呼亞麗，康鳳英，薛寧寧，張亞茹，毛怡君

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住院病人跌倒預(yù)防之臨床護(hù)士工作自評量表的編制及信效度檢驗

呼亞麗，康鳳英，薛寧寧，張亞茹，毛怡君

[目的]編制住院病人跌倒預(yù)防之臨床護(hù)士工作自評量表，并對其進(jìn)行信效度檢驗。[方法]通過文獻(xiàn)回顧、課題小組討論和兩輪專家咨詢后形成初始量表，進(jìn)行預(yù)調(diào)查和正式調(diào)查檢驗其信效度，形成正式量表。[結(jié)果]量表由5個領(lǐng)域、12個維度、50個條目組成。探索性因子分析提取12個公因子，其累計方差貢獻(xiàn)率為70.15%。量表內(nèi)容效度為0.979，各條目內(nèi)容效度為0．813～1．000；驗證性因子分析顯示各指標(biāo)擬合程度較好。量表總的 Cronbach’s α系數(shù)為 0.950，分半信度為0.811，重測信度為0.922。[結(jié)論]住院病人跌倒預(yù)防之臨床護(hù)士自評量表具有較好的信度和效度，可以作為臨床護(hù)士跌倒預(yù)防工作實施情況的量化評價工具。

臨床護(hù)士；跌倒；預(yù)防；評價量表；信度；效度

跌倒是住院病人常見的不良事件之一，世界衛(wèi)生組織(WHO)給出跌倒的定義，是指病人摔倒在地面或一些更低的平面上的非預(yù)期事件[1]。跌倒不僅導(dǎo)致身體損傷，還導(dǎo)致心理和社會功能受損，害怕跌倒和跌倒后綜合征也被認(rèn)為是跌倒的不良后果。近幾年我國已將“防范與減少患者跌倒的發(fā)生”列入《患者安全目標(biāo)》和《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》中，我國越來越重視跌倒的預(yù)防工作，主要體現(xiàn)在兩方面，一是對跌倒預(yù)防問題的研究逐步興起，內(nèi)容多涉及跌倒風(fēng)險評估表、預(yù)防指導(dǎo)及品管圈、根本原因分析法(RCA)、失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)等質(zhì)量管理工具的應(yīng)用；二是臨床實際工作中，我國各醫(yī)院已經(jīng)重視住院病人跌倒預(yù)防的工作：使用跌倒評估表篩選跌倒高風(fēng)險病人；防跌倒措施分級實施；發(fā)生跌倒后上報、處理、原因分析等。然而，國家尚未發(fā)布住院病人跌倒統(tǒng)一的規(guī)范預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)，且也未提及相關(guān)理論依據(jù)或理論支撐。目前國內(nèi)外針對住院病人的跌倒預(yù)防缺乏標(biāo)準(zhǔn)的、系統(tǒng)化的評價工具，而在跌倒安全管理中，護(hù)士作為直接執(zhí)行者和參與者，對跌倒預(yù)防的措施制定和實施起著至關(guān)重要的作用[2]。本研究旨在編制用于臨床護(hù)士評價自身跌倒預(yù)防工作的量表,并檢驗其信效度，用來評價護(hù)士跌倒預(yù)防“做得怎么樣”，同時對其跌倒預(yù)防工作打分，能夠督促和完善護(hù)士的跌倒預(yù)防工作，從而降低住院病人跌倒的發(fā)生率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 專家咨詢對象 專家來自北京市、上海市、廣東省、廣西壯族自治區(qū)、四川省、湖南省、吉林省、陜西省、山東省及山西省10個省市16所三級甲等醫(yī)院的20名護(hù)理專家，從事護(hù)理管理、臨床護(hù)理、護(hù)理研究等領(lǐng)域。年齡(48.95±3.98) 歲；工作年限(27.00±3.97)年；碩士研究生及以上者11人，占55%；正高級職稱者13人，副高級職稱者5人；擔(dān)任碩士研究生導(dǎo)師12人，博士研究生導(dǎo)師2人。

