■文／吳奎

“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”為醫(yī)保慢病管理帶來機遇

■文／吳奎

到2030年，我國65歲及以上的老年人口占全國總?cè)丝诘谋戎貙⑻岣叩?8.2%左右（《2013中國人類發(fā)展報告》預測）。另據(jù)中國疾病控制中心統(tǒng)計，我國15歲及以上人群高血壓患病率24%,全國高血壓患者人數(shù)2.66億,每5個成人中至少有1人患高血壓病，我國18歲及以上成人糖尿病患病率也已高達11.6%。以高血壓、糖尿病等為主的慢性疾病耗費大量醫(yī)療資源，資料顯示，全國三級醫(yī)院門診患者中半數(shù)以上為慢性病病人，據(jù)世界衛(wèi)生組織預計，慢性病防治費用占全國醫(yī)療費用的80%。同時，我國老齡化趨勢明顯，60歲以上老年人數(shù)量已超過2億，占總?cè)丝诘?4.9%，這一比例明顯高于聯(lián)合國給出的傳統(tǒng)老齡社會標準（占總?cè)丝诘?0%）。

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在慢性病高發(fā)和老齡化趨勢加速的雙重沖擊下（如圖所示），醫(yī)療費用開支呈現(xiàn)直線上升的增長態(tài)勢。

《2014年我國醫(yī)療衛(wèi)生和計劃生育發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2014年全國衛(wèi)生總費用預計達35378.9億元，衛(wèi)生總費用占GDP百分比為5.56%。從2014年醫(yī)?；鹗罩闆r來看，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出8134億元，比上年增長19.6%。全國有225個統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支，占全國城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計結(jié)余全部花完。在居民醫(yī)保方面，2014年全國有108個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支，醫(yī)保資金已經(jīng)不堪重負?？傮w來看，各項醫(yī)療保險基金支出增長率均超過收入增長率，醫(yī)療保險基金面臨著超支風險，而且進一步擴面的空間已極為有限，籌資標準繼續(xù)提高也困難重重，如醫(yī)?；鸪У膽B(tài)勢再持續(xù)下去，將會給整個醫(yī)保體系建設(shè)帶來巨大風險。

醫(yī)療服務碎片化

如何有效管理參保人員慢性病和控制慢性病人醫(yī)療費用不合理支出，是擺在醫(yī)療保險管理部門面前的頭等大事。如果將參保人員慢性病管理端口前移，從簡單的費用支付前移至慢性病預防、疾病發(fā)生初期，實現(xiàn)醫(yī)保費用管理的精準化，或許可以實現(xiàn)醫(yī)保基金合理支出。然而在我國分級診療體系尚未完善的情形下，醫(yī)療服務正日益呈現(xiàn)“碎片化”狀態(tài)。

圖我國年齡別居民慢性病患病率（‰）

其表現(xiàn)一：整個醫(yī)療體系是以治療為核心，醫(yī)生始終無法面向病人建立一套完整的疾病預防、干預、診斷、治療和預后全程服務機制，導致醫(yī)療服務鏈條的連續(xù)性完全中斷，只?！霸\中”一環(huán)。即診前，由于缺乏專業(yè)人員的教育，導致虛假廣告信息泛濫，誤診和誤治經(jīng)常發(fā)生，貽誤最佳治療時機。診后，同樣由于缺乏專業(yè)指導和疾病預后管理，提高了疾病復發(fā)的可能，導致再入院再就診比例居高不下，最終推高了醫(yī)療支出。整個醫(yī)療服務體系充滿了各類無效的“碎片”，各“碎片”服務無法有效“串聯(lián)”，醫(yī)療服務效率普遍不高。

表現(xiàn)二：基層醫(yī)療薄弱導致健康“守門人”作用匱乏，無法有效分流和引導患者科學合理就診。家庭醫(yī)生的匱乏導致醫(yī)患關(guān)系陌生，醫(yī)生在對患者情況不了解的情況下，無法在患者患病初期進行有效診斷和合理治療，診斷的不明確和治療的低效或無效導致患者大量重復就醫(yī)，進一步加大了醫(yī)療服務的割裂。同時，由于缺乏支付方對醫(yī)院的制約，整個醫(yī)療服務市場處于無序、寡頭發(fā)展的狀態(tài)，少數(shù)大型醫(yī)院“虹吸”式爭搶病人，客觀上也助推人文關(guān)懷服務鏈條的斷裂。

