■文／何繼明

“日間手術”開在門診與住院之間

■文／何繼明

日間手術蓬勃發(fā)展

眾所周知，對某些疾病，患者可以選擇不同的醫(yī)療服務方式，可以達到相近的臨床效果，但其產(chǎn)生的醫(yī)療成本卻常常存在差異。事實上，影響醫(yī)患雙方選擇醫(yī)療服務方式的因素有很多，其中，醫(yī)保結算方式是至關重要的因素。比如：以往老年性白內障治療是以傳統(tǒng)手術、小切口手術加人工晶體植入為主，平均住院日為3-5天。醫(yī)?；饘鹘y(tǒng)白內障手術都采用住院醫(yī)療費次均定額或次均限額方式支付。近年來隨著飛秒激光手術和超聲乳化人工晶體植入術在白內障治療中的廣泛應用，多數(shù)患者可以在當天完成手術并出院，無需住院治療，即實現(xiàn)“日間手術”服務方式。

但是，如果醫(yī)保結算管理規(guī)定只有“住院”和“門診”兩種費用類別，患者若不選擇住院方式，就只能獲得門診醫(yī)療待遇，其報銷額度可能遠遠低于住院費用。那么，為了獲得醫(yī)?；鸬妮^高報銷額度，醫(yī)患雙方會明顯傾向選擇住院形式。

針對這類問題，幾年前廣州等地在醫(yī)保政策體系中設置了“門診特定項目”或“門診大病”制度，將白內障手術等疾病納入“門診特定項目”或“門診大病”的范疇，即此類疾病的門診手術醫(yī)療費視同住院醫(yī)療費用按規(guī)定比例報銷，從而開啟了“日間手術”醫(yī)保支付方式的探索，提高醫(yī)療資源的利用率。

近期，江西省和江蘇省針對日間手術采取單病種定額結算制度。江西啟動日間手術按病種收付費試點，老年性白內障等25個病種納入日間手術按病種付費范圍，并實現(xiàn)最高85%的醫(yī)保報銷。江蘇在總結評估日間手術按病種收付費試點經(jīng)驗基礎上，擴大實施日間手術按病種收付費的覆蓋面達到20個病種，建立按病種收付費標準動態(tài)調整機制。

可以預期，這兩省適合一天內完成的日間手術參保患者，將不會再出現(xiàn)為了減少當次治療的個人費用而拖延到第二天出院。

醫(yī)療服務形式需清晰界定

“日間手術”服務模式是國際上較為通行的手術模式，即將部分手術候臺時間大幅縮短，讓患者在24小時內完成入院、檢查、手術、出院的全過程。

類似日間手術的“視同住院”的醫(yī)療服務形式，還有“急診觀察住院”（住院地點位于急診觀察室，其結果是可能由急診轉為正式住院，也可能病情好轉轉為門診服務）、“家庭病床”（因病導致身體嚴重虛弱或行動不便，患者住在家里，醫(yī)生上門進行類似住院的服務）、“日間護理”“老年護理醫(yī)療專區(qū)”等形式，“視同住院”類服務在某種程度上具有“住院”特征，但又與標準的“住院”有所差異。從醫(yī)保經(jīng)辦精細化管理角度考慮，需要對“住院”等常見的基本概念進行明確的界定，適當梳理其外延，形成邊界清晰的分類。

“住院”與“住院服務”是有本質區(qū)別的。前者是醫(yī)療消費的需方行為，是患者因病進住醫(yī)療機構尋求醫(yī)療幫助的過程。后者是醫(yī)療消費的供方行為，醫(yī)療機構及其衛(wèi)技人員為入住患者提供醫(yī)療幫助的過程。一次標準的“住院服務”應該具有“患者入院條件”“時間”“地點”“患者就醫(yī)行為”“醫(yī)生診療行為”等要素。其中，“入院條件”，既是患者病情需要，又要醫(yī)院有病床和管理病床的醫(yī)護人員為患者辦理了入院手續(xù)?！搬t(yī)生診療行為”，是指住院服務內容，應該是連續(xù)服務，連續(xù)24小時以上的醫(yī)療觀測和診療過程。“患者就醫(yī)行為”，主要表現(xiàn)為服務形式，患者住在醫(yī)院建筑的病房里接受診療服務。