1.1.2 預(yù)調(diào)查對象 考慮到跌倒人群多為老年住院病人，因此選定跌倒高發(fā)科室為老年科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科和呼吸科的護(hù)士為調(diào)查對象。本研究向山西省3所三級甲等醫(yī)院上述科室的350名護(hù)士發(fā)放問卷，回收有效問卷326份。護(hù)士年齡20歲～47歲(29.59歲±6.07歲)；工作年限1年～29年(6.92年±6.70年)；文化程度：專科56人(17.2%)，本科263人(80.7%)，碩士研究生7人(2.1%)；技術(shù)職稱：護(hù)士125人(38.3%)，護(hù)師149人(45.7%)，主管護(hù)師42人(12.9%)，副主任護(hù)師10人(3.1%)；所在科室分布：老年科92人，神經(jīng)內(nèi)科165人，心內(nèi)科54人，呼吸科15人。

1.1.3 正式調(diào)查對象 調(diào)查山西省6所三級甲等醫(yī)院和1所二級甲等醫(yī)院700名護(hù)士，所在科室為老年科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科和呼吸科，回收有效問卷672份。護(hù)士年齡結(jié)構(gòu)：20歲～29歲421人(62.6%)，30歲～39歲186人(27.7%)，40歲及以上65人(9.7%)；文化程度：?？?86人(27.7%)，本科475人(70.7%)，碩士研究生11人(1.6%)；技術(shù)職稱：護(hù)士261人(38.8%)，護(hù)師319人(47.5%)，主管護(hù)師80人(11.9%)，副主任護(hù)師12人(1.8%)；工作年限：1年～9年483人(71.9%)，10年～19年128人(19.0%)，20年～29年57人(8.5%)，30年及以上4人(0.6%)。所在科室分布：老年科161人，神經(jīng)內(nèi)科253人，心內(nèi)科171人，呼吸科87人。

1.1.4 小樣本訪談 選擇山西省某三級甲等醫(yī)院老年科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科20名護(hù)士，均參與正式調(diào)查，具備本科以上學(xué)歷、護(hù)師以上職稱、工作年限15年以上。針對初步形成的正式調(diào)查量表進(jìn)行交流，交流內(nèi)容為：您所在科室的住院病人跌倒危險因素有哪些？您所在科室床護(hù)比例及近1年發(fā)生跌倒事件的例數(shù)？您覺得該量表實用性如何?您填寫此份問卷需要多長時間？

1.2 方法

1.2.1 初始量表的形成 本研究以國際公認(rèn)的傷害預(yù)防“5E”原則，即“教育、環(huán)境改善、工程學(xué)、強(qiáng)化執(zhí)法和評估”作為理論框架。通過檢索國內(nèi)外跌倒相關(guān)文獻(xiàn)和衛(wèi)計委相關(guān)網(wǎng)站，分析醫(yī)院跌倒不良事件成因和現(xiàn)有跌倒預(yù)防研究成果：復(fù)旦大學(xué)胡雁教授構(gòu)建的《住院患者跌倒預(yù)防臨床實踐指南》、WHO關(guān)于老年人預(yù)防跌倒的全球性報告、美國老年人跌倒預(yù)防指南、英國全國優(yōu)質(zhì)臨床研究所(NICE)針對老年人跌倒的指南、Fallsafe集束化護(hù)理包等。從中收集與量表理論框架相對應(yīng)的條目，內(nèi)容主要是針對具備潛在跌倒風(fēng)險的住院病人及相關(guān)人員、病人所在病房環(huán)境；臨床護(hù)士能夠執(zhí)行的防跌倒策略、遵循的醫(yī)院內(nèi)部規(guī)章制度和自身具備的素質(zhì)等。例如：補(bǔ)充完善指南中“對病人和陪侍人員防跌倒宣教指導(dǎo)”的具體內(nèi)容；只提煉涉及臨床護(hù)士職責(zé)范圍的防跌倒措施；有些條目在臨床實際中尚未應(yīng)用或應(yīng)用很少，僅限于理論層面，酌情采納。對護(hù)士、醫(yī)院后勤人員(衛(wèi)生保潔員及設(shè)備維修人員)進(jìn)行訪談，進(jìn)一步收集并完善條目。兩輪專家咨詢問卷通過電子郵件和紙質(zhì)版兩種形式發(fā)放，課題小組整理分析數(shù)據(jù)，形成預(yù)調(diào)查量表。條目采用Likert 5級評分法，5分表示總是，4分表示經(jīng)常，3分表示有時，2分表示偶爾，1分表示從不。

