黃 艷

醫(yī)院圖書館三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則解讀及材料準(zhǔn)備策略

黃 艷

為了更好的指引三級(jí)醫(yī)院圖書館準(zhǔn)備評(píng)審材料，本文從三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的要點(diǎn)入手，簡(jiǎn)述了評(píng)審表述方式、評(píng)審結(jié)果及如何回答檢查者的提問。其次詳細(xì)的展示了與圖書館有關(guān)的條款，包括直接相關(guān)和間接相關(guān)的。最后分享了我院圖書館在資料準(zhǔn)備過程中的一些經(jīng)驗(yàn)。

醫(yī)院；等級(jí)評(píng)審；圖書館；PDCA

為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評(píng)審體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平和服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，2012年全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展了新一周期的三級(jí)綜合醫(yī)院和三級(jí)?？漆t(yī)院評(píng)審工作［1］。新一周期的醫(yī)院評(píng)審是深化醫(yī)改的需要，是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理的需要［2］，是按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)［3］。“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”是新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的指導(dǎo)原則［4］。醫(yī)院圖書館作為評(píng)審內(nèi)容之一，應(yīng)該努力按評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)完善各方面建設(shè)，爭(zhēng)取順利完成評(píng)審任務(wù)。

1 三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要點(diǎn)

1.1 評(píng)審表述方式

評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表述，A優(yōu)秀，B良好，C合格，D不合格，E不適用。如要達(dá)到A檔，必須B和C檔完全符合要求，如A檔條款全部達(dá)到，但B檔有部分條款不滿足，該項(xiàng)評(píng)審結(jié)果是C檔。

1.2 評(píng)審結(jié)果

從整體來說，三級(jí)甲等醫(yī)院要求標(biāo)準(zhǔn)條款90%以上達(dá)到C檔，60%以上達(dá)到B檔，20%以上達(dá)到A檔；核心條款要求100%以上達(dá)到C檔，60%以上達(dá)到B檔，20%以上達(dá)到A檔。核心條款是一票否決，必須全部達(dá)到C檔。

1.3 如何回答檢查者的提問

保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度。在我院組織的內(nèi)審過程出現(xiàn)了一個(gè)現(xiàn)象，當(dāng)檢查專家來到科室之后，醫(yī)務(wù)人員找各種理由走開，只留下少數(shù)幾個(gè)骨干，個(gè)別科室主任也走開，這種現(xiàn)象給評(píng)審專家造成了不好的印象。

只回答被問到的問題，不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)。因?yàn)闄z查專家會(huì)利用線索詢問更多問題?；卮饐栴}時(shí)盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。在評(píng)審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)個(gè)人的不同意見或工作方式。

2 三甲復(fù)審與圖書館有關(guān)的條款

要想準(zhǔn)備好迎檢材料，首先要掌握與圖書館有關(guān)的條款，明確圖書館應(yīng)該做好哪些工作，應(yīng)該準(zhǔn)備好哪些材料。目前廣東省的三甲評(píng)審采用的是原衛(wèi)生部發(fā)布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》。

2.1 直接涉及的條款

2.1.1 條款6.5.6 根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種異型及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提供信息資源的利用率。圖書館基本設(shè)置和藏書數(shù)量能滿足臨床科研教學(xué)需求，實(shí)施支持網(wǎng)上預(yù)約、催還、續(xù)借和館際互借，能提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索服務(wù)。具評(píng)審要點(diǎn)見表1。

為了更好的指導(dǎo)各醫(yī)院圖書館準(zhǔn)備三甲評(píng)審，廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院圖書館管理專業(yè)委員會(huì)陳小忠主任委員牽頭制訂了廣東省的13條細(xì)則（見表2），而且組織了多次醫(yī)院圖書館等級(jí)評(píng)審培訓(xùn)班，不同醫(yī)院介紹各自的準(zhǔn)備經(jīng)驗(yàn)，相互學(xué)習(xí)和交流。

2.1.2 條款4.5.5.1 該條款的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)是制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范，廣東省要求圖書館在制定、更新指南時(shí)提供信息支持服務(wù)，作為圖書館，我們需要采購最新的臨床診療工作指南/規(guī)范。

2.2 間接相關(guān)的條款

除了明確要求圖書館達(dá)到的條款，評(píng)審手冊(cè)里還包含了很多對(duì)全院各科室都有要求的條款（見表3），主要是醫(yī)院管理方面的條款。

6.1.5.1 和6.4.1.1要求每個(gè)館員都熟悉本部門及崗位的規(guī)章制度、崗位職責(zé)，且要不斷對(duì)制度及職責(zé)進(jìn)行修訂，以適應(yīng)工作的需要和環(huán)境的變化。6.3.1.1是醫(yī)院宗旨和愿景。作為醫(yī)院的一名職工，每個(gè)人都有必要知道醫(yī)院的宗旨、愿景和目標(biāo)，大家上下一心，醫(yī)院才能更好的達(dá)成目標(biāo)。