然而在醫(yī)保管理者的“住院服務”概念里，其形式和內容還具有更多的特定含義。從其基本要素環(huán)節(jié)考量，包含“醫(yī)院財務管理行為（成本開支申報）”和“醫(yī)保管理行為”（醫(yī)保政策條文規(guī)定以及醫(yī)保監(jiān)管人員對有關要素的判斷）。其中，“醫(yī)院財務管理行為”是指醫(yī)院申報為有關患者服務所產(chǎn)生的醫(yī)療費用歸集于“住院類”報表向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請結算。在醫(yī)院有條件采用智能審核系統(tǒng)進行自我審核的情況下，可以將可能被醫(yī)保視為不符合“住院服務”的費用不予申報?！搬t(yī)保管理行為”是針對某一筆醫(yī)療費用申報數(shù)據(jù)進行審核評價，評判申報數(shù)據(jù)是否符合醫(yī)保政策的要求。

支付方式需更精細化

其實，無論是廣州醫(yī)保對符合日間手術的病種納入門特待遇并按總醫(yī)療費年度次均限額結算，還是江西、江蘇對系列疾病日間手術按病種平均費用定額結算，還都屬于平均定額（限額）結算方式范圍，只是對被平均的費用范圍有所縮小，并增加了“治療服務時間（24小時內）”這樣的新維度來劃定被平均費用的邊界。

平均定額（限額）結算方式的理論基礎是“大數(shù)法則”——當觀察樣本數(shù)量達到和超過某一閾值以后，某種事件的發(fā)生概率是相對穩(wěn)定的。例如，當醫(yī)院某一年度內收治的住院病人數(shù)量達到某一數(shù)量級以后（筆者在2010年前曾對廣州二級以上各醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)該閾值在二級醫(yī)院約為350人次，三級醫(yī)院約為500人次），醫(yī)院年度人次均住院醫(yī)療費用數(shù)值基本穩(wěn)定在某一狹窄區(qū)間，該數(shù)量區(qū)間常被算作該醫(yī)院住院醫(yī)療費用平均額基數(shù)。從另一角度說，樣本數(shù)量若小于該閾值，則醫(yī)院年度人次均住院醫(yī)療費用數(shù)值就難以穩(wěn)定，增加幾例危重病患者大費用個案，或者減少若干輕病例的小費用個案，都可能使醫(yī)院的人次均住院醫(yī)療費用實際發(fā)生值顯著偏離平均額基數(shù)。

從醫(yī)保基金總量控制的角度看，確實需要考慮有關醫(yī)院的平均定額標準和總額控制目標，應該剔除日間手術對應的費用額度后重新核算。尤其針對住院病人數(shù)量本來就不大的醫(yī)院，在抽取出日間手術病例后，其納入平均額和總量控制范圍的病例數(shù)和費用額度都會相應減少，有可能達不到大樣本的閾值門檻，使有關醫(yī)院的人次均住院醫(yī)療費用很容易顯著偏離平均額基數(shù)。

“日間手術”的服務形式介于住院與門診之間，醫(yī)?；饘Α叭臻g手術”費用的結算，既不能簡單套用住院醫(yī)療費平均定額或限額方式，也不應該粗放地按門診費用結算。

日間手術可以將特定的患者群單列出來。一方面，從醫(yī)療資源的使用情況來看，采用日間手術可以提高床位周轉率和利用率，縮短住院天數(shù)，充分利用有限的衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益。另一方面，醫(yī)?；饘θ臻g手術人群的經(jīng)費支出總量也許沒有大的變化，但參保病人個人醫(yī)療費用負擔卻可以明顯減輕。

醫(yī)-保-患三方利益變化沒有出現(xiàn)零和游戲，其額外紅利哪里來？答案是：管理創(chuàng)新帶來改革紅利，源頭在于提高了醫(yī)療資源利用效率。

由此可見，廣州、江西和江蘇醫(yī)保對日間手術的支付方式創(chuàng)新體現(xiàn)了尊重醫(yī)學規(guī)律、實事求是、與時俱進的務實精神，也是醫(yī)保支付從粗放式管理向精細化管理的進步表現(xiàn)。■

作者單位：清華大學醫(yī)療服務治理研究中心

5月28日，人社部社保所在北京召開完善職工醫(yī)?；I資待遇調整機制研討會。來自北京、天津、江蘇、廣州等省市近50人參加了研討，人社部醫(yī)保司、社保中心、社保所負責人對課題進行了點評。

（錢圣哲）