1.2.2 正式量表的形成 對預(yù)調(diào)查數(shù)據(jù)，采用項目分析、探索性因子分析等進(jìn)一步篩選條目；然后進(jìn)行正式調(diào)查，運(yùn)用內(nèi)容效度、驗證性因子分析、內(nèi)部一致性信度、分半信度和重測信度等，檢驗量表的信效度，形成正式量表。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析運(yùn)用SPSS 17.0軟件，包括基本資料的描述性分析、量表的項目分析、信效度分析。運(yùn)用軟件LISREL8.70進(jìn)行驗證性因子分析。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢結(jié)果 第1輪專家咨詢發(fā)放問卷20份，回收20份，回收率和有效率均為100.0%。第二輪專家選擇同第1輪，發(fā)放問卷20份，回收16份，回收率為80.0%，有效率為100.0%。專家權(quán)威系數(shù)為0.92。根據(jù)專家咨詢結(jié)果，采用條目重要性賦值，均值(Mj)>4.50、變異系數(shù)(CV)<20，這2項指標(biāo)篩選條目。綜合專家意見和課題小組討論，統(tǒng)一各條目實施主體稱謂，形成預(yù)調(diào)查量表：5個領(lǐng)域(教育、病人環(huán)境安全、生活用具、醫(yī)院內(nèi)部管理、評估評價)、11個維度、65個條目。

2.2 預(yù)調(diào)查結(jié)果 向350名護(hù)士發(fā)放問卷，進(jìn)行小樣本調(diào)查，回收有效問卷326份，有效率為93.14%。根據(jù)項目分析和探索性因子分析刪除15個條目后形成正式調(diào)查量表，包括5個領(lǐng)域、12個維度，共50個條目。

2.2.1 項目分析 通過臨界比值法、相關(guān)系數(shù)法進(jìn)行項目分析，通過項目分析判斷量表條目的區(qū)分度情況進(jìn)行條目篩選。①求出決斷值也稱臨界比率(CR)來計算區(qū)分度，計算方法是將每個調(diào)查對象所填問卷的總分由高到低排序，總分最高的27%和最低的27%作為高低分組界限。將高低兩組調(diào)查對象在每個條目得分的平均數(shù)進(jìn)行t檢驗，如果CR>3或達(dá)顯著水準(zhǔn)(P<0.01)，即表示這個條目能鑒別不同調(diào)查對象的

反應(yīng)程度，否則予以刪除[3]。結(jié)果顯示：CR值均>3，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，表明65個條目均具有良好的鑒別度。②采用相關(guān)系數(shù)法計算每個條目與總分的相關(guān)系數(shù)，通常認(rèn)為條目與總分相關(guān)系數(shù)>0.4為優(yōu)，0.3～0.4為良好，相關(guān)系數(shù)越高表明條目具有較好的代表性[4]。相關(guān)系數(shù)法分析后，8個條目(條目1，15，18，24，31，50，51，54)與總分的相關(guān)系數(shù)均<0.4。其余條目與總分的相關(guān)系數(shù)均>0.4，為0.413～0.665。

2.2.2 探索性因子分析 量表KMO值為0.874，Bartlett球形檢驗的χ2值為14 207.519，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.000)，適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析法，通過最大方差法(Varimax)正交旋轉(zhuǎn)，按照特征值>1 的方法，對 65 個條目進(jìn)行因子分析。共提取16個因子，這16個因子累計方差貢獻(xiàn)率為69.857%。根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)刪除條目：①最大因子載荷值<0.4 的條目[5],故刪除條目11、24、29、38；②在兩個因子上的載荷值均>0.4，且差值<0.2[6],根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)刪除條目54；③某公因子包含的條目數(shù)<3時，視具體實際情況刪除此公因子及條目[7],根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)刪除因子13、因子14、因子15、因子16及條目1，18，50，51，61，65；④因子歸屬不當(dāng)且無法解釋條目[8]，故刪除條目34，42。