6.2.2.2 是對(duì)工作制度和流程的要求。圖書館的每項(xiàng)工作都應(yīng)制作相應(yīng)的流程，因?yàn)榱鞒桃荒苛巳?，便于梳理工作中的不足，容易進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。比如我們的圖書證辦理，以前一直都是收費(fèi)的，為什么收費(fèi)已經(jīng)無法得知。經(jīng)過流程梳理，發(fā)現(xiàn)圖書證收費(fèi)意義不大。每年上繳的費(fèi)用對(duì)于醫(yī)院來說不足掛齒，但是給職工帶來很多不方便，圖書館還要登記、保管費(fèi)用。經(jīng)過持續(xù)改進(jìn)，我館優(yōu)化了流程，取消了辦證收費(fèi)。

表1 條款6.5.6.1評(píng)審要點(diǎn)

表2 廣東省13條實(shí)地訪視細(xì)則

6.2.1.2 和6.8.7.1是核心條款。每個(gè)館員必須掌握什么是“三重一大”，“三重一大”的公開渠道和方式也需要熟悉。圖書館是消防安全重點(diǎn)部門，消防安全管理非常重要。我館在2013年進(jìn)行了整改，徹底疏通了消防通道，新增了多個(gè)消防指示牌。而且在醫(yī)院組織的消防培訓(xùn)中，要求每個(gè)人去實(shí)際操作一次滅火器和防毒面具，掌握滅火器材的使用。同時(shí)還要熟悉發(fā)生火災(zāi)之后的流程，以及發(fā)生火災(zāi)之后本人的分工。

表3 間接相關(guān)的條款

表4 條款6.5.1.1C檔要求

3 資料準(zhǔn)備過程中的注意事項(xiàng)

3.1 明確醫(yī)院總體安排

在準(zhǔn)備評(píng)審材料過程中，圖書館要特別留意醫(yī)院三甲評(píng)審的整體安排。三甲辦公室是至關(guān)重要的指揮機(jī)構(gòu)［5］，我院三甲復(fù)審辦公室對(duì)整體的工作做了詳細(xì)的計(jì)劃，比如資料準(zhǔn)備這一項(xiàng)，要求從2013年1月1日起收集，資料盒標(biāo)簽統(tǒng)一制作，2015年7月10日前完成。還有2次內(nèi)審進(jìn)行反饋和整改，在資料準(zhǔn)備過程中持續(xù)改進(jìn)和提高。

3.2 細(xì)致梳理?xiàng)l款

廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院圖書館管理專業(yè)委員會(huì)陳小忠主任委員對(duì)圖書館的評(píng)審要點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)的梳理。他將條款6.5.1.1的C檔要求細(xì)分為7條：全員知曉手衛(wèi)生、圖書館安全四部曲、圖書館數(shù)據(jù)庫、圖書館數(shù)據(jù)庫利用及利用記錄、圖書館近3年預(yù)算和預(yù)算執(zhí)行情況、藏書數(shù)量符合要求、圖書館崗位職責(zé)制度匯編及工作記錄。具體見表4。

我館據(jù)此制作了詳細(xì)的自查清單，逐條落實(shí)，補(bǔ)充了很多材料。比如消防安全，我館忽略了逃生圖的制作；還有部分工作流程的補(bǔ)充；日常工作記錄的完善等。這些資料都在反復(fù)的核查，不斷改進(jìn)。B檔要求不多，只要有了圖書館自動(dòng)化系統(tǒng)，就可以做到網(wǎng)上預(yù)約、催還和續(xù)借。館際互借方面，陳小忠主任委員牽頭做了《廣東省醫(yī)院圖書館文獻(xiàn)資源共享與館際互借實(shí)施方案》，所有廣東省醫(yī)院圖書館都可以實(shí)現(xiàn)館際互借。A檔是比較深層次的信息服務(wù)，關(guān)鍵在于按照要求開展服務(wù)做好記錄。

3.3 清查資料，查找薄弱點(diǎn)

我院在內(nèi)審時(shí)發(fā)現(xiàn)了資料盒的一些問題，包括標(biāo)簽標(biāo)注與實(shí)際內(nèi)容不一致，還有些記錄本只做封面沒有內(nèi)容，就是應(yīng)付檢查。雖然我館的資料盒經(jīng)過了多次的整理和清查，但是為了讓每位館員知曉資料盒里面的內(nèi)容，以及更直觀的展現(xiàn)資料準(zhǔn)備過程中出現(xiàn)的問題，我館將所有資料盒里面的內(nèi)容進(jìn)行了整理，列出了每個(gè)資料盒里面的內(nèi)容，起止時(shí)間，存在的問題，這份清單對(duì)于指引資料準(zhǔn)備非常重要，便于持續(xù)改進(jìn)。比如通過整理，發(fā)現(xiàn)很多通知沒有歸檔，導(dǎo)致文件缺失；有些資料整理工作，不同的人做法有差異，需要標(biāo)準(zhǔn)化；日常工作的記錄也需要不斷的完善。

