)70%[12]。VAP的發(fā)生導(dǎo)致病情反復(fù)、上機(jī)時間延長及醫(yī)療費用增加，不適當(dāng)?shù)目咕幬锍跏贾委熂爸虏【退幮允荲AP治療失敗的原因之一。本研究中VAP患者分離所得的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對多種抗菌藥物均有不同程度耐藥。

3.5防控對策對于VAP的預(yù)防，國內(nèi)外已有較多研究，預(yù)防措施包括醫(yī)療機(jī)械消毒滅菌、操作謹(jǐn)遵無菌原則、合理使用抗菌藥物、加強(qiáng)患者護(hù)理等幾方面內(nèi)容。本研究顯示，除嚴(yán)格執(zhí)行VAP集束化預(yù)防措施外，尤應(yīng)重視以下幾方面。

3.5.1嚴(yán)格手衛(wèi)生，遵守操作規(guī)范醫(yī)護(hù)人員（包括護(hù)工）在為氣管插管患者進(jìn)行診療護(hù)理時，醫(yī)療器械須按規(guī)定定時清潔、消毒滅菌或更換，把握正確洗手時機(jī)，做好手衛(wèi)生，減少鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌等細(xì)菌的感染[10]。本課題組制定的《氣管插管操作檢核表》，從操作前、中、后規(guī)范了醫(yī)生操作行為，可以從源頭上減少VAP的發(fā)生。

3.5.2ICU布局應(yīng)合理ICU是醫(yī)院內(nèi)感染重點部門，整體布局和基本條件應(yīng)符合原國家衛(wèi)生部《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（2009）（試行）》要求。本院ICU 2015年根據(jù)要求進(jìn)行了改造，初步統(tǒng)計VAP的發(fā)生率和鮑曼不動桿菌感染率均有所下降。

3.5.3合理應(yīng)用抗菌藥物VAP患者分離出的致病菌耐藥性較強(qiáng)，國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性使用抗菌藥物或在早期使用廣譜抗菌藥物，在確定致病菌后，再改用窄譜抗菌藥物，對降低VAP發(fā)生及減輕后果方面有重要意義[13]。Kollef[14]證實，VAP初始治療所選擇的抗菌藥物應(yīng)避免傳統(tǒng)的“由低到高”的“升階梯治療”最初的經(jīng)驗性抗菌藥物治療方案不必兼顧抗真菌治療。

總之，VAP病原菌以革蘭陰性菌為主，且細(xì)菌耐藥情況較為嚴(yán)重，治療護(hù)理存在較高難度。因此，在臨床工作中注意無菌操作，制訂恰當(dāng)?shù)目咕胧⒚芮斜O(jiān)控VAP感染病原菌及其耐藥性變化，并及時合理更換抗菌藥物，可降低VAP的發(fā)生率，減少ICU患者因發(fā)生VAP而產(chǎn)生的一系列不良后果。

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Bacterial spectrum analysis of ventilator-associated pneumonia and its preventive countermeasures*

Zeng Bin，Deng Xiuyun，Huang Wei，Wang Xiaoxiao，Zhong Di
（ICU，Chongqing Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400011，China）

Objective To analyze the distribution，drug resistance and trend characteristics of pathogenic bacteria in ventilator-associated pneumonia（VAP）to provide a guidance for its treatment and prevention.Methods The culture results from lower respiratory tract secretion and drug sensitivity test results in 159 cases of VAP in our hospital from January 2013 to December 2014 were analyzed for summarizing the distribution of pathogenic bacteria in VAP patients and their drug resistance.Results

Among 159 case-times VAP，61 cases-times were early onset VAP（mechanical ventilation time≤4 d）and 98 cases-times were late onset VAP（mechanical ventilation time>4 d）.Among 159 sputum culture samples in VAP patients，170 strains of pathogenic bacteria were isolated，including 111 strains（65.3%）of Gram-negative bacteria，19 strains（11.2%）of Gram-positive bacteria and 40 strains（23.5%）of fungi；32 cases（18.8%）were the mixed infection of Gram-negative bacteria and fungi and 5 cases（2.9%）were the infection of Gram-positive bacteria and fungi.The pathogenic bacteria isolated from the sputum samples in early onset VAP and late onset VAP were dominated by Gram negative bacteria，in which 45 strains（26.5%）were early onset and 66 strains（38.8%）were late onset.The top 4 of Gram-negative bacteria were in turn Acinetobacter baumanmii，Pseudomonas aeruginosa，Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae.The Gram-positive bacteria were mainly Staphylococcus aureus and fungi were mainly Candida albicans.Ten strains of Acinetobacter baumanmii and 17 strains of fungus were isolated in 2013；16 strains of Acinetobacter baumanmii and 23 strains of fungus were isolated in 2014.Conclusion The main pathogenic bacteria of VAP are Gram-negative bacilli，the mixed infections are serious，especially the G-negative bacteria complicating fungal infection；the Acinetobacter baumanmii and fungal infection account for a large proportion，which shows a increasing trend year by year；the constituent ratio of pathogenic bacteria has no significant difference between early onset VAP and late onset VAP.Clinic should rationally use the antibacterial drugs and the various prevention measures should be strengthened.

Pneumonia，ventilator-associated；Anti-bacterial agents；Microbial sensitivity tests；Drug resistance，microbial

·論著·

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.21.006

A

1009-5519（2016）21-3275-03

重慶市中醫(yī)院院內(nèi)課題資助項目（2012-2-1）。

曾彬（1969-），副主任護(hù)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)方面的研究。

（2016-07-10）