綜合上述方法，初始量表65個條目，共刪除15個條目，對保留的50個條目繼續(xù)進(jìn)行最大方差法正交旋轉(zhuǎn)，特征值>1的公因子共有12個，碎石圖(見圖1)顯示在第12個因子處形成碎石。12個因子根據(jù)條目內(nèi)容分別命名為“護(hù)士對病人的宣教(F1)、護(hù)士自身素質(zhì)(F2)、病人職責(zé)(F3)、護(hù)士對標(biāo)識的管理(F4)、溝通(F5)、護(hù)士與后勤部門的協(xié)作(F6)、評估時機(jī)(F7)、護(hù)理管理(F8)、護(hù)士提供病人生活幫助(F9)、護(hù)士對陪侍人員的宣教(F10)、評估表的使用(F11)、護(hù)士職責(zé)(F12)”。累計方差貢獻(xiàn)率為70.15%。見表1。

圖1 臨床護(hù)士跌倒預(yù)防評價量表因子分析碎石圖

2.3 正式調(diào)查結(jié)果 對700名護(hù)士(所在科室同預(yù)調(diào)查)發(fā)放問卷，進(jìn)行正式調(diào)查，剔除無效問卷28份，回收有效問卷672份，有效率為96.0%。

2.3.1 效度分析 內(nèi)容效度用內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index，CVI)表示專家對量表的認(rèn)同程度，根據(jù)第2輪專家咨詢結(jié)果，量表的內(nèi)容效度(S-CVI/Ave)為0．979，量表各條目內(nèi)容效度(I-CVI)為0.813～1.000，表明量表具有良好的內(nèi)容效度。 結(jié)構(gòu)效度使用統(tǒng)計軟件LISREL 8.70進(jìn)行驗證性因子分析(CFA)，模型擬合效果采用多種指標(biāo)進(jìn)行綜合評價，結(jié)果顯示該模型擬合程度較好。見表2和圖2。

表2 驗證性因子分析模型擬合指標(biāo)

圖2 臨床護(hù)士跌倒預(yù)防評價量表的結(jié)構(gòu)方程模型

2.3.2 信度分析(見表3)

表3 量表各維度的信度系數(shù)(n=672)

3 討論

3.1 量表效度 內(nèi)容效度是根據(jù)理論基礎(chǔ)及實際經(jīng)驗對量表的內(nèi)容是否全面恰當(dāng)所做出的判斷，內(nèi)容效度指數(shù)分為兩類：I-CVI對各個條目的內(nèi)容效度做出評價；S-CVI對整個量表的內(nèi)容效度進(jìn)行評估。當(dāng)專家人數(shù)≥6時，I-CVI≥ 0.78及S-CVI≥0.90 是量表內(nèi)容效度較好的判斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。本研究通過所咨詢的專家計算出量表I-CVI為0.813～1.000，S-CVI為0.979，表明具有較好的內(nèi)容效度。探索性因子分析結(jié)果顯示，量表50個條目在相應(yīng)因子上載荷值均>0.4，12個公因子累計方差貢獻(xiàn)率為70.15%，大部分條目歸入各自的因子范圍，少數(shù)條目歸入其他因子，如條目34，42屬于歸屬不當(dāng)且無法解釋的條目，故將其刪除；條目55，56，57重新歸屬為因子“護(hù)士自身素質(zhì)”；條目35，36，37重新歸屬為因子“溝通”，通過課題小組協(xié)商確定其合理。運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程進(jìn)行驗證性因子分析，模型擬合效果采用多種指標(biāo)進(jìn)行綜合評價[11]：近似誤差均方根<0.05擬合好，0.08～0.10擬合一般；均方根殘差<0.05擬合好；規(guī)范擬合指數(shù)、不規(guī)范擬合指數(shù)、比較擬合指數(shù)、增值擬合指數(shù)、相對擬合指數(shù)均>0.90擬合好。驗證性因子分析結(jié)果顯示：所有條目載荷值均大于0.4,量表的擬合指數(shù)均在可以接受的范圍內(nèi)，擬合程度較好，驗證了量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3.2 量表信度 克朗巴赫信度系數(shù)用于評價測量工具的內(nèi)部一致性，總量表的 Cronbach’s α 系數(shù)>0.8，分量表的 Cronbach’s α系數(shù)>0.7，說明量表較為可靠[12]。本研究結(jié)果顯示：量表總的 Cronbach’s α系數(shù)為 0.950，5個維度 Cronbach’s α系數(shù)為0.644～0.907。生活用具維度的Cronbach’s α系數(shù)較低，由于初步編制量表且此維度條目較少，其信度可以接受。因此，該量表的內(nèi)部一致性較好。分半信度又稱為折半信度，將量表按條目序號的奇數(shù)和偶數(shù)分為兩部分，計算兩部分得分的簡單相關(guān)系數(shù)[13],此量表的分半信度為0.811,具有很好的分半信度。本研究從預(yù)調(diào)查對象中選擇35名老年科護(hù)士進(jìn)行重新調(diào)查，在間隔15 d后發(fā)放問卷，回收有效問卷35份，統(tǒng)計分析各個維度的重測信度為0.752～0.835,說明此量表具有良好的重測信度。