3.4 資料準(zhǔn)備的要點(diǎn)

以往的檢查就是把資料準(zhǔn)備好，專家過來查查資料，看看記錄，問問問題，走走過場(chǎng)，只要資料準(zhǔn)備的好就萬事大吉?，F(xiàn)在不同了，三甲復(fù)審采用追蹤方法學(xué)，從某一個(gè)點(diǎn)切入進(jìn)去，不斷深入，追蹤到某個(gè)流程的所有相關(guān)環(huán)節(jié)，在這個(gè)過程不斷發(fā)現(xiàn)問題，同一個(gè)科室，不同檢查組都有可能去，而且可能根據(jù)不同的線索去多次。

“將日常工作‘上浮’到紙質(zhì)材料，將工作成效‘下沉’到人員應(yīng)對(duì)”。首先，我們的日常工作要有痕跡，反映在紙質(zhì)材料上；其次，紙質(zhì)材料對(duì)應(yīng)的工作確實(shí)有開展和實(shí)施，不能是應(yīng)付檢查而臨時(shí)準(zhǔn)備的；最后，我們的工作不僅要做，而且要有成效。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求圖書館購買數(shù)據(jù)庫，如果只是為了應(yīng)付檢查而買了數(shù)據(jù)庫，而不去做推廣應(yīng)用，就失去了購買數(shù)據(jù)庫的意義。

4 結(jié)束語

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)于圖書館來說，是一次梳理工作流程、改進(jìn)管理水平的難得機(jī)遇。傳統(tǒng)封閉、被動(dòng)的服務(wù)模式已經(jīng)無法滿足信息化時(shí)代的發(fā)展，圖書館館員需要不斷學(xué)習(xí)，提高自身業(yè)務(wù)素養(yǎng)［6-7］。醫(yī)院圖書館只有不斷提高服務(wù)能力，必須堅(jiān)持創(chuàng)新，努力滿足讀者的個(gè)性化需求［8］，才能在新的技術(shù)資源環(huán)境中發(fā)揮更重要的作用［9］。

［1］ 梁潔敏． 以醫(yī)院等級(jí)復(fù)審為契機(jī)促進(jìn)醫(yī)院圖書館建設(shè)與發(fā)展—以南寧市第一人民醫(yī)院圖書館為例［J］． 圖書館界，2015（1）：79-82．

［2］ 韓鵬，丁晶宏，許樹強(qiáng)． 抓住新一周期三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審特點(diǎn)推動(dòng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展［J］． 現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（12）： 4-6．

［3］ 彭衛(wèi)平，劉慶春，張開，等． 武警部隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的組織與實(shí)施［J］． 中國醫(yī)院管理，2014，34（8）： 56-58．

［4］ 王麗麗，郝曉京，崔春玲． 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中圖書館建設(shè)與服務(wù)探析［J］． 中國醫(yī)院，2013，17（11）： 79-80．

［5］ 鐘劍萍． 創(chuàng)建三甲醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)［J］． 現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（8）：1-3．

［6］ 王慶玲． 醫(yī)院圖書館為臨床科研服務(wù)的現(xiàn)狀、問題與對(duì)策［J］．醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2013，34（7）： 81-83．

［7］ 唐明華，楊長(zhǎng)皓，儲(chǔ)松，等． 瀘州市公立醫(yī)院圖書館現(xiàn)狀及其發(fā)展建議［J］． 中華醫(yī)學(xué)圖書情報(bào)雜志，2014，23（3）：42-44，48．

［8］ 陳侃． 數(shù)字化時(shí)代醫(yī)院圖書館讀者服務(wù)工作的轉(zhuǎn)變［J］． 醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2013，34（4）：79-83．

［9］ 遲明． 醫(yī)院圖書館服務(wù)能力建設(shè)［J］． 中華醫(yī)學(xué)圖書情報(bào)雜志，2013，22（6）：50-52．

Rules Interpretation and Material Preparation Strategy for Hospital Library in Tertiary Hospital Accreditation

HUANG Yan Library，Guangzhou First People’s Hospital，Guangzhou Guangdong 510180，China

In order to better guide the tertiary hospital library to prepare material，this paper starts by the main point of tertiary hospital accreditation，briefly introduces the expression and the result of evaluation，as well as how to answer the questions of inspectors． Secondly，we show the clauses related to the library in detail，including directly related and indirectly related，and share some experience of our hospital library in the process of data preparation．

Hospital，Standard assessment，Library，PDCA

R197

A

1674-9316（2016）19-0009-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．19．006

廣州市第一人民醫(yī)院圖書館，廣東 廣州 510180

黃艷，E-mail：644866527@qq．com