表現(xiàn)三：醫(yī)療服務行業(yè)信息“孤島”和信息“煙囪”嚴重，信息無法互聯(lián)共享，僅依靠患者自己去搜集既往病史和歷次就診資料、數(shù)據(jù)，醫(yī)生無法得到患者全部就診數(shù)據(jù)以作出準確判斷。醫(yī)療數(shù)據(jù)來源復雜、種類繁多、類型各異、形式多樣，諸如影像檢查等并非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，醫(yī)院方較難開展挖掘分析，醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)的價值沒有充分發(fā)揮。

創(chuàng)新應用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)

此上種種，制約了慢性病管理端口前移。在筆者看來，創(chuàng)新應用“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”分析技術(shù)，可以全面解決醫(yī)療服務“碎片化”問題，即通過大數(shù)據(jù)分析疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，瞄準強化檢查、診療關(guān)鍵點，通過持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保支付環(huán)節(jié)、方式、方法，充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，激活醫(yī)生、醫(yī)院及參保人的控費積極性，綜合實現(xiàn)慢病的有效管理。繼而在提高參保人員慢病管理效率的同時，放大分級診療效應，減少醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，確保醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)可持續(xù)發(fā)展。

其實現(xiàn)路徑，首先，在參保人群中，選定高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病患者開展慢性病預防、治療、健康教育一體化管理，同步推進醫(yī)保支付方式改革。國務院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》明確指出，2016年將推廣地方成功經(jīng)驗，系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結(jié)合的復合支付方式改革。逐漸改革過去醫(yī)保對醫(yī)院按項目付費的支付方式（后付制），通過對慢性病的一體化管理和復合型支付方式改革，促進員改變醫(yī)療服務行為，主動控制醫(yī)療費用。

其次，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可整合現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務資源，與基層定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂慢性病管理服務協(xié)議，通過定點服務機構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)生開展“一體化”模式對慢性病人進行全程管理。同時，將健康教育、疾病預防、治療預后等指標納入醫(yī)保服務協(xié)議，并嚴格考核。

再者，運用“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”推動慢性病管理無縫對接。通過開發(fā)專業(yè)慢病管理應用程序（APP），并與市級人口健康信息平臺或定點醫(yī)院信息平臺進行互聯(lián)互通，實現(xiàn)對慢性病患者就診數(shù)據(jù)的全面貫通，解決醫(yī)療服務過程不連續(xù)和“碎片化”嚴重等系列問題，通過向慢性病患者提供心電監(jiān)護儀等便攜式可穿戴式醫(yī)療設(shè)備，實現(xiàn)對患者的“7×24”小時生命體征監(jiān)管，隨時對患者進行觀察、測量和全程干預，在保證醫(yī)療救護時效的同時，提升患者的滿意度。

需要厘清的是，慢性病管理APP的主要功能，一是為參保人員提供專業(yè)醫(yī)療服務，制定健康管理計劃，進行卡路里攝入的監(jiān)測和計步追蹤；二是利用大數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，建立醫(yī)院端的“云端病歷系統(tǒng)”，共享醫(yī)療診斷及處方信息，指導基層醫(yī)保醫(yī)師診療行為；三是開放參保人員慢性病個人就診檔案，建立參保個人健康存折；四是收集醫(yī)療服務數(shù)據(jù)和醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，為改革支付方式提供大數(shù)據(jù)支持。

醫(yī)保慢病管理APP支持基層定點醫(yī)療機構(gòu)采用線上線下結(jié)合方式對參保人員進行管理，線下的點提供面對面指導和互動，并配合一定的醫(yī)療輔助服務，參保人員根據(jù)醫(yī)生制定的健康管理方案，開展自身健康管理，而線上醫(yī)保經(jīng)辦管理部門收集整理參保人員健康管理大數(shù)據(jù)，各級醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)健康檔案共享。

結(jié)合APP的使用情況與醫(yī)療費用支出進行跟蹤對比，督促、教育和引導參保人員加強自身健康管理，提升自我健康管理意識和能力，在提升參保人員就醫(yī)質(zhì)量的同時，減少醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?。■

作者單位：成都市人社局