3.3 量表的可行性 住院病人跌倒預(yù)防之臨床護(hù)士工作自評量表不同于宏觀的跌倒預(yù)防策略中的指導(dǎo)內(nèi)容,它是通過打分的形式來評價護(hù)士跌倒預(yù)防工作“做得怎么樣”的量化評價工具。從量表內(nèi)容上看，護(hù)士不僅可以明確其防跌倒措施落實是否到位，還可以進(jìn)一步指導(dǎo)其完善跌倒預(yù)防措施的實施，從而提高自身素質(zhì)。針對正式調(diào)查量表的訪談結(jié)果顯示：此量表條目內(nèi)容較完整具體，基本符合實際臨床防跌倒策略，而且實用性較強(qiáng)。量表填寫時間為10 min～15 min，可見量表具有較好的可行性。

3.4 量表的局限性及展望 本研究初步編制了具有良好信效度及實用性的住院病人跌倒預(yù)防之臨床護(hù)士工作自評量表，可作為護(hù)士防跌倒措施落實是否到位的量化評價工具。但仍有一定的局限性，首先是樣本量的選擇僅限于山西省，而且適用的科室范圍較少；其次是在條目收集階段，質(zhì)性研究的內(nèi)容較少，只對護(hù)士和醫(yī)院后勤人員進(jìn)行了訪談，而未訪談護(hù)理管理者、醫(yī)技、實習(xí)進(jìn)修人員等；再次由于時間和精力有限，沒有對量表多次實證來檢驗其信效度，未做條目權(quán)重分析。因此，在今后的研究中一方面要增加樣本量、擴(kuò)大地域范圍、涉及更多級別的醫(yī)院，反復(fù)修訂量表條目內(nèi)容，使其具有更好的信效度；另一方面，針對其他特色科室，如急診科、婦科、兒科等，研究設(shè)計與之相適應(yīng)的住院病人跌倒預(yù)防之臨床護(hù)士工作自評量表，用來評價各科室護(hù)士防跌倒措施實施情況，從而提高醫(yī)院整體跌倒預(yù)防水平，減少住院病人跌倒不良事件的發(fā)生。

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(本文編輯范秋霞)

Preliminary compilation and reliability and validity test of clinical nurse’s job self-rating scale-fall prevention of inpatients

Hu Yali,Kang Fengying,Xue Ningning,et al

(Nursing College of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

Objective：To compile the clinical nurse’s job self-rating scale-fall prevention of inpatients and to test the reliability and validity of it.Methods：The initial scale was formed by literature review,group discussion and two rounds of expert consultation,the pre-investigation and formal investigation were conducted to test the reliability and validity and the formal scale was formed.Results：The scale was consisted of 12 dimensions and 50 items in 5 domains.Exploratory factor analysis extracted 12 common factors,cumulative variance contribution rate was 70.15%,scale content validity was 0.979,content validity of each item was 0.813～1.000；confirmatory factor analysis showed that the fitting degree of each indicator was better.The total Cronbach’s alpha coefficient of the scale was 0.950；split half reliability was 0.811；retest reliability was 0.922.Conclusion：The clinical nurse’s job self-rating scale-fall prevention of inpatients had good reliability and validity,and could be used as a quantitative evaluation tool for clinical nurses’ fall prevention work.

clinical nurses;fall;prevention;evaluation scale;reliability;validity

呼亞麗，碩士研究生在讀,單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；康鳳英(通訊作者)單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；薛寧寧、張亞茹、毛怡君單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.32.017

1009-6493(2016)11B-4024-06

2016-04-07；

2016-10-13)

引用信息 呼亞麗，康鳳英，薛寧寧，等.住院病人跌倒預(yù)防之臨床護(hù)士工作自評量表的編制及信效度檢驗[J].護(hù)理研究,2016,30(11B):4024-4029.